les hypnotiques
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LES HYPNOTIQUES IFSI Orléans – Novembre 2006 Dr Odile Cadart-Boisseau Pharmacien Sommeil et santé Sujets insatisfaits de leur sommeil et/ou prenant un médicament pour le sommeil : 20% de la population (n=5622 > 15 ans, Sleep 1996 ; 19 (3) S7-S15) Insomnies : populations à risque Femmes, personnes âgées > 65 ans Personnes séparées, divorcées ou veuves, retraités Sujets ayant un faible revenu familial Seulement 3 patients sur 10 déclarent parler de leur insomnie à leur médecin 4 patients sur 10 s’automédiquent ou prennent de l’alcool pour favoriser leur sommeil l’insomnie persistante est associée à un risque augmenté des troubles de l’humeur, d’accidents de la route et d’alcoolisme. Les insomniaques méritent donc une plus grande attention 2 Répercussions diurnes de l’insomnie Difficultés de réalisation des activités quotidiennes Altération des facultés intellectuelles : Plus de difficultés mnésiques : 59% des patients Difficultés de concentration ou d’attention : 43% des patients Altération de l’humeur Irritabilité, tension : 83% des patients Fatigue fatigue empêchant la réalisation des activités quotidiennes : 78% des patients 3 Répercussion sur la vie professionnelle Absentéisme 2,8 j d’absence suppl par mois par rapport aux actifs insomnie : 2ème facteur prédictif d’absentéisme professionnel (après le fait d’être mère d’un enfant en bas âge) Baisse d’efficacité ou de travail : 2 à 3 fois plus de journées peu productives moments d’assoupissement dans la journée plus fréquents Insatisfaction concernant le travail 4 Fréquence des accidents liés à l’insomnie 4 fois plus d’accidents que chez le bon dormeur 2% chez le bon dormeur (n=3457) 9% chez l’insomniaque non traité (n=288) accidents de la circulation : x 2,5 accidents du travail : x 1,5 accidents domestiques …… 5 Facteur de risque de troubles psychiatriques Augmentation du risque de dépression (x 40), Augmentation du risque de troubles anxieux (x 6) Augmentation du risque d’alcoolisme (x 2) La normalisation du sommeil est associée à la diminution du risque de maladie psychiatrique : dépression (x 1,6 : le risque passe de x40 à x1,6 !), troubles anxieux (x 1,5), risque d’alcoolisme (x 1,4) troubles psychiatriques apparus entre 2 entretiens :17% chez les insomniaques contre 8,5% chez les bons dormeurs 6 Examen du sommeil ORGANISATION DU SOMMEIL NOCTURNE Une nuit = 3 à 5 cycles comportant successivement les 4 stades du sommeil lent précédant le sommeil paradoxal Chaque cycle dure en moyenne 90 à 120 minutes Pour un sujet de 25 ans : Stade I : 10% Stade II : 50% Stades III et IV : 20% Sommeil paradoxal : 20 à 25% Le besoin de sommeil : propre à chaque individu Longs dormeurs : > 9 heures Courts dormeurs : < 6 heures Dormeurs variables : les plus nombreux ….. 7 Eveil, rythme de sommeil, perturbation émotionnelle et somnifère Modifications liées à l’âge 9 Thérapeutique Traitement étiologique Recherche troubles psychologiques associés, troubles somatiques (insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, traumatisme crânien, douleurs chroniques), Traitement comportemental Paramètres physiologiques individuels, abus de stimulants Hygiène du sommeil Attention au bruit, mauvaise literie Traitement pharmacologique 10 Les produits hypnotiques Benzodiazépines Association anxiolyse et myorelaxation Réduisent les délais d’endormissement Modifient l’architecture du sommeil Ne produisent pas un sommeil physiologique Insomnie d’endormissement : durée d‘action brève ! Prévoir une durée de prescription courte Effets Secondaires : Asthénie Amnésie Somnolence diurne résiduelle Majorent les apnées du sommeil 11 Benzodiazépines Benzodiazépines d’action prolongée (demi-vie supérieure à 15 heures) 17h NUCTALON Estazolam Cp séc 2mg 19h ROHYPNOL Flunitrazépam Cp séc 1mg, 2mg 25h MOGADON Nitrazépam Cp séc 5mg 40h NOCTRAN Clorazépate + phénothiazines (acépromazine, acéprométazine) Cp séc 10mg BZD d’action intermédiaire (demi-vie entre 5 et 15 heures) 10-15h 10h HAVLANE loprazolam Cp séc 1mg NOCTAMIDE Lormétazépam Cp séc 1mg, 2mg Triazolam Cp à 0.125mg BZD d’action brève 2-3 h HALCION ‘Molécules apparentées’’ 2-6 h STILNOX Zolpidem Cp 10mg 5-7 h IMOVANE Zopiclone Cp 7.5mg 12 Zolpidem°, zopiclone° Zolpidem STILNOX Zopiclone IMOVANE Pharmacocinétique Absorption (pic) Rapide (2h) Rapide (1.4 h) Bd absolue (%) 70% 80% Demi-vie (h) 2h 3-6h Liaison (%) 90% 45% - Salive : goût amer ? Excrétion Effets secondaires rapportés Vertiges, somnolence Vertiges, somnolence Maux de tête, gueule de bois Asthénie, baisse de la vigilance Nausées – vomissements ? Hypotonie musculaire ? Amnésie ? Amnésie antérograde 13 Les autres produits hypnotiques Antidépresseurs 1/10 à 1/3 de la dose antidépressive ? Amitriptyline – miansérine - trimipramine Antihistaminiques phénothiaziniques Sédatifs parfois utilisés comme hypnotiques (THERALENE, NOPRON) Neuroleptiques Ne devraient pas être utilisés comme hypnotiques (TERCIAN, NOZINAN) Barbituriques Marge thérapeutique étroite(risque toxicomanogène, induction enzymatique) Traitement de seconde intention 14 Hypnotiques Halcion® triazolam Efficacité Autres Benzodiazépines Stilnox® Imovane® Antihistaminiques Barbituriques +++ +++ +++ ++ +++ Effets indésirables au pic d’effet (mémoire, trouble du comportement) ++ ++ + + +++ Effets résiduels +/- +/- +/- ++ +/- Dépendance ++ + +/- - +++ Toxicité +/- +/- +/- +/- +++ + ++ ++ + +/- Bénéfice/Risque 15 Automédication Médicaments dits ‘OTC’ (Over The Counter) (Automédication) Non recommandée ! La plupart : antihistaminique anticholinergique d’où : confusion / sujet âgé et Sédation diurne souvent Effets atropiniques (bouche sèche,constipation, risque glaucome, risque rétention urinaire) 16 Surveillance d’un traitement hypnotique Risques iatrogènes Somnolence +/- vertiges : attention à la conduite de véhicules, attention aux chutes Sédation Dépendance, sevrage : symptômes de manque: excitabilité, angoisse, agitation attention pas d’arrêt brutal Altération progressive des capacités de mémorisation et d’apprentissage 17
