Place de la laparotomie dans la strategie de prise en charge des
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Prise en charge d’un polytraumatisé 547 PLACE DE LA LAPAROTOMIE DANS LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISES B. Veber, S. Pease, Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, CHU Charles Nicolle, 76031 Rouen. INTRODUCTION La mortalité observée, chez les patients polytraumatisés admis vivant dans un hôpital, est d’environ 15 à 20 %. Celle-ci est attribuée, dans les heures qui suivent leur prise en charge, le plus souvent à un choc hémorragique non contrôlable. Dans les jours qui suivent, elle est due aux traumatismes encéphaliques compliqués d’œdème cérébral avec hypertension intracrânienne. Puis durant le reste du séjour en réanimation, elle est rapportée aux infections bactériennes. Le contrôle du risque hémorragique est donc une priorité en terme de stratégie de prise en charge, garant d’une amélioration du pronostic de ces patients. Ainsi, dans les premières minutes qui suivent l’accueil d’un polytraumatisé et en cas d’instabilité hémodynamique reflet, le plus souvent, d’un choc hémorragique, la question essentielle à laquelle va devoir répondre l’équipe médicale est : quelle est l’origine du saignement ? Une fois le diagnostic étiologique du saignement établi, la stratégie thérapeutique aboutissant à l’hémostase est alors possible. Dans ce contexte, tout état de choc hypovolémique chez un patient polytraumatisé doit faire d’abord suspecter, diagnostiquer et traiter en urgence une hémorragie massive d’origine thoracique, intra-abdominale ou rétropéritonéale. La place du médecin Anesthésiste-Réanimateur pour coordonner la prise en charge des patients polytraumatisés est primordiale. En effet, la gestion du traitement des différentes défaillances viscérales de façon simultanée à la hiérarchisation des examens complémentaires permet d’aboutir à une stratégie de prise en charge multidisciplinaire chez un patient réanimé et stabilisé. L’origine intra-abdominale fréquente du saignement peut aboutir à l’indication d’une laparotomie d’hémostase en urgence. Cette décision s’intègre dans la stratégie globale de prise en charge de ces patients polytraumatisés. Cette stratégie, mise en œuvre lors de l’accueil hospitalier, sera revue dans ce chapitre en détaillant essentiellement les éléments permettant de déterminer la place de la laparotomie aboutissant à une prise en charge optimisée. 1. PRISE EN CHARGE EN SALLE DE DECHOCAGE Le défi relevé par l’équipe d’accueil est d’obtenir un bilan lésionnel précis tout en réalisant les manœuvres nécessaires à la survie et/ou à la stabilisation du malade. Cette première phase est particulièrement importante et doit répondre à un impératif de rapidité pour ne pas retarder le traitement étiologique d’un état de choc hémorragique. 548 MAPAR 2002 De manière didactique, la conduite à tenir sera décrite en trois points : bilan, traitement non spécifique et traitement étiologique. 1.1. BILAN 1.1.1. CLINIQUE 1. L’évaluation de la ventilation, de l’état de conscience et de l’état hémodynamique. 2. L’examen clinique rapide et complet chez un patient entièrement dévêtu, comprenant de façon systématique l’auscultation cardio-pulmonaire, la palpation de l’abdomen, du bassin et des zones lésées, l’examen cutané comprenant les plaies éventuelles et la recherche de déformation anatomique évoquant un foyer de fracture. L’examen neurologique doit évaluer la profondeur des troubles de conscience. Il recherche systématiquement des signes de localisation encéphaliques et des arguments cliniques pour une lésion traumatique médullaire. Les signes cliniques de fractures du basin sont importants à rechercher chez le malade éveillé. La pose d’une sonde urinaire est alors contre-indiquée et nécessite un avis spécialisé ou à défaut, la pose d’un cathéter suspubien. 1.1.2. BIOLOGIQUE La détermination d’un groupe sanguin en urgence ainsi qu’une recherche d’agglutinines irrégulières associée à la réalisation d’une numération plaquettaire et à la détermination d’une hémostase de débrouillage (comprenant un TCA et un TP) font aussi partie du bilan minimal indispensable à réaliser dès l’arrivée du patient à l’hôpital. Un ionogramme sanguin, des CPK, urée créatinine, gaz du sang, lactates artériels, recherche de toxique seront ajoutés en fonction de l’examen clinique et de l’anamnèse. 1.1.3. RADIOLOGIQUE Les 4 examens radiologiques suivants sont indispensables au débrouillage initial. Leur réalisation, dans les mains d’une équipe mobilisée et rodée à ce type de prise en charge, ne prend que quelques minutes : 1. Radio du thorax de face. 2. Radio du bassin de face. 3. Radio du rachis cervical de profil. 4. Echographie abdominale. Ces 4 examens doivent permettre de répondre rapidement aux questions suivantes : • Existe-t-il une fracture ou une luxation instable du rachis cervical ? • Y a-t-il un hémo ou un pneumothorax, un élargissement du médiastin ? • Y a-t-il un épanchement intrapéritonéal et de quelle abondance ? • Y a-t-il une fracture du bassin ? Les différentes réponses à ces questions, associées à l’évaluation de l’état hémodynamique permettent de hiérarchiser les traitements non spécifiques et étiologiques, urgents ou de poursuivre la réalisation d’un bilan complémentaire guidé par les orientations initiales cliniques et paracliniques. 2. TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES 2.1. VENTILATION-OXYGENATION Devant des troubles de la consciences (score de Glasgow <8), une détresse respiratoire ou un état de choc, l’intubation orotrachéale est nécessaire. La séquence d’induction pour réaliser l’intubation doit répondre à 3 critères : Prise en charge d’un polytraumatisé 549 1. Séquence rapide (estomac plein). 2. Ne modifiant pas ou peu la pression artérielle. 3. N’augmentant pas la pression intracrânienne (suspicion de traumatisme cérébral) L’association Célocurine-Etomidate semble répondre correctement à ces 3 objectifs [1]. 2.2. VOIES D’ABORD Au moins deux voies d’abord veineuses périphériques de bon calibre (au moins 16 G) sont nécessaires. Leur localisation sur les membres inférieurs doit être évitée : les risques infectieux et thrombogènes y sont augmentés. De plus, la présence d’une lésion hémorragique située entre le site de perfusion et le cœur gênerait un remplissage vasculaire efficace. 2.4. DRAINAGE THORACIQUE Le drainage thoracique d’un pneumothorax et/ ou d’un hémothorax doit être discuté à ce stade de la prise en charge devant les résultats de la radiographie de thorax et les données de l’examen clinique, avant le départ pour un bilan plus approfondi. Un état de choc non contrôlé ou une défaillance respiratoire rapidement progressive associés à un examen clinique compatible peut nécessiter une exsufflation à l’aiguille première avant la pose d’un drain thoracique. Par ailleurs, le drainage d’un hémothorax de grande abondance doit être réalisé avec la possibilité de transfusion et de chirurgie d’hémostase en urgence. Un hémothorax gauche important doit faire évoquer la possibilité d’une lésion sous jacente de l’isthme aortique. 2.5. TRAITEMENT DE L’ETAT DE CHOC A la phase initiale, l’état de choc d’un malade polytraumatisé est avant tout hémorragique. Il convient donc : 1. De récupérer le groupe sanguin, la recherche de RAI ainsi que la numération globulaire et plaquettaire. 2. De réserver des produits sanguins à la banque du sang et de décider précocement de transfuser devant cette situation d’anémie aiguë. 3. De poursuivre le remplissage vasculaire avec un objectif de normovolémie qui doit être évaluer en fonction de la tolérance à l’état de choc. L’utilisation de solutés cristalloïdes ou colloïdes est possible de façon indifférente, à condition de connaître l’osmolarité, les effets secondaires et les données pharmacologiques (durées d’action, pouvoirs d’expansion volémique) de chaque classe. Il peut être nécessaire d’introduire précocement les catécholamines vasoconstrictrices en cas de réponse insuffisante à un remplissage adéquat. Le schéma le plus classique commence par de la dopamine, l’adrénaline ou la noradrénaline étant introduite secondairement en cas de besoin. La dobutamine doit être proscrite dans cette situation de choc hypovolémique, du fait de son action vasodilatatrice. L’objectif thérapeutique de cette période où le saignement n’est pas encore maîtrisé est de maintenir une hypotension contrôlée («permissive hypotension» des auteurs anglosaxons). La normalisation définitive de la PAS (pression artérielle systolique) ne sera recherchée qu’une fois l’hémostase réalisée. Ce concept de réanimation différée repose sur des études expérimentales de choc hémorragique chez des rats [2] et sousentend qu’il est délétère d’entretenir un saignement en augmentant artificiellement la PAS. Une PAS maintenue à 90 mmHg semble raisonnable. Elle correspond au seuil inférieur d’autorégulation des circulations vasculaires et cérébrales en l’absence de lésion spécifique [3]. Le problème est différent chez le patient traumatisé crânien. 550 MAPAR 2002 L’hypotension doit être probablement moins permissive pour maintenir une pression de perfusion cérébrale suffisante. Un objectif de PAM maintenue à 90 mmHg semble mieux adapté dans ce contexte. 2.6. SEDATION-ANALGESIE Le patient conscient sans état de choc doit pouvoir bénéficier d’une analgésie pouvant faire appel à la morphine, sous surveillance clinique et hémodynamique rapprochées. La sédation et l’analgésie du malade en état de choc ne doit pas aggraver l’hypotension artérielle propre à la défaillance hémodynamique. La suspicion d’un traumatisme crânien, la présence d’une sonde d’intubation, des fractures instables ou hémorragiques interdisent une anesthésie trop légère dont les conséquences peuvent être délétères (effort de toux, poussée d’hypertension intracrânienne, autoextubation, déplacement des foyers de fracture, embolie graisseuse, etc.…). L’administration de Gamma OH ou d’une benzodiazépine en injections titrées associée à un morphinique est un compromis judicieux. 2.7. HYPOTHERMIE Eviter l’hypothermie est un objectif simple et néanmoins fondamental. Il peut être atteint en réchauffant les solutés de remplissage, les produits de transfusion et en maintenant le plus possible le malade sous une couverture voire en utilisant des moyens de réchauffement externe actifs. En effet, l’hypothermie aggrave les troubles de l’hémostase primaire et augmente le risque infectieux. La réalisation des différents examens nécessite souvent un transport intrahospitalier qui n’est pas propice au maintien de l’homéothermie. Au total, la prise en charge initiale répond en 20 à 30 min à des impératifs majeurs mais qui ne doivent pas retarder le traitement étiologique : 1. Bilan et sauvegarde des fonctions vitales 2. Bilan lésionnel permettant la stratification des priorités thérapeutiques Après cette courte et nécessaire réanimation, l’équipe médicale doit pouvoir répondre à la question primordiale suivante : Le patient est-il stable, stabilisé ou instable ? Ce sont en effet les paramètres hémodynamiques qui vont décider de la réalisation d’un geste thérapeutique immédiat ou de la poursuite du bilan lésionnel radiologique. Ainsi un patient stable pourra bénéficier d’un angio TDM crâne et/ou thoracoabdominal et/ou pelvien ainsi que d’un bilan rachidien et osseux en fonction des signes d’appel cliniques. Ce bilan secondaire pourra alors reposer la question d’une intervention chirurgicale (crânienne, abdominale, thoracique, orthopédique) ou de la réalisation d’une artériographie à visée diagnostique (vérification des 4 axes du crâne, de l’aorte, de lésions artérielles associées) ou à visée thérapeutique (embolisation). Un malade en état de choc non stabilisé doit partir au plus vite vers le lieu où sera réalisé le traitement étiologique : • Vers le bloc opératoire en cas d’hémopéritoine abondant. • Vers l’artériographie pour embolisation s’il existe une fracture du bassin ou une lésion hépatique. Ainsi, la prise en charge des polytraumatisés en état de choc doit être réalisée dans un centre pouvant assurer la radiologie interventionnelle 24h/24h. En effet, il a été démontré que, pour des polytraumatisés en état de choc, la réalisation d’un bilan initial dans un premier centre, puis l’acheminement par transport secondaire vers un deuxième centre constitue pour le malade une perte de chance [4]. Dans ce contexte, la place de la laparotomie exploratrice est fondamentale à préciser. Prise en charge d’un polytraumatisé 551 L’algorithme de décision (Tableau I) permettant de poser son indication repose, comme cela a été précisé ci-dessus, sur la présence ou non d’un état de choc et sur la qualité des examens complémentaires réalisés à l’admission. Dans tous les cas la décision doit être prise en étroite collaboration entre l’équipe d’anesthésie-réanimation et l’équipe chirurgicale. Tableau I Algorithme de prise en charge d’un traumatisme abdominal grave. Réanimation normopressive Hypotension permissive Echo abdominale: Hémopéritoine ± lésions organes pleins ± Pneumopéritoine Laparotomie exploratrice CHOC Etat Etat Hémodynamique Hémodynamique Echo abdo normale Rechercher une autre cause d’hémorragie Angio TDM abdo. + bilan des lésions associées Aggravation Hémopéritoine ± Lésions organes pleins et stabilité hémodynamique Stable Pneumopéritoine Surveillance Laparotomie exploratrice Absence de lésions Devant un patient instable malgré un remplissage vasculaire bien conduit, la décision est clinique et est conforté par l’échographie abdominale [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Celle-ci doit répondre à la question : y a-t-il un épanchement intra-abdominal important [11, 12, 13, 14, 15] ? Dans ce contexte traumatique, il ne peut s’agir que d’un hémopéritoine justifiant une laparotomie d’hémostase. La détection d’un hémopéritoine avec fiabilité par l’échographie, requiert la présence d’au moins 400 mL de liquide [16]. Devant un état de choc hémorragique non contrôlé dans un contexte de traumatisme abdominal sévère, la fréquence des lésions des organes pleins et notamment de la rate est telle, qu’il est alors légitime de tenter une laparotomie d’hémostase parfois en extrême urgence, avant toute exploration morphologique. De même, la hiérarchisation des priorités thérapeutiques doit imposer la réalisation d’une laparotomie d’hémostase avant toute autre chirurgie et y compris avant un geste neurochirurgical. Rarement, la présence d’air visible en échographie devant la masse hépatique permet de porter le diagnostic de pneumopéritoine et donc de poser, là encore, l’indication d’une laparotomie. L’observation de lésions des organes pleins (essentiellement la rate et le foie) est possible à l’échographie mais ne modifie pas la décision opératoire dans ce contexte de choc hémorragique. Tout retard pris pour le transport et la réalisation d’une TDM permettant d’explorer plus finement les organes intra-abdominaux expose à une aggravation voire au décès du patient pendant sa réalisation. A l’opposé, devant un patient stable ou stabilisé par l’expansion volémique, le bilan exhaustif des lésions repose sur la réalisation d’une TDM abdominale avec injection de 552 MAPAR 2002 produit de contraste. Seule, la constatation d’un pneumopéritoine, signant la rupture d’un organe creux, conduit à la réalisation d’une laparotomie exploratrice en urgence. Les traumatismes hépatiques graves avec déglobulisation aiguë relèvent le plus souvent de l’artériographie avec embolisation sélective. Les traumatismes des organes pleins sans autres lésions associées aboutissent actuellement souvent à proposer un traitement conservateur sous réserve d’une surveillance adéquate permettant de valider régulièrement la stabilité hémodynamique [17, 18, 19]. Les traumatismes abdominaux pénétrant justifient encore dans l’immense majorité des cas à une laparotomie exploratrice et ce d’autant que l’état hémodynamique est instable. En effet, le risque de lésion d’un organe creux, se compliquant secondairement d’une péritonite, est majeur dans ce contexte. Ce n’est que chez un patient parfaitement stable présentant un examen scannographique abdominal normal et sous surveillance adaptée, qu’a pu être proposée une attitude attentiste avec décision de laparotomie secondaire en cas d’aggravation [20, 21]. Enfin, la décision de laparotomie pour splénectomie pourra être prise dans les premières heures de la prise en charge d’un patient polytraumatisé malgré la constatation d’une situation hémodynamique stable, du fait de troubles majeurs de l’hémostase compromettant l’arrêt d’un saignement distillant, lié à une rupture de rate. De même, une splénectomie se justifie en cas de traumatisme splénique grave associé à la nécessité d’une chirurgie orthopédique hémorragique et de longue durée ou à toute autre chirurgie justifiant une posture ne permettant pas une laparotomie rapide. C’est le cas notamment de la chirurgie du rachis en position ventrale. Enfin, la constatation d’un groupe sanguin très rare ou de difficultés transfusionnelles doit être intégrée dans la stratégie thérapeutique et peut aboutir à une splénectomie en semi-urgence, après s’être assuré de la disponibilité de quelques unités de concentrés globulaires compatibles. Le diagnostic de désinsertion mésentérique est souvent très difficile à poser durant la période initiale de prise en charge et en l’absence d’une autre indication à la laparotomie. De même, la perforation d’un organe creux n’aboutit pas toujours à une situation d’instabilité hémodynamique initiale et peut être ignorée chez un patient inconscient ou sédaté. En cas de doute diagnostic ou de tableau évoluant vers une péritonite semiretardée, la ponction lavage péritonéale en complément du scanner peut avoir de l’intérêt en retrouvant un liquide d’aspect sanglant et/ou puriforme contenant de nombreux leucocytes et dont la culture est plurimicrobienne [22]. L’évolution toujours péjorative d’une péritonite en l’absence d’un geste chirurgical étiologique, doit savoir faire poser l’indication d’une laparotomie exploratrice quand ce diagnostic est évoqué. Cette décision doit savoir être prise, même au risque qu’elle soit non contributive, plutôt que d’aboutir à un sepsis dépassé opéré trop tardivement. CONCLUSION C’est au sein d’une équipe multidisciplinaire comprenant le médecin du SAMU, le chirurgien et le radiologue interventionnel que l’anesthésiste-réanimateur intervient pour mettre en route les moyens de réanimation nécessaire à la survie immédiate mais aussi pour coordonner et hiérarchiser les différents actes diagnostiques et/ou thérapeutiques nécessaires à la prise en charge d’un patient polytraumatisé. La place de la laparotomie est majeure en cas d’instabilité hémodynamique associée à la constatation échographique d’un hémopéritoine important. De même, la constatation d’un pneumopéritoine permet d’en poser l’indication. Dans la plus grande majorité des autres situations associées à une stabilité hémodynamique, son indication doit être discutée et peut souvent aboutir à un traitement chirurgical moins agressif sous réserve d’une surveillance rapprochée. Prise en charge d’un polytraumatisé 553 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] SFAR. 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