Cancer de l`estomac

CANCER GASTRIQUE DU SUJET
ÂGÉ
Dr. Nicolas Chapelle – 27 Avril 2017
ÉPIDEMIOLOGIE DU CANCER GASTRIQUE
GRADIENT EST-OUEST
Source : GLOBOCAN
Torre L, et al. CA Cancer J Clin 2015
Taux standardisés (log)
CANCER DE L’ESTOMAC EN FRANCE
Hommes
Sexe
Femme
Taux d’incidence /100 000
% variation annuelle
1980
1990
2000
2010
Homme
14,2
11,6
9,2
7,3
-2,2
Femme
6,2
4,6
3,4
2,7
-2,6
Nombre de
cas
CANCER DE L’ESTOMAC EN FRANCE
Estomac
10 000
9 000
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
1980
1990
2000
Période
2010
2015
D’après C. Lepage
EPIDEMIOLOGIE
• Registre bourguignon des cancers
digestifs :
• 5010 cancers gastriques entre 19762007
• Age moyen au diagnostic : 71 ans
(femmes) 75 ans (hommes)
• 75% après 65 ans, 50% après 75 ans
1800
Distribution par âge des cancers
gastriques
1600
1400
1200
<65
1000
65-74
800
75-84
600
400
>85
200
0
Nb cancers
Herbreteau et al. Gastric cancer
2014
CAS CLINIQUE 1
• Homme de 78 ans
• Antécédents : tabagique, BPCO, coronaropathie,
ulcère gastrique 1980
• Traitements : VASTAREL, ISPTINE, KARDEGIC,
IKOREL, VENTOLINE, INEXIUM
• Histoire de la maladie :
• Avril 2009 : Adressé au SAU pour asthénie et méléna, Hb à
6,1g/dl
• FOGD : lésion ulcérée de 25mm, de l’angulus
• Histologie : Adénocarcinome moyennement différencié,
avec quelques cellules en bague à châton
FOGD
BILAN D’EXTENSION
• TDM TAP : Emphysème plumonaire, 3 micronodules 7-9
mm, connus et stables depuis 2007. Pas d’autre lésion
• Echo-endoscopie : US T3N+ (une adénopathie)
• Consultation d’oncogériatrie : apte à recevoir les
traitements standards
VOTRE PROPOSITION ?
• A) CHIRURGIE
• B) CHIMIOTHERAPIE
• C) CHIMIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE
• D) SURVEILLANCE
PROPOSITION DE LA RCP
• CHIMIOTHERAPIE NEO ADJUVANTE puis
CHIRURGIE
• 5FU-CISPLATINE : 1 cure
• Diarrhée, décompensation BPCO, altération de l’état
général.
• Récupération lente : 2 mois plus tard, OMS 1
• TDM : stable
VOTRE PROPOSITION ?
• 1/ REPRISE DE LA CHIMIOTHERAPIE
• 2/ CHIRURGIE
• 3/ SURVEILLANCE
SA PROPOSITION…
• Refus du patient
• Surveillance (examen clinique, TDM TAP, ACE semestriel)
• Stabilité jusqu’en 2012, poursuit son activité
professionnelle (antiquaire)
• Avril 2012 : Bon état général, OMS 1
• TDM : apparition d’un nodule de 25mm lobe supérieur poumon
droit
•  Proposition RCP : CHIMIOTHERAPIE
•  Réponse du patient : SURVEILLANCE
AVRIL 2013 (83 ANS)
• Bon état général, OMS 1, légère dégradation de
la fonction respiratoire
• TDM : nodule pulmonaire 2538mm
• Proposition RCP : CHIMIOTHERAPIE
• Réponse du patient : SURVEILLANCE
MARS 2014 (84 ANS)
• Etat général assez conservé, OMS1-2, majoration
de la dyspnée
• TDM : Nodule pulmonaire 3858mm
• Juillet 2014 : altération de l’état général
• Août 2014 : décès
•  5 ans sans traitement
« LEÇONS »
• Primum non nocere (Hippocrate et
al.)
• Maladies d’évolution imprévisibles…
• Histologie inconstamment informative
• Sujet âgé : sensibilité exacerbé aux
traitements
CAS CLINIQUE N°2
• Femme de 71 ans, d’origine portuguaise
• Antécédents : Reflux gastro-oesophagien, syndrome
dépressif, thrombose veineuse profonde
• Traitements : ISRS, Anti-vitamine K
• Histoire de la maladie : Mai 2006 : FOGD pour
dyspepsie et asthénie :
• Lésion 15mm surélevée à la jonction antre/corps.
Histologie : ADK
• Cliniquement : OMS 0
CAS CLINIQUE N°2
• Bilan d’extension : Petite lésion de 10mm, sur
l’angulus, envahissant la musculaire muqueuse et
deux adénopathies de 4 et 6mm : UST2N+
• TDM : normale
• Conduite à tenir ?
• A) résection endoscopique
• B) Chirurgie
• C) Chimiothérapie
• D) Chimiothérapie péri-opératoire + chirurgie
PROPOSITION RCP
• 4 cycles de 5FU-Cisplatine
• Gastrectomie totale + lymphadenectomie (Sept.
2006)
• Pièce opératoire : pT2N0
• 3 cycles 5FU-Cisplatine post opératoire (Asthénie
avant le 4e : non réalisé)
• Surveillance…
... En rémission depuis... ! (81 ans)
EVIDENCE-BASED MEDICINE…
QUE DIT LA BIBLE ?
(DES CANCÉROLOGUES DIGESTIFS)
RECOMMANDATIONS DU TNCD
• Evaluation
• Etat général
• Score G8 si plus de 70 ans
• Onco-gériatrique (si âge > 70 ans et score
G8<14/17)
•…
SCORE G8
RECOMMANDATIONS DU TNCD
• Chimiothérapie palliative :
• « Le FOLFOX dans une étude phase 3 a montré
une efficacité équivalente à celle du 5-FU-AFCisplatine, avec une supériorité du bras
contenant l’oxaliplatine, significative en termes
de taux de réponse, temps jusqu’à échec du
traitement et survie sans progression chez les
sujets de plus de 65 ans. »
• « OPTIONS : LV5FU2 chez les sujets âgés avec
contre indications aux autres schémas (accord
professionnel) »
Al-Batran et al. JCO 2008
RECOMMANDATIONS DU TNCD
• Deuxième ligne : « le choix de la chimiothérapie
se fera en fonction de l’âge et de l’état général
du patient »
• Et c’est tout !
• Etude d’AL-Batran
• Phase III, testant 5-FU + Oxaliplatine ou Cisplatine
ADK métastatique gastrique et jonction
oesogastrique
• Multicentrique, 220 patients
• Age médian 64 ans (max 86 ans)
• Analyse post-hoc du sous-groupe des >65 ans (n=94)
• Survie sans récidive : 6mois (FOLFOX) vs 3 mois (5-FUCisplatine)
CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE DU CANCER
GASTRIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
• 178 patients, âge médian 77 ans entre 2005 et 2012,
rétrospectif
• Groupe monothérapie (n= 70) âge médian 77ans,
PS 0-1 45%. CT : S1 ou 5FU
• Groupe bithérapie (n=108), âge médian 73 ans, PS
0-1 61%. CT : 5FU/S1 Cisplatine
• Moins de cycles monothérapie, mais durée de
traitement identique
• Toxicité bithérapie>monothérapie
Sun et al. Gastric Cancer 2015
SURVIE SANS RÉCIDIVE ET SURVIE
GLOBALE…
Sun et al. Gastric Cancer 2015
EFFI CA CY A ND SA FETY OF RA MUCI RUMA B (RA M) FOR
METASTATIC GASTRIC OR GASTROESOPHAGEAL JUNCTION
( G E J ) A D E N O C A R C I N O M A A C R O S S A G E S U B G R O U P S I N T WO
GLOBAL PHASE 3 TRIALS – MURO K, ET AL
Study objective
• To assess the efficacy and safety of ramucirumab across a range of age groups
from the REGARD and RAINBOW studies
Ramucirumab 8 mg/kg q2w +
BSC
Key patient inclusion criteria
(n=238)
PD/
in REGARD
R
toxicity
• Advanced gastric cancer
Key patient inclusion criteria
in RAINBOW
• Advanced gastric cancer
Placebo q2w + BSC
(n=117)
R
ENDPOINTS
• OS, PFS, safety by age subgroups
(≤45 years, >45–<70 years, ≥70 years
and ≥75 years [subgroup of ≥70 years])
Ramucirumab 8 mg/kg d1, 15 +
paclitaxel 80 mg/m2 d1, 8, 15
(n=330)
Placebo d1, 15 +
paclitaxel 80 mg/m2 d1, 8, 15
(n=335)
PD/
toxicity
Muro K, et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl 4): abstr 3
EFFI CA CY A ND SA FETY OF RA MUCI RUMA B (RA M) FOR
METASTATIC GASTRIC OR GASTROESOPHAGEAL JUNCTION
( G E J ) A D E N O C A R C I N O M A A C R O S S A G E S U B G R O U P S I N T WO
GLOBAL PHASE 3 TRIALS – MURO K, ET AL
Key results
PFS and OS in REGARD by age
Probability of PFS
0.6
0.4
0.2
0.0
2
4
6
8
Time, months
10
0.4
0.2
12
2
4
Probability of OS
HR 0.586
(95%CI 0.27, 1.26)
0.6
0.4
0.2
0.0
4
8
12 16 20
Time, months
24
28
0.4
0.2
0
2
4
6
8
10
Time, months
12
14
1.0
HR 0.780
(95%CI 0.57, 1.06)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
0.6
6 8 10 12 14 16 18
Time, months
1.0
0.8
HR 0.559
(95%CI 0.34, 0.92)
0.8
0.0
0
1.0
Probability of OS
0.6
0.0
0
OS
HR 0.451
(95%CI 0.34, 0.61)
0.8
≥70 years (n=79)
1.0
Probability of OS
Probability of PFS
PFS
HR 0.583
(95%CI 0.27, 1.26)
0.8
>45–<70 years (n=236)
1.0
Probability of PFS
≤45 years (n=40)
1.0
HR 0.730
(95%CI 0.44, 1.23)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
2
4
6 8 10 12 14 16 18
Time, months
Ramucirumab + BSC
0
4
8
12 16 20
Time, months
24
28
Placebo + BSC
Muro K, et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl 4): abstr 3
3: EFFI CA CY A ND SA FETY OF RA MUCI RUMA B (RA M) FOR
METASTATIC GASTRIC OR GASTROESOPHAGEAL JUNCTION
( G E J ) A D E N O C A R C I N O M A A C R O S S A G E S U B G R O U P S I N T WO
GLOBAL PHASE 3 TRIALS – MURO K, ET AL
PFS and OS in RAINBOW by age
Probability of PFS
0.6
0.4
0.2
0.0
4
8
12
16
Time, months
1.0
0.4
0.2
20
1.0
HR 0.555
(95%CI 0.33, 0.93)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
8 10 12 14 16 18 20 22
Time, months
HR 0.860
(95%CI 0.70, 1.06)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
4
8
12 16 20
Time, months
24
28
HR 0.676
(95%CI 0.47, 0.97)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 2 4 6
Probability of OS
Probability of OS
0.6
0.0
0
OS
HR 0.649
(95%CI 0.53, 0.79)
0.8
≥70 years (n=136)
1.0
0 2 4 6
8 10 12 14 16 18 20 22
Time, months
1.0
Probability of OS
Probability of PFS
PFS
HR 0.497
(95%CI 0.30, 0.83)
0.8
>45–<70 years (n=455)
1.0
Probability of PFS
≤45 years (n=74)
1.0
HR 0.881
(95%CI 0.60, 1.28)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
4
8
12 16 20
Time, months
24
Ramucirumab + paclitaxel
28
0
4
8
12 16 20
Time, months
24
28
Placebo + paclitaxel
Conclusion
• The benefits of ramucirumab treatment were evident in young and elderly populations in the REGARD and RAINBOW
studies, with comparable toxicity profiles across age groups
Muro K, et al. J Clin Oncol 2017; 35 (suppl 4): abstr 3
MORBIDITÉ POST GASTRECTOMIE CHEZ
LE SUJET ÂGÉ (1)
• 420 patients, de 2010 à 2013, gastrectomie (D1+/D2
(moyenne 40 ganglions !))
• Comparaison rétrospective de 2 groupes > ou < 70
ans
• Résultats en défaveur du groupe >70 ans
• Complications postopératoires : 23% VS 9%
(complications non chirurgicales)
• Mortalité : 4,2% VS 0%
• Centre trop jeune : pas de recul sur survie à long
terme
• Autres études ne retrouvent pas de différence (2,3)…
1. Shin et al. J Gastric Cancer 2014
2. Kunisaki et al. Surg Endosc 2009
3. Lee et al. J Surg Oncol 2004
CHEZ LE SUJET ÂGÉ TRÈS ÂGÉ
• Resection cancer gastrique à visée curative
entre 1990 et 2003, rétrospectif, monocentrique,
italien
• Comparaison 30 patients >80 ans à 228 patients
« plus jeunes » (âge moyen ?)
• Analyse du taux de resection à visée curative, et
survie
Coniglio et al. J. Surg Oncol 2004
CARACTÉRISTIQUES OPÉRATOIRES
Coniglio et al. J. Surg Oncol 2004
SURVIE GLOBALE – SURVIE PAR
CANCER
Coniglio et al. J. Surg Oncol 2004
CANCER GASTRIQUE : FAUT-IL ÊTRE
JEUNE ?
• 1731 patients, 1975-2000, japon,
• 3 groupes : <40ans, 40-70 ans, >70
ans,
• Gastrectomie curative
Saito et al. Acta Medica 2012
CANCER GASTRIQUE : FAUT-IL ÊTRE
JEUNE ?
SUJET ÂGÉ : POURQUOI UNE DIFFÉRENCE ?
• Dysfonction des cellules immunitaires (natural killer)
(Sansoni et al.)
• Série de 1473 gastrectomisés les plus de 70 ans avaient
• Des cancers mieux différenciés
• Un envahissement vasculaire plus important
• Une chirurgie moins agressive
• Moins de chimiothérapie
• Retard au diagnostic ?
Saito et al. ANZ J Surg 2006
CONCLUSIONS
• Données épidémiologiques, anatomopathologiques et
pronostiques distinctes
• Manque (scandaleux) de données robustes sur la prise en
charge des sujets âgés atteints de cancer gastrique :
necessité d’essais dédiés spécifiquement à cette
population
•  recommandations ASCO 2015
• Prise en charge multidisciplinaire, apport de l’oncogériatrie +++