comportement plus adapté

Modèles d'analyse
et de thérapie des
troubles psychiques
Dr J.SALLES
Cours IFSI du 08/03/17
TRAITEMENTS
MEDICAMENTEUX
THERAPIES
INTERVENTIONELLES
AIDE A LA FAMILLE :
- Soutien psychologique
- Psychoéducation
Maladie
mentale
complexe
AIDES SOCIALES
COMPENSATOIRES
PSYCHOTHERAPIES
PSYCHOEDUCATION
Handicaps
HABILETES
SOCIALES
Thérapies des troubles psychiques

Pharmacothérapie et thérapies interventionnelles
–

Psychothérapies
–

Modèle neurobiologique
Psychanalyse, TCC, systémique, humaniste...
Réhabilitation psychosociale
–
Réadaptation et insertion dans la communauté
I. Pharmacothérapie et thérapies
interventionnelles
Théorie neuro-biologique

Relation entre un trouble psychique et un désordre
neurobiologique

Modèle neuro-développemental

Etiopathogénie :

génétiques

Infectieux

Carencielle

Immunologique

Obstétricale

Toxique

Événements des vie (exemple du traumatisme)
Théorie neuro-biologique

Les dysfonctions neurobiologiques concernent :




La position (migration) des neurones
L’architecture du réseau neuronal : « câblage »
dendritique
Des structures neurologiques identifiées (amygdale
pour l’anxiété, cortex frontal pour les symptômes
déficitaires, thalamus pour le délire, etc…)
Les anomalies des neuromédiateurs et de leurs
récepteurs : sérotonine, noradrénaline, dopamine, ...
Théorie neuro-biologique

Thérapeutique :

Médicamenteuse : antidépresseurs, thymorégulateurs,
neuroleptiques..

Interventionnelle :



Électroconvulsivothérapie (ECT)
Stimulation Magnétique Transcranienne (TMS)
Stimulation cérébrale profonde
II. Psychothérapies
Les psychothérapies
1/ Introduction
2/ Les thérapies psychanalytiques
3/ Les TCC
4/ Les thérapies familiales
5/ Les thérapies humanistes
Introduction
Définition
« Toute méthode de traitement des désordres
psychiques ou corporels utilisant des moyens
psychologiques et, d'une manière plus précise, la
relation du thérapeute au malade »
J. Laplanche et J.B Pontalis
Quelques principes généraux
3 formes de procédures thérapeutiques :

Les procédures d'expression


Les procédures de prescription


Permettre au patient d'exprimer
pensées/émotions contenues ou réprimées
Donner des informations ou des conseils
(manière d'agir, de penser, de se conduire)
Les procédures d'insight

Développer la capacité du sujet à la
connaissance de soi (pensées, souvenirs, affects
méconnus ou refoulés)
Quelques principes généraux
L'engagement dans une psychothérapie nécessite de
prendre en compte 3 facteurs principaux :

Les attentes du patient

La création de l'alliance thérapeutique

La place de la psychothérapie dans le projet de
soin, par rapport aux prescriptions
médicamenteuses et aux interventions sociales
Alliance thérapeutique
Définition de l’alliance thérapeutique
Phénomène collaboratif, un partenariat co construit par le
patient et le thérapeute (De Roten 2006)
Elément universel
Applicable à toute relation d’aide
Intérêt de ce concept en recherche (définition de
Bordin 1979):
Un accord sur les buts du traitement
Un accord sur les tâches à accomplir au cours de la
thérapie
Un lien affectif entre les partenaires
14
Alliance thérapeutique
Les résultats de la
recherche:
Médicament
Deux méta analyses
Horvath 1991 et Martin
2000
80 études: l’alliance est reliée
de façon robuste au succès
thérapeutique
Treatment of depression
collaborative research
program (TDCRP) 1980
comparaison
TCC
Dépression
Alliance=
succès
21% de la
variance
2% entre les
méthodes
Thérapie
inter
personnelle
15
Placebo
Quelques principes généraux
L'indication d'une psychothérapie dépend de plusieurs
facteurs :



Clinique : gravité/intensité des symptômes, diagnostic
Socio-économique : accessibilité financière ou
géographique de la psychothérapie
Patient : préférence ou expérience préalable d'une
méthode ou d'un traitement
Quelques principes généraux
3 ordres d'objectifs :

Les buts de vie


Les buts de traitement


Capacité au changement : ce que le patient
souhaite voir changer dans sa vie (souffrance)
Les traits de personnalité qui devraient pouvoir
être modifiés
Les buts techniques

Capacité à bénéficier de la méthode, à suivre le
cadre et les interventions requises
Le modèle et les thérapies psychanalytiques
Théorie psychanalytique

Fondée par S. Freud (1856-1939) : psycho-analyse

Un procédé d’investigation des processus psychiques

Une méthode de traitement des troubles névrotiques

Un ensemble de conceptions psychologiques
acquises par ce moyen :
–
Éloignement de la logique médicale : « nouvelle
discipline scientifique », devient un modèle de l’humain
–
L'organisation psychique
–
La structuration de la personnalité
–
La psychopathologie
Théorie psychanalytique

Fondement théorique : conception du fonctionnement
affectif en différents points de vue :



Topique : l'appareil psychique est divisé en
plusieurs systèmes aux fonctions différentes
Économique : les processus psychiques
consistent en la circulation et la répartition
d'une énergie dite pulsionnelle
Dynamique : les phénomènes psychiques
résultent d'un conflit
Théorie psychanalytique

1ère topique : Inconscient/Préconscient/Conscient

2ème topique:




Le Ça : réservoir d’énergie pulsionnelle
Le Surmoi : instance interdictrice, sorte de
« conscience morale », dont découlent les principes
personnels et le sentiment de culpabilité
Le Moi : position intermédiaire entre les deux autres,
constamment en conflit avec elles
Le processus thérapeutique nécessite que ce qui était
inconscient ou préconscient devienne conscient
Théorie psychanalytique


Place centrale de la sexualité (pas seulement
génitale): toutes les excitations qui depuis
l'enfance ont provoqué du plaisir et les
représentations qui y sont liées
Théorie des pulsions :

Source : excitation corporelle/tension

But : supprimer l'état de tension

Objet : grâce à lui que la pulsion atteint son but
Théorie psychanalytique



La maladie est conçue comme la résultante de conflits
psychiques inconscients
Un traumatisme dans la petite enfance, au cours du
développement libidinal, provoque un blocage du
processus évolutif
Les symptômes sont considérés comme des
formations de compromis entre des fantasmes
inconscients qui, sous l'influence des pulsions,
cherchent à accéder à la conscience et le contrôle
vigilent du surmoi qui refoule les représentations qui
sont intolérables
Théorie psychanalytique



Nosographie qui différencie les névroses, les
psychoses, les perversions et les affections
psychosomatiques
Névrose : Les symptômes sont l'expression
symbolique d'un conflit psychique trouvant ses
racines dans l'histoire infantile du sujet et constituent
des compromis entre le désir et la défense
Psychose : perturbation primaire de
la relation libidinale à la réalité
Théorie psychanalytique



La thérapie vise à résoudre ces conflits inconscients
Faciliter la remémoration pour retrouver le fantasme
ou le souvenir refoulé : la libre association
Identifier et analyser les résistances pour permettre le
retour du refoulé
Thérapies psychanalytiques
Les modalités psychothérapiques :

L'analyse ou « cure type »


Cadre strict de la cure (patient allongé, jour, horaire,
durée et tarif fixe)
Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique

Cadre différent de « la cure »

Face à face

Cadre horaire etc… plus souple

Thérapeute intervient plus…
Le modèle et les thérapies comportementales et
cognitives
TCC

Pavlov, A. Becq

S’appuie sur les recherches de psychologie scientifique

Méthodologie expérimentale : basée sur les
phénomènes observables et quantifiables
S’intègre dans les neurosciences

Se prête aux évaluations

Sources théoriques



Le behaviorisme (théorie de l'apprentissage)
Le cognitivisme (schémas cognitifs : modèle de
l’ordinateur)
TCC

Le behaviorisme :
–
Le conditionnement classique (Pavlov)
TCC

Le behaviorisme :
–
Le conditionnement opérant (Skinner)
•
•
Renforcement positif :
Renforcement négatif :
probabilité de la R
probabilité de la R
TCC

Le behaviorisme :
–
Tout comportement est contrôlé par ses csq dans
l'environnement
–
Pour comprendre un comportement,il faut faire une
analyse fonctionnelle des liens entre ce
comportement et l’environnement dans lequel il est
émis
–
Procédure pour modifier un comportement :
analyse fonctionnelle, définition de la modification
mesurée, restructuration de l’environnement
(modification des conséquences du cpt), évaluation
de la modification apportée sur le comportement
TCC

Le cognitivisme (Aaron BECK) :
–
analyse les « schèmas de pensée
dysfonctionnels » qui suscitent, maintiennent ou
accentuent les processus dépressogènes et
névrotisants
–
développe la thèse que tous les syndromes
psychopathologiques se caractérisent par des
erreurs de perception et d’interprétation
(« distorsions cognitives »)
–
élabore une forme de psychothérapie qui consiste
à déconstruire des schèmes cognitifs et à les
remplacer activement par d’autres, choisis de façon
réfléchie.
TCC

Les variables cognitives (Aaron BECK) :
Les schémas cognitifs
(Postulats : ensemble de croyances et de convictions intimes qu’un
sujet entretient sur lui-même et sur le monde)
Les distorsions cognitives
(Processus cognitifs : processus de décodage de la réalité
extérieure et des sensations internes, mécanismes de traitement
de l’information
Les cognitions
(Pensées automatiques : autoverbalisations, monologues,
dialogues internes)
TCC
Événement
(mon enfant ne m’écoute pas)
Schéma cognitif dépressogène
(« je suis une incapable, je ne suis pas capable de réussir
Je n’ai jamais, je ne suis, je ne serai jamais aimée par personne »)
Distorsions cognitives
(« généralisation, personnalisation, maximalisation du négatif … »)
Cognitions
(« il ne m’écoute pas, il en a rien à faire de moi, je dois être
vraiment une mauvaise mère, il ne m’aime pas, ça me rappelle
mon enfance, pauvre nulle, tu as tout raté … )
Thérapie des schémas:
11 schémas historiques
Schéma 1
Abandon
Impression d'être quitté par les êtres chers, de rester seul sur le plan affectif
Schéma 2
Méfiance et abus
Crainte d'être blessé d'une manière ou d'une autre, peur de la trahison, du mensonge
Schéma 3
Dépendance
Sentiment d'être incapable de pouvoir faire face au quotidien sans le secours d'autrui
Schéma 4
Vulnérabilité
On vous a fait croire dans votre enfance que le monde était rempli de danger
Schéma 5
Carence affective
Sentiment que vos besoins affectifs ne seront jamais comblés
Schéma 6
Exclusion
Sentiment marqué au sein des groupes
Schéma 7
Imperfection
Sentiment d'être imparfait, indigne
Schéma 8
Echec
Sentiment de ne pas être à la hauteur et de ne jamais connaître le succès
Schéma 9
Assujettissement
Tendance à sacrifier ses propres désirs pour plaire aux autres
Schéma 10
Exigence élevée
Tendance à accorder de la valeur à la reconnaissance au détriment du bonheur, du plaisir
Schéma 11
"Tout m'est du"
Personne qui se croit unique, en droit de tout dire, de tout faire, de tout obtenir
Manque de
Sécurité
Capacités
d'autonomie
Qualité des
liens affectifs
Estime de
soi
35
Expression
de soi
Manque de
limites
TCC

Les techniques utilisés interviennent à 3 niveaux :


Comportement

Cognition

Émotion
Environnement
Comportement
Interaction avec :

environnement

facteurs biologiques
biologie
Cognition
Émotion
un comportement inadapté (ex : phobie) a été appris dans certaines
situations et maintenu par les contingences de environnement
TCC



Le comportement à entendre comme « séquence
comportementale » : un enchaînement ordonné
d'actions destinées à adapter l'individu à une situation
telle qu'il la perçoit et l'interprète
La séquence comportementale :

est le trouble à part entière

n'est pas le symptôme d'un état sous-jacent
Les TCC cherchent à modifier des séquences de
comportement, cherchent à apprendre au sujet une
nouvelle séquence
TCC


La thérapie visera donc, par un nouvel apprentissage,
à remplacer le comportement inadapté par un
comportement plus adapté correspondant à ce que
souhaite le patient.
Le thérapeute définit avec le patient les buts à
atteindre et favorise ce nouvel apprentissage en
construisant une stratégie thérapeutique adaptée.
TCC

3 caractéristiques :



L’accent mis sur les causes actuelles du
comportement problème
Le critère majeur de réussite de la thérapie est le
changement durable du comportement (évalué)
Les procédures de traitement sont décrites
objectivement et sont donc reproductibles par
d’autres thérapeutes pour des patients ayant des
difficultés similaires.
TCC



Thérapie comportementale ou 1ère vague
Thérapie cognitive et comportementale ou 2ème
vague
Mindfullness ou 3ième vague


Inspirée du Zen
Acceptation des émotions par la pleine conscience et
des éprouvés corporels
TCC

Efficacité démontrée dans :



L'ESPT et les troubles anxieux (TOC, phobie
sociale, phobie spécifique, TAG, agoraphobie et
trouble panique) associées ou non à un
traitement médicamenteux
Les troubles de l'humeur, associés aux
antidépresseurs pour les formes les plus sévères
et plus efficaces seules dans les formes les plus
atténuées.
La schizophrénie et les TED notamment sur les
aspects de remédiation, d’acquisition des
habiletés sociales et de la gestion des émotions.
TCC
Déroulement des thérapies :

structurées sur 10 à 25 séances en général

4 phases :




L'analyse fonctionnelle : préciser les conditions de
maintien et de déclenchement des comportements,
les pensées qui les accompagnent
Définition d'un objectif : « contrat » sur des buts
concrets et pratiques et sur les moyens du ttt
Programme
Évaluation des résultats : évaluation avant, durant et
après le ttt. Suivi d'au moins 1an après fin du ttt
Film : La TCC du TAG (J. Cottraux) 2'40
Le modèle systémique et les thérapies familiales
Théorie systémique



École de Palo Alto (Bateson, Watzlawick)
Modèle de la communication basée sur les données
des mathématiques et de la cybernétique
Propose une explication de la schizophrénie en
relation avec un phénomène interpersonnel : notion
de double contrainte (« double-bind ») en 1956

Accent mis sur la communication intrafamiliale

Thérapies brèves, intervention de crise

Approches systémiques des pathologies mentales et
somatiques
Théorie systémique



Notion de système : « ensemble d’éléments en
interaction tels qu’une modification quelconque de l’un
deux entraîne une modification de tous les autres »
(ex : un orchestre).
Décodage d’un système qui possède une dynamique
propre
Système dysfonctionnant
=> Compétence du système pour « inventer »
de nouvelles modalités communicationnelles
Théorie systémique



La maladie mentale n’est plus considérée comme la
conséquence d’un psychisme perturbé, mais comme
un trouble de la communication au sein de la cellule
familiale.
La famille est considérée comme un système
homéostatique dans lequel le trouble d’un membre de
la famille tend à préserver l’équilibre familial.
Il va donc s’agir pour le thérapeute de faire retrouver
à la famille un autre équilibre et une réorganisation du
système
Théorie systémique

Vision d'un individu sous l’angle de la relation avec
les différents contextes dans lesquels il vit:




comme partenaire dans une relation de couple,
comme membre d’une famille
en tant que personne avec des loyautés
particulières dans le domaine religieux et/ou
culturel
en tenant également compte des circonstances
socioéconomiques et du contexte politique.
La pratique systémique regarde le “contexte” comme
primordial pour le développement psychologique et le
bien-être émotionnel de la personne.
Thérapie systémique

Différentes techniques :

L'affiliation (Minuchin) : les constructions du monde
de la famille et des thérapeutes débouchent sur
l'émergence de nouvelles significations co-construites

Le génogramme (Bowen): construction d'un arbre
généalogique complété par de nombreuses info sur la
nature des relations, l'histoire familiale...permet de
décrypter les interactions familiales sur plusieurs
générations

La prescription de tâches

La sculpturation (Kantor) : communication nonverbale, ressenti exprimé par le langage corporel
Thérapie systémique

Efficacité dans :

Les troubles de l'enfance et de l'adolescence

Les troubles alimentaires

Les addictions

La schizophrénie

Les problèmes de comportements

La dépression
III. La réhabilitation psychosociale
La réhabilitation psychosociale



RPS sous entend le maintien des malades psychiatriques
chroniques dans la communauté et vise à construire pour
eux des systèmes de soutien en dehors des hôpitaux.
Définition : « les actions à développer pour optimiser les
capacités persistantes d’un sujet malade et atténuer les
difficultés résultant de conduites déficitaires ou anormales »
Buts : « améliorer le fonctionnement de la personne de
façon à ce qu’elle puisse avoir du succès et de la
satisfaction dans le milieu de son choix avec le moins
d’interventions professionnelles possibles »
La réhabilitation psychosociale




Stratégie d’ensemble qui a comme but ultime celui
d’augmenter le statut de « citoyen » du patient psychiatrique
Vise à augmenter les compétences psychosociales des
patients désinsérés
Protagonistes : les patients, la famille et la communauté
(accroitre les capacités des malades pour vivre en société,
travailler et entrer en relation avec les autres)
RPS axée sur la maison, le réseau social / facteurs sociaux
et attitudes de la société à l’égard des malades mentaux
La réhabilitation psychosociale


Travailler avec la famille, la société, le sanitaire et le social
Besoins élémentaires :

Sur le plan de la vie psychique : nécessité de se
construire une identité personnelle, d’intégrer un
réseau relationnel, d’acquérir un pouvoir social
minimum


Sur le plan de l’aide psychique : permanence de
l’accès au soins
Sur le plan de la vie quotidienne : aisance matérielle (
hébergement, nourriture, argent) et parfois des
attitudes franchement éducatives
La réhabilitation psychosociale

Les ressources :

Les soins ambulatoires (CMP, CATTP, HDJ)

L'hébergement :

dépendant du soin (CPC, appt thérapeutique,
foyer...)

indépendant
Finances : AAH

Travail en milieu protégé ou non

Protection de biens : curatelle/tutelle

Les associations (famille : UNAFAM, patients : GEM)

Conclusion
Conclusion



Différentes conceptions du fonctionnement psychique de
l'humain à la base de différentes approches
thérapeutiques
Place dans un projet personnalisé de soin
Psychothérapies: thérapies psychodynamiques versus
thérapies centrées sur le symptôme, place des
psychothérapies intégratives (rassemblement des apports
essentiels de chaque approche) ?