indication du traitement medical du cancer du sein

PATHOLOGIES DU SEIN
C.Dhainaut. CHU Bichat. C. Bernard
IFSI
Bichat C.Bernard et Beaujon
24 Mars 2005
EPIDEMIOLOGIE DU CANCER
DU SEIN
• Probabilité pour une femme d’avoir un cancer du sein dans sa
vie : 10%
• Incidence : 107/100.000 femmes, 20/100 000 en Asie.
• > 33.000 nouveaux cas / an
• > 10.000 décès / an, soit 35/100.000 femmes
• Age moyen d’apparition : 55 à 60 ans
• Mais 10% sont diagnostiqués avant 40 ans.
• Survie tous stades confondus : 73% à 5 ans, 50% à 10 ans
• 6384 à 12351 euros par cancer pris en charge.
Coût réduit par une prise en charge précoce
JUSTIFICATION DU
DEPISTAGE
• Cancer féminin le plus fréquent (32,2% des nouveaux
cas / an)
• Première cause de mortalité par cancer chez la
femme
• Test de dépistage de qualité : Mammographie
Peu coûteux ( < 60 euros / participante au dépistage)
Pas de contre-indication formelle
FACTEURS DE RISQUE
• AGE
• Antécédents familiaux: 5 à 10% des cancers, gènes
BRCA 1, BRCA2. RR de 50% à 50 ans, 85% à 70 ans. 95% des
familles à risque sein/ovaires.
• Hyperoestrogénie, nulliparité,… RR entre 1 et 2.
• Antécédent personnel d’hyperplasie atypique. RR de 6 en pré
ménopause
• Antécédent de CLIS. RR de 4
• THS de longue durée avec des progestatifs synthétiques
DEPISTAGE DE LA
POPULATION GENERALE
• Mammographie
- Tous les deux ans
- A partir de 50 ans, jusqu’à 70 ans
- 2 incidences : Face et Oblique externe
- Double lecture ( rattrapant 10 à 25% des FN)
- Incidences supplémentaires
- Echographie mammaire
Pour un dépistage efficace entre 40 et 50 ans, il faut pratiquer une
mammographie annuelle.
INDICATIONS DE L’ONCOGENETIQUE
DU CANCER DU SEIN ET DE L’OVAIRE
Le test sanguin sera pratiqué si le risque génétique est estimé à
plus de 25%
Recherche de BRCA1 et BRCA2
Indications de la consultation:
- femme atteinte de moins de 40 ans
- antécédent personnel de cancer du sein ou de l’ovaire
- 2 antécédents familiaux du premier degré
Timing: cs avec l’oncogénéticien - cs avec une psychologue test sanguin - cs avec une psy - résultat
CLASSIFICATION Bi-Rads
ACR
Mammographie
Exemples
1
2
Normale
-
Anomalie certainement bénigne
Adénofibrome calcifié,
macro calcifications
3
Anomalie probablement bénigne
(contrôle à court terme)
Opacité ronde, microcalcifications
type 2
4
Anomalie suspecte probablement
maligne (biopsie)
Distorsion architecturale,
microcalcifications type 3
5
Aspect certainement malin
Opacité irrégulière, stellaire…
LES MOYENS DIAGNOSTIQUES
- Examen clinique: Inspection, palpation des seins et des
aires ganglionnaires
- Mammographie
- Échographie
- IRM
- Cytoponction
- Micro biopsie
- Mammotome
ASPECTS CLINIQUES DE CANCERS DU SEINS
La
mammographie
ECHOGRAPHIE MAMMAIRE
EXPLORATION D’UNE IMAGE ANORMALE
Biopsies mammaires mini-invasives
Dessin Biopsies
mini-invasives
Macrobiopsies
Biopsie per cutanée
Microbiopsies
Mammotome 
ABBI 
Individual Average weight 100 mg
11 Gauge probe
Comparaison 11G 14G
Macrobiopsie
11 G
Microbiopsie
14 G
Radiographies des prélèvements
Clinique
Mammo-écho
Cyto-Histo
Douteux
Avoir
un diagnostic
le plus précis
possible
avant
la chirurgie
Chirurgie
avec
examen
extemporané
Clinique
Mammo
Echo
Histo
Surveillance:
- patiente compliante
et ne souhaitant pas
de chirurgie
- nodule stable
Bénin
Chirurgie:
- en HDJ
- incision esthétique
SI D’UNE LESION BENIGNE DU SEIN
EN PRE-OPERATOIRE
-Préparation cutanée: douche bétadinée +/- rasage
-Vérifier la présence des clichés dans le dossier
EN POST-OPERATOIRE
- Le plus souvent pas de drainage
- Vérifier le pansement
- Le risque essentiel est l’hématome expansif
- Fils résorbables et stéristrips
- Douche le lendemain...à la maison
TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU SEIN
Traitement conservateur: Tumorectomie large et curage axillaire
- Lésion unique de moins de 2 cm
- Si la tumeur <15 mm, technique du ganglion sentinelle
- lésion juxta-aréolaire: amputation de la plaque
aréolo-mammelonaire
Traitement radical: Mastectomie et curage axillaire
- Lésions pluri focales
- Cancer infiltrant associé à du carcinome intracanalaire étendu
- Lésion de plus de 2 à 3 cm après chimiothérapie néo adjuvante
Mastectomie et reconstruction mammaire immédiate
- Carcinome intracanalaire étendu, ou micro infiltrant
SI DU CANCER DU DEIN
EN PRE OPERATOIRE
- Douche bétadinée, rasage de l’aisselle... et les clichés...
EN POST OPERATOIRE
- Idem pansement de tumorectomie
- Soins de redon axillaire, ablation à moins de 30 cc/ 24h
- Education de la patiente: utiliser le bras, pas de traumatisme (tension,
prélèvements, hygiène, précautions...)
- Mastectomie: attention à l’ablation du pansement, certaines patientes
ne se regarderont jamais dans une glace...
- Dialogue autour de la mutilation, parler des prothèses d’abord provisoires,
puis mieux adaptées, évoquer la reconstruction, associations de dialogues...
beaucoup de questions qu’elles vous poseront plus facilement qu’au
chirurgien..
Scintigraphie préopératoire
Lymph
GS
Tumeur
GS
Tumeur
Aide au repérage per-opératoire:
• Sites et nombres de GS axillaires
• GS et CMI
Intervention
Repérage du ganglion fixant à peau fermée
Intervention
Repérage du ganglion bleu et/ou chaud
CICATRICE DE MASTECTOMIE
TUMORECTOMIE ET CURAGE AXILLAIRE
RECONSTRUCTION MAMMAIRE
Lambeau de grand
dorsal
Prothèse
Rétro-pectorale
COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DU DEIN
Hématomes: drainage
Sepsis: cicatrice inflammatoire, abcès du lit opératoire qu’il faut
Drainer chirurgicalement avec lame de Delbé
Nécrose des berges de mastectomie: soins locaux ou reprise
chirurgicale
Complications du curage axillaire:
Lymphocèle post-opératoire: ponction simple.
Lymphagite du MS: Antibiothérapie par voie intra-veineuse
Lymphoedème du MS: Drainage lymphatique, contention.
INDICATION DU TRAITEMENT MEDICAL DU CANCER DU SEIN
RADIOTHERAPIE
- Traitement chirurgical conservateur: irradiation du sein
- N+: Irradiation CMI et sus claviculaire
CHIMITHERAPIE
-Tumeur de plus de 1 cm
- Femme jeune, préménopausée
- Facteur de chimiosensibilité positifs: SBR III, Cerb2 +, Ki 67 +, RHProtocoles: FEC, FAC, AC, Taxotère quand N+
HORMONOTHERAPIE
-RH+ et ménopause: antiaromatases (Arimidex, Fémara...) pour 5 ans
- RH+ et préménopause: castration +/- antiaromatases
- Carcinome intra canalaire: tamoxifène (Nolvadex)