Chirurgie du cancer du sein en 2015 • Dr Catherine Riera – Coordinatrice clinique du sein I.S.P.P.C. – Service Gynécologie- obstétrique 02/10/2015 Première description de mastectomie, Johannes Scultetus Armentarium Chirurgicum , 1741. Chirurgie mammaire oncologique en 2015: partie 1 • • • • Recommandations SLN 2015 Expérience SLN clinique du sein Recommandations en chirurgie mammaire 2015 Expérience clinique du sein Recommandations SLN • KCE 2013: – SLN non applicable • Tumeur > 3 cm, cancer inflammatoire, ADP + à la palpation, tumeur localisation multiple • KCE 2015: – cellules tumorales isolées ou micro métastase (<2mm): pas de curage recommandé • Désavantages>avantages: pas de gain en survie et risque OMS jusque 30% Recommandations SLN: suite – attitude en cas de macro métastase : • <= 2ADP positives et traitement conservateur et faible risque… – Critères KCE flous et complexes – >= 3 ADP positives: CA recommandé – ASCO plus clair Recommandations SLN: suite J Cl i n Oncol. 2014 Ma y 1;32(13):1365-83. doi: 10.1200/JCO.2013.54.1177. Epub 2014 Ma r 24. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Lyman GH1 , Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, Benson AB 3rd, Bosserman LD, Burstein HJ, Cody H 3rd, Hayman J, Perkins CL, Podoloff DA, Giuliano AE; American Society of Clinical Oncology Expérience SLN clinique du sein • • • • • • • Critères: Tumeur <= à 20mm (KCE 30 mm) Tumeur unifocale Pas de d’ADP suspecte à la palpation Pas les cancers inflammatoires Pas de reprise CTI et micrométastase Reprise macrométastase systématique (KCE ADP, ASCO) >= 3 Expérience SLN clinique du sein: suite Expérience SLN clinique du sein • Revue macro métastases 2010-2014: – 37 cas avec macro métastase / 40 cas ont bénéficiés d’un curage axillaire complémentaire: • 16% des cas ADP + • Facteurs de risque série I.S.P.P.C.: – – – – Tumeur > 20mm Tumeur multifocale Fish + Ki 67 > 15% Recommandations en chirurgie mammaire • KCE 2013: – Exérèse PAM (tumorectomie) en cas de Paget non associé à processus invasif – Techniques oncoplastie en cas de Paget traité par tumorectomie – En cas de tumeur unifocale opérable de trop grande taille pour proposer une chirurgie mammaire conservatrice , envisager traitement neoadjuvant pour obtenir régression taille Recommandation en chirurgie mammaire: suite • Tumorectomie+radiothérapie versus mastectomie: – Survie identique pour les stades 1 et 2 • Techniques de réparation oncoplastie à proposer en cas de chirurgie mammaire conservatrice. • La reconstruction mammaire immédiate après mastectomie offre les mêmes avantages en terme de survie que la mastectomie. • Le choix de la chirurgie doit être adapté à chaque patiente avec stade 1-2 qui doit être pleinement informée de toutes les options chirurgicales. Recommandation en chirurgie mammaire: suite • Am. cancer Society 2014: – Recommandations mastectomie • • • • • • • • Radiothérapie préalable Mulifocalité Echec réexcision Conditions générale ( sclerodermie, LED) Grossesse Tumeur >= 5 cm Cancer inflammatoire Ratio taille T/ taille sein – Recommandations tumorectomie = toutes les autres situations Recommandation en chirurgie mammaire: suite • Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for BreastConserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer – Meena et al. Int. J. radiation oncol. 2014, ASTRO • Marge + = risque X 2 de récidive homolatérale de cancer mammaire • Pas d’évidence que large excision diminue le risque de récidive • Pas de reprise si pas d’encre sur la tumeur Evolution type de chirurgie 2010-2014 clinique du sein Chimiothérapie néo-adjuvante: 2010-2014 Expérience chimiothérapie néoadjuvante 2010-2014 • 57 cas répertoriés: – Taux global RPC 12% (7 /57 cas) – 6/7 cas avec Herceptin en néoadjuvant Expérience clinique du sein: chirurgie de reconstruction • Attitude globale de l’équipe: – Proposition reconstruction immédiate • Mastectomie prophylactique • Mastectomie pour DCIS étendu (attention souvent radiothérapie adjuvante) – Pour les autres cas: plutôt reconstruction différée • > 1 voire 2 ans du traitement • A distance des effets locaux des traitements, changement d’avis très fréquents Expérience clinique du sein: marges • Discussion post opératoire en COM: – Pas de reprise chirurgicale si marge saine (à 1mm) – Pas de reprise chirurgicale à la peau et pectorale (pour autant que la chirurgie initiale soit complète) en cas de marge focalement +, décision sur base de notre expérience. MERCI DE VOTRE ATTENTION