Repérer les situations à risque dès la première consultation
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11ème journée annuelle du FARAP 30 septembre 2011 - Saint-Etienne « Alzheimer, Al h i crise i ett comportement t t» Repérer les situations à risque dès la première consultation Dr D.FEDERICO CMRR de Saint Saint-Etienne Etienne Service de Gérontologie clinique (Pr Gonthier) Conflits d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique • EPU : Janssen-Cilag, Pfizer • Etudes pour laboratoires : Eisai, Eisai JanssenJanssen Cilag, Lundbeck, Novartis • Invitation I it ti congrès è : Ei Eisai,i JJanssen-Cilag, Cil Lundbeck, Novartis, Servier Aucun A c n lien entre ssujet jet présenté ce jo jourr et les médicaments Objectifs ? • É Éviter les situations de crise à domicile j des tb p psychologiques y gq et avec majoration comportementaux • Eviter une hospitalisation en urgence • Eviter l’épuisement familial • Eviter les situations de maltraitance • Maintenir les liens familia familiaux et la q qualité alité de vie ……. « La maladie d’Alzheimer d Alzheimer n’est n est pas linéaire linéaire, mais cyclique et rythmée de crises » (P. Charazac) La crise • L La crise i correspond d à une rupture t d ’équilibre ’é ilib psychique par rapport à un état antérieur qui nécessite une réadaptation (appelée dépassement) pour retrouver une nouvelle stabilité. stabilité • Période de stress incontournable, de vulnérabilité qui s ’exprime exprime (souvent) par des symptômes • Double dynamique: Résistance et/ou mouvement. C d théorique Cadre hé i de d la l crise i t C S CRISE SYMPTOMES Résistance DANGER Changement CHANCE Travail de deuil Dépasse é ment Double contexte de crise • Crise liée au vieillissement (apparence, capacités physiques, santé, pathologies th l i chroniques, h i h handicap, di rôle ô e social, soc a , tb se sensoriels….) so e s ) • Crise liée à la MA La crise dans la MA • Pour le patient : conscience variable des troubles, difficulté à se projeter j t d dans l’l’avenir, i désorganisation de la pensée, sentiment de doute, perplexité, sentiment g , perte p de contrôle,, d’étrangeté, désorientation, vit dans l’immédiateté, ↓ capacités capacités, vécu des pertes pertes… La crise dans la MA • P Pour l’entourage l’ t : modification des rapports pp avec le p parent malade, perte d’autonomie, modification g comportement p des rôles,, changements (apathie), questionnements, fantasmes, peurs, peu s, renoncements e o ce e ts • Mécanismes de défense mis en place : déni banalisation, déni, banalisation mise à distance, distance surinvestissement, fuite dans l’action… Michon. PNPV 2006; 4 (2) : 12-15. Expérience gérontopsychiatrie Genève • Facteurs de crise identifiés : – 61% % des cas : sentiment d’abandon,, de solitude, perte de rôle, évocation de la nécessité d’entrée en institution – 42 % : facteurs liés aux relations familiales : déni des tb tb, résistance à l’aide l aide, épuisement épuisement, conflits – 11% : défaillance du soutien soutien, rupture du suivi médical La résolution de la crise • La crise pour être dépassée nécessite un travail d’élaboration psychologique, appelé travail de deuil. • Ce travail de deuil consiste à renoncer à ce qui est perdu pour investir autre chose C’est est la recherche difficile d’un d un nouvel équilibre • C garant d’une adaptation au changement • La période s’adaptation s adaptation s’accompagne s accompagne de symptômes Résolution de la crise dans la MA • Elle dépendra du patient, de son histoire p de vie,, de sa personnalité • Mais aussi de la famille, de son histoire, de la nature et de la qualité des liens • Et de l’accompagnement par les équipes soignantes Emboîtement des crises Environnement Famille Aidant principal Sujet malade La crise • La consultation peut agir comme révélateur de crise,, en mettant des mots sur des changements, en nommant des symptômes voire une maladie symptômes, maladie. • 70 % des aidants suspectaient maladie de leur proche (C.Ménard Filliol 2007). Repérer les situations à risque : contexte de la consultation • Quelle est la demande ? plus souvent « bilan de mémoire » → Le p • En réalité, plus complexe et ne se résume pas uniquement à une expertise psychométrique psychométrique, nécessaire mais pas suffisante. • Décryptage d’une d une situation unique unique. • Evaluation globale et hiérarchisée : – Neuro-cognitive – Psychologique y g q et comportementale p – Gériatrique Repérer les situations à risque dès la première consultation : paramètres évalués NEURO-COGNITIF NEURO COGNITIF • Examen neurologique • Tests T t psychométriques h ét i SOMATIQUE •Examen clinique Comorbidités •Comorbidités hiérarchisées •Médicaments (iatropathogénie) •Autonomie PSYCHIATRIE •Histoire personnelle du patient •Histoire familiale, liens familiaux •Antécédents, comorbidités psychiatriques •Evaluation E l ti psychologique h l i (humeur (h +++) ett comportementale Hiérarchiser des éléments intriqués Le plus « classique » Régulièrement en gériatrie S N S P P L plus Le l complexe l N : neurologique et cognitif, S : somatique, P : psychiatrique Examen neuro neuro-cognitif cognitif • L’atteinte de certains domaines est-elle plus à risque p q ? Formes « très » amnésiques, atteinte FE, atteinte précoce du langage langage….? ? Examen somatique • Li Lister t antécédents té éd t • Lister comorbidités : – cardiovasculaire - SAS - dénutrition - fonction rénale – tb marche et chute(s) – tb sensoriels – addictions alcool - psychotropes • Lister médicaments : anticholinergiques, psychotropes notamment, les effets iatrogènes possibles, les interactions, l’adaptation à la fonction rénale… • Evaluer observance médicamenteuse Symptômes psychologiques et comportementaux • « On ne trouve que ce que l’on cherche » • Les lister systématiquement y q ((items NPI par exemple). • Très fréquents fréquents, y compris au stade léger de MA C M A LU DE C IN LIR AT E I AG O N S IT AT D YS IO PH N O R AN IE X EU IET PH E O R IE A D P ES A IN TH I H IB E IR IT R IO IT AB N IL IT E H AL REAL.FR: Fréquence des SCPD en fonction du MMSE (Benoit, 2003) 70 60 50 40 MMS 1 1 -2 0 30 MMSE 2 1 -3 0 20 10 0 Evaluation psychologique • E Evènements è t traumatiques t ti ett deuils d il (Clément) (Clé t) • Evaluer personnalité antérieure. Modulation expression i d des symptômes tô d de lla maladie. l di • Les patients avec personnalité antérieure paranoïaque, ï schizoïde hi ïd ou schizotypique hi t i seraient plus irritables et présenteraient davantage d’idées d idées délirantes délirantes. La dépression était présente chez un patient sur trois à personnalité obsessionnelle compulsive compulsive, évitante ou dépendante (Auguste 2006). SCPD en fonction du type de personnalité ((Auguste, p g , 2006)) symptômes y p Pas de Type yp Type yp Type yp p trouble A B C Idées 23 % 69 % 46 % 46 % 0 0,02 02 délirantes dépression 52 % 25% 58 % 75% 0,02 0 02 irritabilité 48 % 81% 77 % 54 % 0,04 0 04 appétit pp 6% 18 % 42 % 25 % 0,01 , Relation entre SCPD et personnalité O b Osborne 2010 Revue de la littérature : • • • • 18 publications entre 1992 et 2008 72 % des études retrouvent une relation significative entre personnalité pré-morbide et troubles du comportement t t Névrosisme: corrélation positive avec perturbation de l’h me r agressi l’humeur, agressivité ité et comportement pert perturbateurs rbate rs Extraversion: corrélation positive avec les déambulations et négative avec les autres troubles du comportement Agréabilité: corrélation négative avec l’agressivité. Evaluation psychologique • Evaluer la qualité du lien au sein du p , de la relation aux enfants couple, • Evaluer le vécu des symptômes, leurs conséquences au sein de la famille famille, l’état l état psychologique (thymique ++) du conjoint • Connaître les habitudes et rythmes de vie antérieurs, les liens sociaux • Evaluer l’adhésion aux soins • La maladie d’Alzheimer peut venir révéler p : ou décompenser – des troubles de la personnalité/ humeur du sujet jusqu’alors jusqu alors compensés compensés, tolérés – une fragilité des liens couple/ famille ancienne Représentations de la maladie • E Evaluer l lla représentation é t ti d de lla MA patient ti t et famille (connaissances, fantasmes…) • Le patient et l’entourage ont-ils déjà eu contact avec la maladie ? • C.Ménard Filliol (2007) : 40 % de proches n’ont n ont pas fait de recherche complémentaire : suffisamment informés, peur de ce qu’ils qu ils pourraient découvrir, découvrir préférant ne pas savoir. Cas clinique (1) • M Mme B B. 84 ans h hospitalisée it li é via i lles urgences pour chute sans gravité avec confusion à l’admission. • Vit domicile époux. p 2 enfants. • Comorbidités : myocardiopathie ischémique arthrose ischémique, arthrose. • MA diagnostiquée 18 mois auparavant MMS 22/30 22/30. ttt spécifique.1 spécifiq e 1 se seule le consultation. Cas clinique (2) • A Actuellement t ll t iirritable, it bl agressive, i dé dénii d des troubles. • Epoux épuisé. Aucune aide professionnelle. Ne sort p p plus. • « c’est ma femme qui décide » « je suis tout seul » • Epouse autoritaire, fille unique. Tenait commerce A géré la MA de sa mère commerce. (agitée délirante). Vécu difficile séparation. Cas clinique (3) • « tout va bien docteur » • Maladie non intégrée intégrée, « c c’est est la fatalité fatalité, c’est comme sa mère ». • Inversion I i d des rôles ôl d dans lle couple l non acceptée des 2 côtés • Isolement relatif. Pas de suivi. • Demande d’aide difficile à form formuler ler • Projet j de soins RAD → suivi filière Secteur médicosocial Médecins généralistes Hopital Neurologues libéraux Consultation mémoire Gérontopsychiatrie psychiatrie Service de psychogériatrie (NPG - UCC) Hopital de jour Psycho gériatrique Suivi consultation mémoire Secteur médico-social Accueil de jour Unité mobile psycho gériatrique Développement actuel des MAIA PARCOURS DU PATIENT ET DE SA FAMILLE Services de gériatrie Services de spécialité du CHU Pavillon d’urgence UMG Médecin traitant Consultations mémoire Conseil général CRAM CM2R et CMP UPEPC Hôpital de jour MAIA Un pilote(C.I) Des gestionnaires de cas(IDE ou AS) CLIC AMADIS Plan d’ d’aide / maintien à domicile / institution NPG Projet de soins pluridisciplinaire IDE / SSIAD Accueils de jour Association de maintien à domicile EHPAD Association Loire Alzheimer OSPA Conclusion • Faire du sur-mesure à partir d’une g et p progressive, g , en évaluation rigoureuse tenant compte de l’intrication des : – symptômes de la maladie : cognitifs cognitifs, psychologiques, comportementaux – troubles t bl somatiques ti – effets secondaires médicaments – évènements de vie antérieure- personnalité du sujet j -liens familiaux Conclusion • On ne peut faire l’économie du temps • Nécessité de développer compétences d’ordre psychologique et psychiatrique des équipes soignantes • Intérêt d’une filière de soins incluant (géronto) psychiatrie • Importance du suivi patient et famille car MA = phénomène dynamique.
