Douleurs des Vaccins et EMLA

J.P. DUBOIS (Lyon)
P. HOFLIGER (Nice)
Voie sous-cutanèe
• Recommandée pour les vaccins viraux vivants
(rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune,
varicelle) et optionnelle pour certains vaccins
polyosidiques non conjugués,
méningococciques (Méningo A +C®) et
pneumococciques (Pneumo 23®)
• L’injection sous-cutanée se fait dans la région
du deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et
l’index et en piquant avec l’aiguille inclinée à 45
degrés la base du pli cutané ainsi formé
Voie IM
• La préférence pour la voie intramusculaire
s’appuie sur des critères d’immunogénicité
(hépatite B, grippe et rage) ou de tolérance
(vaccins adsorbés).
• L’injection se fait au niveau du deltoïde chez
l’enfant (>2 ans), l’adolescent et l’adulte, ou de
la face antéro-latérale de la cuisse chez le
nourrisson, l’aiguille étant introduite
perpendiculairement au plan cutané
• Ne pas injecter dans la fesse
« Myofasciite à macrophages »
• De nombreux vaccins contiennent des adjuvants
à base de sels d’aluminium, qui peuvent
persister longtemps dans les macrophages
rassemblés autour des fibres musculaires : ils
peuvent donner lieu à une lésion microscopique
nommée « myofasciite à macrophages ».
• À ce jour, les éléments disponibles indiquent
que, bien que l’aluminium vaccinal puisse
persister au site d’injection pendant des années
(« tatouage vaccinal ») cela ne reflète pas
l’existence d’une atteinte inflammatoire diffuse et
n’est pas associé à une maladie systémique
diffuse
Douleurs des Vaccins et EMLA®
•
La douleur des vaccinations est généralement faible et brève (sauf
certains vaccins : Prevenar® en particulier)
•
Des études avec le DTCP Hib et VHB montrent une diminution des
signes de douleur avec EMLA®. Aucune étude n’a été faite avec
Prevenar®. (1)
•
La pose de crème anesthésiante est particulièrement indiquée chez
les enfants à risques (phobie des soins, maladie chronique, etc.)
•
Les méthodes de distraction sont toujours indiquées et prioritaires,
elles sont d’efficacité démontrée ; l’emploi du sucre chez le tout petit
(biberon d’eau sucrée 2 mn avant), et la vaporisation de froid chez
le grand, ont également été testées,et se sont avérés bénéfiques.(2,3)
(1) Halperin BA, Halperin SA, McGrath P et al. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not
adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae
type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatr Infect Dis J 2002 ;21:399-405.
(2) Lindh V, Wiklund U, Blomquist HK, Hakansson S. EMLA® cream and oral glucose for immunization pain in 3-month-old infants.
Pain 2003 ; 104 : 381-8.
(3) Hatfield LA et al. - Analgesic properties of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age - Pediatrics
2008;121;e327-34
BCG, IDR et EMLA®
•
Pour le BCG, une étude a montré que l’application d’EMLA®
n’empêchait pas la prise du vaccin (1). Pourtant le laboratoire
continue à maintenir une précaution d’emploi dans ce cadre (du fait
de l’effet bactériostatique in vitro des anesthésiques locaux).
•
Il n’existe pas scientifiquement de réserve pour la réalisation des
IDR avec EMLA® : les deux études disponibles ne montrent pas de
différence significative dans la réponse cutanée ; en revanche les
niveaux de douleur sont abaissés de manière conséquente, ce qui
facilite la réalisation.
•
Cependant dans l’étude de Dubus(2) (chez l’adulte, IDR
comparative avec ou sans application préalable d’EMLA®), il y a 4
cas sur 24 où l’IDR avec EMLA® était plus positive que sans (au
moins 6 mm de plus), ce qui fait a généré un débat.
(1) Dohlwitz A, Hellenberg L, Svedmyr J, Tober L, Wigertz A. No negative influence of EMLA application prior to
BCG vaccination. Acta Paediatr 1998 Apr ; 87(4) : 480.
(2) Dubus JC et al. Intradermoréaction à la tuberculine et EMLA-patch®. Abstract du congrès de l’ERS (European
Respiratory Society) 2003. European Respiratory Journal 2003 ; 22 (suppl.4) : 382s.
Les intervalles entre les doses
successives
• Les intervalles a respecter entre les différentes doses
d’une vaccination a doses multiples, ou entre
primovaccination et rappels, sont des
recommandations fondées sur les données
expérimentales sur l’immunogénicité et l’efficacité du
vaccin présentées dans le dossier d’AMM.
• Ne pas raccourcir ces intervalles car la réponse
immunitaire serait diminuée.
• Peut-on pratiquer une injection avec retard ? On
peut compléter un schéma de vaccination retardé en
donnant les doses vaccinales manquantes.
(Existence d’une mémoire immunitaire qui permet à l’organisme, de répondre
rapidement a une dose de rappel, même si la dose précédente est très éloignée
dans le temps).
Rattrapage des vaccinations en retard
chez l’enfant (vaccination déjà débutée)
• Compléter la vaccination et administrer le
nombre de doses qu’il devrait avoir reçues
en fonction de son âge.
• Ne pas administrer en rattrapage plus de
doses que n’en recevrait un enfant jamais
vacciné
• Respecter les intervalles nécessaires pour
faire jouer à plein l’effet de rappel.
Enfants dont statut vaccinal incertain ou
inconnu (immigration, adoption…)
• Pas d’inconvénient à administrer un vaccin ROR,
Hib,hépatite B ou polio à une personne éventuellement
déjà immune.
• Pour la vaccination DTC, en cas de doute sur la réalité
d’une série vaccinale antérieure, possibilité d’administrer
une première dose de vaccin et de titrer ensuite, un mois
plus tard, les anticorps tétaniques.
• Si réponse après cette dose unique < 1 UI/ml, l’enfant
n’a probablement jamais été vaccine et il faut compléter
le schéma vaccinal.
• Si la réponse en antitoxine tétanique est >1 UI/ml, de
type anamnestique, l’enfant a sûrement été vacciné
auparavant, et son schéma vaccinal peut être considèré
comme complet.
Associations occasionnelles
Vaccins pouvant être injectés le même jour dans des
sites séparés :
•
•
•
•
ROR d’une part, et les vaccins D, T, coqueluche, poliomyélite
inactivé, Hib et hépatite B, d’autre part ;
D, T, coqueluche, poliomyélite inactivé, Hib et hépatite B, d’une part,
et le vaccin heptavalent pneumococcique conjugué, d’autre part ;
le BCG peut être administré le même jour que n’importe quel autre
vaccin.
Chez les voyageurs, certaines contraintes de temps peuvent
amener à des associations vaccinales d’opportunité :
– le vaccin contre la fièvre jaune peut être associé en des sites séparés
avec le vaccin BCG, le DTC, le vaccin contre les méningocoques A + C,
le vaccin contre la poliomyélite, le vaccin contre le tétanos.
– Le vaccin contre la typhoïde peut être associé aux vaccins tétanospoliomyélite, méningocoques A + C, rougeole, DTC.
Associations occasionnelles
• La réponse immune des vaccins inactivés
n’interfère pas avec celle d’autres vaccins
inactivés ou celle de vaccins vivants. L’intervalle
importe peu.
• Mais des données limitées font craindre que
l’administration de deux vaccins viraux vivants
non pas simultanément, mais dans un intervalle
de temps inférieur à quatre semaines, puisse
compromettre leurs réponses immunes
(exemple :rougeole-oreillons-rubéole et fièvre
jaune).
Bibliographie
• Dubois JP : Les vaccinations du
nourrisson et de l’enfant
Rev Prat Med Gen 2004; 18(656/657) :
759-771
• INPES : Guide des Vaccinations
Edition 2008 – 444 pages
http://www.inpes.sante.fr/