Juin 2016
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48ème STAFF Analgesie-ALR-Ambu Fast Track 30 juin2016 Aude Charvet Service d’anesthésie et de réanimation Hôpital Nord, AP-HM Aix Marseille Université, Marseille www.azurea.org Aucun RRAC: Récupération rapide après chirurgie ERAS Enhanced rehabilitation after surgery Fast track surgery Accelerate recovery programs Approche de prise en charge globale du patient en péri opératoire -rétablissement rapide des fonctions physiques et psychiques antérieures -accélération de la convalescence -diminution significative de la morbi - mortalité HAS 2014 RRAC: Récupération rapide après chirurgie Fast-Track Reprise activité Durée de séjour Morbi-mortalité Coût Mühling 2009; Kehlet 2009; Ansari 2013 RRAC: Récupération rapide après chirurgie Organisation spécifique : chemin clinique clinical pathway -Multidisciplinaire : anesthésistes, chirurgiens, pneumologues, rééducateurs, kinésithérapeutes, diététiciens, infirmiers, aide soignants, ass. sociale, … -Protocoles écrits standardisés Rôle actif du -Pré Per et Post-opératoire patient Sihoe 2016; Mühling 2009; Kehlet 2009; Ansari 2013 Why is the patient in hospital today? - Professeur Henrik Kehlet, MD, PhD Ancien Professeur de chirurgie et Professeur en Thérapie péri-opératoire Hôpital Universitaire Rigshospitalet Copenhague - Politique de soins - Application à toutes les chirurgies chirurgie thoracique Kelhlet1997; Kehlet 2008 PRE OP Information du patient et conseils Sevrage tabac et alcool Evaluation cardio-pulmonaire Préparation respiratoire, VNI Soins dentaires Correction anémie Renutrition Limitation du jeûne PER OP Technique chirurgie mini invasive ALR : APD / BPV Prévention hypothermie Ventilation protectrice Restriction hydro sodée Prévention NVPO Extubation sur table Pas de sondage urinaire POST OP Analgésie multimodale Extubation précoce Dédrainage précoce Drain thoracique électronique Mobilisation précoce , kinésithérapie, déambulation précoce Alimentation précoce VNI Rôle primordial d’une IDE référente ou coordinatrice - Consultations avec chirurgien, anesthésiste, pneumologue, cardiologue, diététicien, … -Information, conseils, (re)motivation -Organise le chemin clinique du patient Contrat de soins Ansari 2013; Dumans-Nizard 2016 Arrêt du Tabac Risques nets 20 PA Addictologue Tabacologue ≥ 3 sem Idéal 6-8 sem Barrera 2005; Turan 2011 Arrêt du tabac Morbidité post-opératoire Non smokers Past quitters (> 2 Mo) Recent quitters (1 We - 2 Mo) On-going Barrera 2005; Turan 2011 3% 10% 15% 23% Evaluation cardio-pulmonaire Dépistage des patients à risque -VO2 max si VEMS et/ou TLCOsb < 60% théo -Préparation respiratoire ≥ 3 sem Kiné respi + aérosols + VNI -Réhabilitation respiratoire -Education à la VNI Gao 2015; Nomori 1994; Perrin 2007 Autres mesures - Soins dentaires - Correction anémie - Renutrition, supplémentation nutritionnelle (albumine, IMC) - Limitation du jeûne 6 h solides / 2h liquides clairs - Pas de prémédication systématique -RESC : Résonance Energétique par Stimulation Cutanée Weimann 2006; Maurice-Szamburski 2015 Techniques mini-invasives: VATS VATS – RATS •Moins invasives traumatisme musculonerveux douleur réponse au stress perturbations de la fonction respiratoire post op satisfaction Wei 2016; Sihoe 2016; Loop 2016; Whitson 2008 contrôle de la douleur: ALR • APD thoracique : gold standart pour la thoracotomie favorise autonomie EI; échec • BPV +++ EVA Continu vs. Injection unique Naropéine 0,2 ou 0,5% Mühling 2009; Dumans-Nizard 2016; Komatsu 2014; Davies 2013 Analgésie multimodale Lobectomie Thoracotomie APD (pré-op) CI à APD BPVkt *Ropivacaïne 0,5% VATS / Robot BPV (postop)* (injection unique) + PCA (relai oral) Nefopam + Paracétamol + Kétoprofène Autres mesures • AG : ventilation protectrice en VMP manœuvres de recrutement anesthésiques à demi vie courte / BIS décurarisation / TOF extubation précoce • Optimisation liquidienne • Prévention hypothermie et NVPO • Antibioprophylaxie , thromboprophylaxie • Equilibre glycémique Turgul 1997; Mühling 2009; Loop 2016 ; Vance 2014 • Analgésie multimodale avec prévention NVPO • Reprise alimentation orale le soir • Mobilisation précoce, déambulation, fauteuil • Kiné respi et VNI: mise en place rapide et soutenue • HBPM et bas de contention Loop 2016; bardet 2015; Dumans-Nizrd 2016; Khazanov 2015; Pan 2014 Ablation des drains et cathéters • Dédrainage précoce drainage < 24-48h possible > 50 à 90% douleur et durée • Drain électronique portatif (thopaz ou Radax)pour déambulation dés J0 • Relais antalgiques per os • Déperfusion ou cathéter veineux obturé si ALR Patient autonome actif Bardet 2015; Lijkendijk 2015; Dumans-Nizard 2016 Recrutement national EpiThor : base de données nationale (01/2014 à 07/2015) -3535 patients (lobectomie pour cancer primitif) -Durée hospitalisation : 10 ± 7 j -Taux de complications : 15,6 % -Mortalité J30 : 1,5 % Recrutement local EpiThor : base de données locale (01/2014 à 07/2015) -105 patients : parcours conventionnel (62 ± 11 ans) -182 patients : fast-track (64 ± 10 ans) - VATS : 106 - Robot : 76 Hospitalisation moyenne 7±5j Recrutement local Fast-Track (n = 182) Hospitalisation > 7 j Raisons sociales (n = 25, 14%) Complications (n = 58, 26%) Anticiper la sortie : convalescence, aide à Durée 2-5 j 2 décès (1,1%) domicile Réadmission : 3,9% (n = 60, 33%) travailleurs sociaux Lobectomies (Cohorte) Hospital duration 6.7 to 4.9 days (P = .024) in elderly patients 5.7 to 4.8 days in obese patients 6.2 to 4.3 days (P = .008) poor pulmonary function Morbidity 26% to 17% in elderly patients (P = .046) 29% to 20% (P = .027) in obese patients 45% to 23% in those with poor pulmonary function Overall mortality 4.0% to 2.1% (P = .014) Bryant and Cerfolio 2009 • Chir ambulatoire ? • VATS awake ? Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: a retrospective cohort study of 238 cases. • Tout en mini invasif (poumon, œsophage)? Use of fast-track surgery protocol on patients undergoing minimally invasive oesophagectomy : preliminary results. • VTC en DV pour oesophagectomie ? • Un seul drain ? Should you place one or two chest drains in patients undergoing lobectomy? • Pas d’aspiration sur les drains? Routine suction of intercostal drains Is not necessary after lobectomy : a prospective randomized trial Bardet 2016; Hung 2014; Khasanov 2015; Dawson 2010; Cerfolio 2013 résultats morbidité et mortalité Coût hospitalier Améliore la qualité de vie Durée de séjour Complications post –opératoires Satisfaction du patient Mühling 2009; Wei 2016; Sihoe 2016; Loop 2016; Bardet 2015; Gao 2015; Dumans-Nizard 2016 Résultats morbidité et mortalité Coût hospitalier Accélère la reprise du transit Durée de séjour Complications post –opératoires Satisfaction du patient Transfusion Insulinorésistance et la répose au stress Oesophagectomie mini invasive : VTC et coalioscopie pas de SNG ni de drain abdominal Wang 2015; Khasanov 2015; Shewale 2015; Pan 2014; Zhao 2014 conclusion Durée de séjour Améliore pronostic Concept d’équipe Protocoles Complications possibles Sélection et préparation des patients Auto-évaluation Amélioration Références • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Programmes de réhabilitation rapide en chirurgie : état des lieux et perspectives; HAS 2014 Ansari D et al., Fast track surgery : procedure-specific aspects and future direction. Langenbecks Arch Surg 2013 Mühling B et al., Fast track in thoracic surgery. Chirurg. 2009 Wei B, Cerfolio RJ. Clinical pathway for thoracic surgery in the United States. J thorac Dis 2016 Kehlet H. Principes of fast track surgery. Multimodal perioperative therapy program. Chirurg. 2009 Sihoe AD. Clinical pathway for video-assisted thoracic surgery: the Hong Kong story. J Thorac Dis 2016 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997 Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008 Dumans-Nizard V et al., Feasibility and results of fast-track protocol in thoracic surgery. Minerva Anestesiol.2016 Barrera R et al., Smoking and timing of cessation: impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005 Turan A et al., Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology . 2011 Gao K et al., Cardiopulmonary exercise testing screening and pre-operative pulmonary rehabilitation reduce postoperative complications and improve fast-track recovery after lung cancer surgery: A study for 342 cases. Thorac Cancer. 2015 Nomori H et al., Preoperative respiratory muscle training. Assessment in thoracic surgery patients with special reference to postoperative pulmonary complications. Chest 1994 Perrin C et al.,Prophylactic use of noninvasive ventilation in patients undergoing lung resectional surgery. Respir Med. 2007 Weimann A et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006 Maurice-Szamburski A et al,. Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Whitson BA et al., Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg. 2008 Komatsu T et al,. Paravertebral block for video-assisted thoracoscopic surgery: analgesic effectiveness and role in fast-track surgery; int j surg. 2014 A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2006 Loop T. Fast-track in thoracic surgery and anesthesia: update of concepts. Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Tugrul M et al., Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anaesth . 1997 Vance JL et al., Intraoperative bispectral index monitoring and time to extubation after cardiac surgery: secondary analysis of a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2014 Bardet J et al., Outpatient thoracoscopic resection of lung nodules within a fast track recovery program. Rev Mal Respir . 2015 Pan H et al., Use of fast-track surgery protocol on patients undergoing minimally invasive oesophagectomy : preliminary results. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Linjkendijk M et al., Electronic versus traditional chest tube drainage following lobectomy : a randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg . 2015. Bryant AS, Cerfolio RJ. The analysis of a prospective surgical database improves postoperative fast-tracking algorithms after pulmonary resection. J Thiorac Cardiovasc Surg. 2009 Hung MH et al., Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: a retrospective cohort study of 238 cases. Medecine (Baltimore). 2015 Dawson AG, Hosmane S. Should you place one or two chest drains in patients undergoing lobectomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2010 Cerfolio RJ et al., Optimal technique for the removal of chest tubes after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Wang JY et al., Clinical application of the fast track surgery model based on preoperative nutritional risk screening in patients with esophageal cancer. Asia Pac J Clin Nutr . 2015 Shewale JB et al., Impact of a Fast-track Esophagectomy Protocol on Esophageal Cancer Patient Outcomes and Hospital Charges. Ann Surg . 2015 Zhao G et al., Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer. Support Care Cancer . 2014 Biblio By Nicolas Dufeu 15 min ! 6 Études 408 patients PROCHAIN STAFF ANALGESIE-ALR-AMBU et FAST TRACK Jeudi 29 septembre 2016
