Evaluation gériatrique en vue d`une promontofixation

Evaluation gériatrique
en vue d’une promontofixation
F. PUISIEUX
Recherche bibliographique
Geriatric assessment
AND
Sacral colpopexy
Colpopexy
Surgery of prolapse
…..
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Stress
0h 1h 2h 3h 4h
Elderly AND colpoplexy,….
• Richter HE et al. The effect of age on short-term outcomes after
abdominal surgery for pelvic organ prolapse. J Am Geriatr Soc.
2007;55:857-63.
 “ Conclusion: Outcomes of prolapse surgery were comparable
between older and younger women except that older women had
slightly longer hospital stays”
• Ben-Ami I et al. Perioperative morbidity and mortality of
gynecological oncologic surgery in elderly women. Int J Gynecol
Cancer. 2006;16:452-7.
 “Conclusion: Chronological age by itself should not be a
contraindication for the treatment of elderly women with
gynecological malignancy since it is a poor predicting factor for
perioperative morbidity.”
Elderly AND colpoplexy,….
• Toglia MR et al. Morbidity and mortality rates of elective gynecologic
surgery in the elderly woman. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:15847:
 “Conclusion: Postoperative complications occurred infrequently
among elderly women who underwent gynecologic surgery.
Although age alone is not a contraindication to elective surgery,
there may be increased risks for geriatric women.”
• Parker DY, et al. Gynecological surgery in octogenarians and
nonagenarians. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1401-3.
 “Conclusion: Successful gynecologic surgical outcomes with
minimal morbidity are achievable in octogenarian patients and
nonagenarian patients with optimization of co-medical conditions
and careful perioperative treatment. Age should not be the sole
determinant in the decision-making process”
Balance Avantages / Risques
Pour mener à bien cette évaluation
• La connaissance de sa pathologie, de l’âge chronologique du
patient et du désir du malade sont nécessaires mais
insuffisants.
• L’état physique, fonctionnel, mental et thymique, l’autonomie et
la motivation sont des paramètres aussi importants
Si le patient est atteint d’une maladie d’Alzheimer ou
d’une maladie apparentée,
• ↑ confusion post-opératoire
• ↑ risque de chutes
• ↑ risque infectieux
• ↓ compliance aux traitements
• ↑ durée de séjour intra-hospitalier
• ↑ mortalité
o On peut réduire le risque par une prise en charge adaptée.
o Mais, une maladie d’Alzheimer sur deux n’est pas
diagnostiquée !!
Intérêt d’une évaluation gériatrique
multidimensionnelle ou standardisée
(CGA des anglo-saxons)
• Elle permet avec des outils validés d’apprécier l’état
fonctionnel, la comorbidité, l’état cognitif, thymique,
psychologique et nutritionnel du patient et sa situation sociale.
• Elle est utile pour prédire de la survie et/ou les complications
des traitements.
• Elle permet de mesurer l’autonomie du patient et de
déterminer les besoins en aides humaines, matérielles et
financières.
• Les échelles permettent aussi de décrire la population âgée
incluse dans les essais cliniques et de comparer les résultats.
CGA: les dimensions
•
Médicale
•
Fonctionnelle
•
Psychologique
•
Sociale

Interdisciplinaire
Médicale
Psychologique
Fonctionnelle
Sociale
« La gériatrie n’est pas faite pour le solitaire »
Pr. Roger DUFRESNE
Faculté de Médecine de Sherbrooke
« Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va
s’il vous reste autre chose à faire le même jour. »
Joe Restivo, humoriste américain
La CGA n’est pas utile pour toutes les personnes âgées
• VIGOUREUX
• FRAGILES
• DEPENDANTS
Cibles de la gériatrie
Outils standardisés et validés
Dimension
Outil d’évaluation
Corrélation
Etat fonctionnel
Autonomie
ADL et IADL
Espérance de vie
Tolérance au stress
Comorbidité
Indices de comorbidité
Espérance de vie
Tolérance au stress
Cognition
MMS
Espérance de vie
Tolérance au stress
Dépendance
Thymie
GDS
Espérance de vie
Motivation
Etat nutritionnel
MNA
Espérance de vie
Tolérance au stress
Polymédication
Nombre de médicaments
Risque d’interactions
Syndromes gériatriques:
confusion, chute,
incontinence…
Espérance de vie
Dépendance
Survie et perte d’autonomie
Quatre niveaux:
•
(0) patients qui marchent sans aide,
indépendants pour les ADL, continents
•
(1) incontinents urinaires seulement
•
(2) besoin d’aide pour se déplacer ou pour
ou une ADL (ou deux si incontinence) ou
incontinence urinaire ou fécale
•
(3) dépendance totale pour se déplacer
ou pour ou une ou plusieurs ADL (ou trois
si incontinence) ou incontinence urinaire
et fécale ou démence
Rockwood et al. Lancet 1999
Effectiveness of a geriatric evaluation unit.
A randomized clinical trial
Rubenstein LZ et al, N Engl J Med 1984; 311:1664-70
• Sujets âgés fragiles à haut risque d’institutionnalisation
• 63 dans groupe intervention 60 dans le groupe contrôle
• A 1 an:
•
↓ Mortalité (24% vs 48%)
•
↓ NH admission (27% vs 47%; 26 vs 56 days)
•
↓ Rehospitalisations (35% vs 50%; 17 vs 23 days)
•
↓ Coût ($22,000 vs $28,000 /année de survie)
•
↑ ADL (42% vs 24% amélioration)
•
↑ Thymie (42% vs 24% amélioration)
Randomized trial of impact of model of integrated care and case
management for older people living in community
Bernabei R et al. BMJ 1998;316:1348–51
Randomized trial of impact of model of integrated care and case
management for older people living in community
Bernabei R et al. BMJ 1998;316:1348–51
Randomized trial of impact of model of integrated care and case
management for older people living in community
Bernabei R et al. BMJ 1998;316:1348–51
Prévention du syndrome confusionnel
dans un service de médecine interne gériatrique
A. Gentric, et al. Revue de médecine interne 2007;28:589–593
• Critère d’évaluation principal: comparaison de l’incidence du
syndrome confusionnel avant et après la mise en oeuvre d’une
stratégie préventive.
• Critère secondaire: adhésion du personnel soignant au protocole de
prévention.
• Avant intervention, 367 patients ont été admis (moyenne d’âge :
84,6 ± 6,2 ans). Incidence du syndrome confusionnel 8,99 %.
• Après intervention, 372 patients ont été admis (moyenne d’âge :
84,9 ± 6,1 ans).Incidence du syndrome confusionnel 2,4 %,
(RR:0,73; p = 0,001).
• L’adhésion du personnel soignant aux recommandations a été de 96
%.
Prévention du syndrome confusionnel
dans un service de médecine interne gériatrique
A. Gentric, et al. Revue de médecine interne 2007;28:589–593
[1] Inouye SK. Delirium in older patients. N Engl J Med 2006;354:1157–65.
Postoperative delirium in old patients with
femoral neck fracture: a randomized
intervention study.
Lundström M, et al. Aging Clin Exp Res. 2007;19:178-86.
• 199 patients, ≥ 70 ans, randomisation: prise en charge
postopératoire en gériatrie vs en orthopédie. Intervention: évaluation
gériatrique, prévention, diagnostic et traitement du syndrome
confusionnel.
• ↓ nombre de patients confus (56/102, 54.9% vs 73/97, 75.3%,
p=0.003) dans groupe intervention vs groupe contrôle
• ↓ nombre de journées de confusion (5.0+/-7.1 days vs 10.2+/-13.3
days, p=0.009)
• ↓ nombre de complications: escarres, infections urinaires, troubles
du sommeil, problèmes nutritionnels, chutes
• ↓ durée moyenne d’hospitalisation (28.0+/-17.9 days vs 38.0+/-40.6
days, p=0.028).
Conclusion: l’évaluation gériatrique
multidimensionnelle standardisée
• Est utile chez les personnes âgées fragiles ou
dépendantes
– Aide à la décision thérapeutique
– Aide à la définition du plan de soins
– Aide à la recherche clinique chez le sujet âgé
• Elle peut réduire les complications post-opératoires
• Doit être pratiquée en équipe interdisciplinaire par
des professionnels formés
• Elle doit conduire à des recommandations
• Elle nécessite un suivi de ces recommandations