Insomnies - Espace formation

1
J-L BURY
Pharmacien
2ème semestre2013
Il se vend
67 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
55 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
23 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
La proportion des accidents de la route liés à la prise de médicaments est de :
10%
O
5%
O
3%
O
Combien de produits conseil NR portent le « triangle voiture rouge »
aucune
0
2
0
15
0
Les BZD agissent sur les récepteurs
Le Donormyl provoque : une rétention urinaire
une incontinence urinaire
une mydriase
un myosis
2
gamma
GABA
O
O
O
O
O
O
Il se vend
67 millions de boîtes d’hypnotiques par an X
55 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
23 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
La proportion des accidents de la route liés à la prise de médicaments est de :
10%
O
5%
O
3%
X
Combien de produits conseil NR portent le « triangle voiture rouge »
aucune
0
2
X
15
0
Les BZD agissent sur les récepteurs
Le Donormyl provoque : une rétention urinaire
une incontinence urinaire
une mydriase
un myosis
3
gamma
GABA
O
X
X
O
X
O
Stress, déprime, dépression ,anxiété,
Economie et politique de la santé
Anatomophysiologie du cerveau
Physiologie du sommeil
Insomnies
Accompagnement à l’officine
4
Assurer
Être motivé
Être performant
THERAPIES
Chimiques
Psychologiques
Télévisuelles
Stress
Anxiété
Angoisse
Insomnies
dépression
Près de 4 personnes sur 10 rêvent de
mieux dormir
L’insomnie affecte jusqu’à 50% de la
population
De la qualité de leur sommeil dépend celle
de leur journée
6
67 millions de boîtes d'hypnotiques.
Parmi les 25 médicaments les plus prescrits en France, 5 sont des
psychotropes dont 2 hypnotiques (Stilnox®, Imovane®).
24,5% des assurés ont eu un remboursement d'un médicament
psychotrope, les hypnotiques étant les plus utilisés
. Parmi les 11,2 % de la population consommatrice régulière de
psychotropes, plus de 40 % consomment régulièrement à la fois des
anxiolytiques et des hypnotiques
Fin 2005, l'Assurance maladie indiquait que plus de 110 millions
d'euros sont remboursés tous les ans pour la consommation
d'hypnotiques et de sédatifs
7
8
Après la prescription du Rivotril sur ordonnance
sécurisée
Après le retrait de Myolastan
Benzodiazépines :
des ordonnances sécurisées dès la rentrée
9
10
11
La proportion d'accidents de la route qui leur est attribuable
est estimée à environ 3 %.
12
13
Contexte réglementaire : notion de responsabilité
-du patient : il est doublement informé des risques
(médecin/pharmacien) , il est cependant libre de suivre
l’avis médical reçu
-du professionnel de santé : le professionnel n’est pas tenu à
une obligation de résultats mais, on peut lui demander de
faire la preuve qu’une information a bien été faite
sur les risques du traitement
Identification des risques :
-dans le RCP « effets sur la capacité de conduite des
véhicules »
-dans la notice « conduite et utilisation de machines »
-conditionnement extérieur des médicaments : pictogrammes
Cas particulier des professionnels de la conduite
14
15
16
Rappels sur
l’anatomophysiologie
du cerveau
17
Substance grise (Cortex, locus niger, int moelle) Traitement des informations
Substance blanche (Int cerveau, superficie moelle) Transmission de l’information
4
5
1
18
2
3
6
sommeil
Substance grise (Cortex, locus niger, int moelle) Traitement des informations
Substance blanche (Int cerveau, superficie moelle) Transmission de l’information
4
5
1
2
3
6
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sommeil
La communication
interneuronale
20
21
Protéines de franchissement
transmembranaire
Permettent le passage sélectif de
certains ions lorsqu’ils sont ouverts
Sont des cibles moléculaires
importantes pour les médicaments
Un échange chimique déficient est à
l’origine de bcp de troubles nerveux,
(épilepsie, trouble déficitaire de
l’attention)
22
Potentiel d’action
+40
Na +/Ca+
0
rentre dans
la cellule
K+
sort
Na +
CLEn quantité
à l’extérieur
-65
Potentiel
de repos
-85
GABA
23
Potentiel
de repos
Hyperpolarisation
=
période réfractaire
Le Ca²+ entre dans la cellule et
déclenche la libération
du neurotransmetteur
La fixation du NT
sur les R
présynaptiques
provoquent l’arrêt de
la libération
La fixation du neurotransmetteur
sur le récepteur va engendrer
un nouvel influx nerveux
24
Les neurotransmetteurs
25
NEUROTRANSMETTEURS
Glutamate
GABA
Alzheimer, SLA
Sommeil,
anxiété,épilepsie
GABAA , GABAB
Alzheimer, Parkinson Nicotinique, muscarinique
Sérotonine
5-HT1a-d’, 5-HT2-7
Noradrénaline
α1, α2 , β1-3
Dopamine
Cholécystokinine
26
NMDA, Non –NMDA
Glycine (sensible à la strychnine)
Glycine
Acétylcholine
RECEPTEURS
Parkinson
D1-5
CCKA ,CCKB
Récepteur canal
GABA active le passage ions Cl  l’augmentation fréquence d’ouverture canal Cl
provoque effets inhibiteurs
27
Augmentation de fréquence d’ouverture du canal Cl- entraîne
des effets inhibiteurs
Diminution de fréquence entraîne des effets inverses
ouverture
fermeture
Entrée ClInhibition entrée de ClAnxiolytique
Anxiogène
Sédatif hypnotique
Stimulant
Anticonvulsivant
Proconvulsivant
Amnésiant
Proamnésiant
Myorelaxant
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QUELQUES NOTIONS SUR LE SOMMEIL
-
On ne peut pas se passer de dormir :
record pour un discjockey : 11 nuits – 11 jours sans dormir
-
La partie du sommeil paradoxal est importante pour l’équilibre psychologique
-
Le sommeil paradoxal apparaît chez le fœtus dès la 28ème semaine de gestation
-
On peut acquérir la capacité de « rêver lucidement » où la personne a la
conscience de rêver et peut même diriger le déroulement
-
Les petits dormeurs vivent moins longtemps
-
L’heure du coucher en étroite relation avec la courbe thermique influence la
durée du sommeil :
22h – 23 h
Après minuit
1ères heures de matinée
Phase descendante
Température minimale
Phase ascendante
Coucher précoce « avec les
poules »
18 h – 19 h
Température maximale
-
Variations hormonales au cours du sommeil
Hormone de croissance
Augmentation sécrétion
(favorise le renouvellement des tissus)
Prolactine
Gonadotrophines hypophysaires
Rénine
29
Endormissement
Réduit la durée du sommeil
Baisse encore plus la durée du
sommeil (4 – 5 h avec réduction
du délai d’apparition du sommeil
paradoxal)
Favorise un sommeil de 10 ou 12
heures
Augmentation sécrétion
Augmentation sécrétion
Augmentation sécrétion
Creux sécrétion pendant
sommeil paradoxal
Croissance ralentie chez les
enfants privés de sommeil
Augmentation de l’immunité
Augmentation T.A.
Accident vasculaire la nuit
Intérêt d’avoir un traitement
anti HTA actif la nuit.
30
Caractéristiques du sommeil
32
34
Insomnies:
• Insomnie psychophysiologique (stress, problèmes…)
• Insomnie accompagnant une maladie psychiatrique (névrose, psychose,
dépression…)
• Insomnie due à la prise d’excitants
• Insomnie due à une maladie (apnée du sommeil, maladie des jambes sans
repos, douleurs…)
Hypersomnies: narcolepsie…
Parasomnies:
• Somnambulisme
• Terreurs nocturnes
• Énurésie
35
L’insomnie correspond à un manque de sommeil, dû à
une difficulté de l’endormissement, à des réveils trop
fréquents au cours de la nuit, ou à un réveil matinal
précoce. Ce sont les troubles diurnes de vigilance,
de performance ou d’humeur qui résultent d’un
sommeil insuffisant, qui permettent de distinguer
l’insomnie du sommeil de courte durée, qui est
suffisant et normal chez certaines personnes.
Il y a plainte du patient, il faut objectiver cette plainte.
36
On parle d’insomnie sévère
lorsque ces manifestations
surviennent au moins
3x/semaine
et d’insomnie chronique si elle
dure depuis au moins 1 mois
37
38
39
40
Insomnies et Médicaments
Les principaux médicaments inducteurs d’insomnie sont :
41
Insomnies et Médicaments
Les principaux médicaments inducteurs d’insomnie sont :
•
•
•
•
•
Les hypnotiques
Les antidépresseurs
Les neuroleptiques
Les psychostimulants ( amphétamines, caféine, piracétam.)
Les opiacés, antiépileptiques, antiparkinsoniens, corticoïdes, béta
mimétiques, alpha mimétiques, oestro-progestatifs, ….
Tous ces médicaments n’induisent heureusement pas
systématiquement une insomnie majeure !
42
Maladies cardiovasculaires (HTA…..)
Troubles respiratoires
Prise de poids
Diabète
Augmentation de la douleur
Dépression, anxiété, baisse de performance
notamment mémoire
43
Adaptation du traitement à l’étiologie
Les benzodiazépines et apparentés
 Pharmacodynamie et pharmacocinétique(principe d’action, demi-vie …..)
 Listes des médicaments
 CI, EI,PE, IM, règles de prescription
Les phénothiazines (CI, EI,PE, IM)
Agoniste des récepteurs à la mélatonine
44
Insomnie associée à une maladie psychiatrique
nécessite la prescription d’un antipsychotique ou
d’un anti dépresseur sédatif.
Une BZD anxiolytique en très faible dose peut suffire
à réguler le sommeil dans le cas d’une anxiété
Un traitement purement hypnotique est privilégié
dans les insomnies transitoires ou d’origine
somatique avec traitement étiologique impossible
ou insuffisant
45
Hypnotiques
Agonistes gabaergiques: augmentent la fréquence
d’ouverture du canal ClLeur fixation sur les récepteurs au GABA augmente la
sensibilité à l’action du GABA. Il n’y a donc pas toxicité en
cas de surdosage. On ne peut pas excéder l’inhibition
physiologique.
Diminuent sommeil lent profond et sommeil paradoxal
Aggravent les apnées du sommeil
Usage abusif et dépendance possibles
46
Types d’activité
 Hypnotique: loprazolam, nitrazépam, flunitrazépam
(suppression)
 Anxiolytique: alprazolam, bromazépam, lorazépam
 Antiépileptique: clonazépam, diazépam
 Myorelaxante: tétrazépam (supprimé)
 Utilisées en anesthésie: diazépam
47
DCI
spécialités
1/2vie
remarques
loprazolam
HAVLANE
8h
id
lormétazépam
NOCTAMIDE
10h
id
estazolam
NUCTALON
17h
id
flunitrazépam
ROHYPNOL
19h
Arrêt de commercialisation au 30 septembre
2013
nitrazépam
MOGADON
25h
4 semaines non renouvelable
La durée de l’action hypnotique
est proportionnelle à la dose
La ½ vie ne peut seule être prise en compte ,
même si elle participe à l’action thérapeutique
La variabilité interindividuelle explique qu’il faille
adapter la dose à chaque situation
2 à 5 jours en cas d'insomnie occasionnelle (comme
par exemple lors d'un voyage),
. 2 à 3 semaines en cas d'insomnie transitoire
(comme lors de la survenue d'un événement grave)
mais toujours:
Dans certains cas, il pourra être nécessaire de
prolonger le traitement au-delà des périodes
préconisées. Ceci impose des évaluations précises et
répétées de l'état du patient.
CI
• IRet IH
• Apnée du sommeil
• Myasthénie
Effets indésirables
• Persistance effets hypnotiques après le réveil
• Dépendance, tolérance, amnésie, troubles psychiques, ,
troubles de la déglutition, effets paradoxaux …
• ? Déclencheurs de maladie d’Alzheimer
• Ass. Déc.: alcool,
• PEC: dépresseurs SNC
51
Dépendance:
• Psychologique: besoin d’une drogue qui se manifeste par la nécessité
de recourir fréquemment à celle-ci
• Physique: diagnostiquée sur la base de l’apparition de symptômes de
sevrage en cas d’arrêt de prise de la drogue
Tolérance ou accoutumance: sensibilité réduite à une drogue, il
faut augmenter les doses pour retrouver les mêmes effets
Sensibilisation: augmentation de la réponse comportementale à
une même dose
52
STILNOX
zolpidem
Doivent être administrés
immédiatement avant le coucher
CI, effets indésirables identiques à
ceux des BZD
Stilnox sur la liste des médicaments
sous surveillance pour abus et
mésusage.
53
Action agoniste partielle sur
récepteurs aux BZD
Respectent mieux architecture du
sommeil
IMOVANE
zopiclone
DCI
Labos
Zolpidem
Gén.
Zopiclone
54
Spécialités
Présentation
½ vie
Sanofi STILNOX
Aventis
7 ou 14 cp
à 10mg
2,4 h
Sanofi IMOVANE
Aventis
5 ou 14 cp
à 7,5 ou
3,75mg
4-5 h
Nécessitant des précautions d'emploi :
Rifampicine
En plus des autres interactions
A prendre en compte :
Clarithromycine,érythromycine,télithromycine
Kétoconazole, itraconazole, voriconazole
Nelfinavir, ritonavir
En plus des autres interactions
55
IMOVANE 3,75 mg
est plus particulièrement adapté
au traitement de l’insomnie
des patients de plus de 65 ans
et au traitement des patients à risque
Posologie 1/j
Et c’est vrai pour tous les hypnotiques
56
Le passage transplacentaire explique qu’à la
naissance certains nourrissons présentent des
détresses respiratoires
Syndrome de « l’enfant mou »
Passage dans le lait : sédation, excitation paradoxale,
apnée du sommeil
57
58
Près de 10% des Français
sont dépendants dont 1/3
des 55 – 75 ans
Posologies excessives
dans plus de 4O% des cas
Se retrouvent dans différentes utilisations:
Antihistaminiques (PHENERGAN, THERALENE)
Antiémétiques (VOGALENE)
Antitussifs (RHINATHIOL PROMETHAZINE)
(Orexigènes) (PERIACTINE) voir effets indésirables
60
Quelques spécialités
DCI
Labos
Présentation
Alimémazine
THERALENE®
Théraplix
Cp/sp/gtte
Doxylamine
DONORMYL®
UPSA conseil
Cp 15 mg/eff, pell.
LIDENE®
Cooper
Cp 15 mg
NOCTYL®
MMF
Cp 15 mg
Niaprazine
NOPRON®
Génopharm
Sp 15 mg/5ml
Prométhazine
PHENERGAN®
DB Pharma
Cp 25 mg
Génériques
61
Spécialités
Remarques
Prémédication anesthésique chez
l'enfant et le nourrisson de plus de 12
mois
cp CI aux moins de 6ans
Suisse : nausées femme enceinte
CI enfant de moins de 3 ans/Liste II
sirop I: Manifestations allergiques
seulement
Ventes ?
Indications?
Effets indésirables ?
C.I.?
62
C’est le médicament « conseil » le plus vendu en dehors
des accès saisonniers
Insomnie occasionnelle chez l’adulte
effets indésirables de type syndrome anticholinergique
(ou atropinique) Sécheresse buccale Mydriase Hyperthermie
Constipation Rétention urinaire
C.I: Antécédents personnels ou familiaux de glaucome aigu par
fermeture de l’angle iridocornéen
Troubles urétroprostatiques à risque de rétention urinaire
Antécédent d’agranulocytose
Identique pour toutes les phénothiazines
63
le choix est fonction :
de la place de l’insomnie dans le cycle du sommeil
du délai et de la durée d’action du médicament
du terrain
L’insomnie occasionnelle relève d’un traitement par des inducteurs du
sommeil de courte durée d’action (demi-vie courte). Pendant quelques
jours, on utilise les 3 « tranquillisants » (TEMESTA) (Zolpidem ;Zopiclone)
L’insomnie transitoire, liée à des problèmes familiaux ou professionnels,
sera traitée par un hypnotique à demi-vie moyenne pour éviter un
rebond d’insomnie ou d’anxiété au milieu de la nuit (NOCTAMIDE,
HAVLANE) ;
L’insomnie secondaire à une maladie organique ou psychiatrique nécessite
un traitement étiologique de la maladie. Dans le cas des maladies
psychiatriques, on a recours aux antidépresseurs sédatifs (LAROXYL), ou
aux neuroleptiques sédatifs (TERCIAN)
64
Il n’y a pas lieu d’associer 2 hypnotiques
La prescription des hypnotiques est limitée à 4
semaines (14 jours pour Rohypnol) et n’est pas
renouvelable
Il n’y a pas lieu d’initier une prescription
d’hypnotiques sans débuter par la posologie la
plus faible et sans respecter les posologies
officielles
Il n’y a pas lieu de reconduire sans réévaluation
une prescription d’hypnotique
Idem pour anxiolytiques
65
Pas arrêt sans
avis médical
Respecter doses
et durée traitement
Changements
brutaux de
position
Conduite
auto
Alcool
Nausées
Maux de tête
Début traitt
66
Prendre ½ h
avant coucher
Attention si: autres médicaments,
allergie à même famille, troubles respir.,
myasthénie, glaucome angle fermé,
hypotension, pbs rénaux ou hépatiques
souhait grossesse
agonistes des récepteurs de la mélatonine
INDICATIONS
Circadin est indiqué, en monothérapie, pour le
traitement à court terme de l'insomnie primaire
caractérisée par un sommeil de mauvaise qualité
chez des patients de 55 ans ou plus
2 mg une fois par jour, 1 à 2 heures avant le coucher et
après le repas. Cette posologie peut être poursuivie
pendant une période allant jusqu'à 13 semaines.
Interactions possibles avec les inducteurs et les
inhibiteurs enzymatiques
Nombreux effets indésirables :irritabilité, nervosité,
impatience, insomnie, cauchemars, anxiété.
migraine, léthargie, hyperactivité psychomotrice,
sensations vertigineuses, somnolence ,hypertension ,
douleurs dorsales, douleurs abdominales hautes,
dyspepsie, ulcérations buccales, sécheresse buccale,
rhinopharyngites,……
peu fréquent (>= 1/1000, < 1/100)
Eviter les diners trop copieux en préférant les sucres lents aux
protéines et lipides
Eviter les excitants (caféine 3 à 4 h avant coucher, ne pas fumer ,
écran en fin de soirée)
Obéir aux signaux du corps
Chasser les éléments perturbateurs
Lieu calme , propre , frais
Bannir la présence d’une horloge près du lit qui pousse à contrôler
l’heure trop souvent et à favoriser l’insomnie
Attention à la qualité de la literie , une étude a montré qu’une
bonne literie fait gagner 53 minutes de sommeil par nuit
69
Réseau Morphée, consacré à la prise en charge des troubles chroniques du sommeil
www.reseau-morphee.org/
Institut national du sommeil et de la vigilance
www.institut-sommeil-vigilance.org/
Prosom, association nationale de promotion des connaissances sur le sommeil
www.prosom.org/
Société française de recherche et de médecine du sommeil
www.sfrms.org/
Centre de référence des hypersomnies rares
www.je-dors-trop.fr/
Le sommeil et les rêves, cycle de 5 conférences données à la Cité des sciences
www.cite-sciences.fr/francais/ala_cite/college/v2/html/2006_2007/cycles/cycle_235.htm
Journée nationale du sommeil
www.journeedusommeil.org/
Haute Autorité de Santé
www.has-sante.fr
70
Il se vend
67 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
55 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
23 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
La proportion des accidents de la route liés à la prise de médicaments est de
:
10%
O
5%
O
3%
O
Citez les deux spécialités conseil comportant le pictogramme à la voiture
rouge:1 ----------------2------------------Les BZD agissent sur les récepteurs
Le Donormyl provoque : une rétention urinaire
une incontinence urinaire
une mydriase
un myosis
71
gamma
GABA
O
O
O
O
O
O
Complétez: le sommeil paradoxal est le sommeil des 3-----------, un réveil
matinal répétée évoque une 4----------------,pendant le sommeil on sécrète
5-------------------------Citez les 4 activités thérapeutiques des BZD -6/7/8/9--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classez dans l’ordre de ½ vie croissante les hypnotiques suivants:
Mogadon, Stilnox , Havlane , Imovane 10/11/12/13
72
Il se vend
67 millions de boîtes d’hypnotiques par an X
55 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
23 millions de boîtes d’hypnotiques par an O
La proportion des accidents de la route liés à la prise de médicaments est de :
10%
O
5%
O
3%
X
Citez les deux spécialités conseil comportant le pictogramme à la voiture
rouge:1 –DONORMYL
2-DOLIRHUMEPRO
Les BZD agissent sur les récepteurs
Le Donormyl provoque : une rétention urinaire
une incontinence urinaire
une mydriase
un myosis
73
gamma
GABA
O
X
X
O
X
O
Complétez: le sommeil paradoxal est le sommeil des 3-REVES-, un réveil
matinal répétée évoque une 4DEPRESSIONpendant le sommeil on sécrète
5-Hormone de croissance / rénine / Prolactine
Citez les 4 activités thérapeutiques des BZD -6/7/8/9-Anxiloytique,
Hypnotique, Myorelaxante, Anticonvulsivant
Classez dans l’ordre de ½ vie croissante les hypnotiques suivants:
10/11/12/13 Stilnox, Imovane,Havlane, Mogadon
74
BONNE PHARMACIE!!
BONNE NUIT !!!
PORTEZ-VOUS BIEN!!!!
75