Microbiologie moléculaire / PCR L a b o r a t o i r e s d ` a n a l y s e s
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Avenue de Jurigoz 5 1006 Lausanne Tél. 021 310 01 85 Fax 021 311 05 95 Rue St-Maurice 12 2000 Neuchâtel Tél. 032 724 72 47 Fax 032 724 16 73 Av. Gén.-Guisan 30b 1800 Vevey Tél. 021 925 40 20 Fax 021 922 92 88 Place des Alpes 14 1630 Bulle Tél. 026 912 24 45 Fax 026 912 16 48 Rue de Neuchâtel 26 1401 Yverdon-les-Bains Tél. 024 425 11 71 Fax 024 425 87 73 Eap Chin Beng, Ing. chimiste EPFL Catherine Bain, Dr ès sciences Yves Moosmann, lic. en biologie Vladimir Kasparek, chimiste Christine Monnier, lic. en biologie Eric Grouzmann, Dr en pharmacie Muriel Burnay, Dr ès sciences Fabien Fréry, Ing. biochimiste John Doran, CSci FIBMS Londres Ariane Zellweger, Dr ès sciences Cristina Cellerai, Dr méd. www.meditest.ch [email protected] Laboratoires d’analyses médicales M. Mme Mle Enf. Date du prélèvement: Heure: Nom Prénom Rue et numéro Timbre médecin: N° postal Date de naissance Localité Sexe m f Facturation à: □ URGENT □ A tél. 1 2 5 8 ________________________ □ A faxer ________________________ Copie à: Echantillon respiratoire (frottis, LBA, expectoration, sécrétions) Frottis génital, anal, urétral 3 Frottis cutané, conjonctival Sperme 6 Sang EDTA Culture (souche isolée) 4 Urine 7 Ponction Informations concernant le patient: Microbiologie moléculaire / PCR (Veuillez cocher les analyses souhaitées ainsi que le type d'échantillon) Bactéries Infections respiratoires 1 1 1 1 1 8 Infections urogénitales 2 4 5 2 4 5 2 4 5 2 4 5 2 4 5 Infections cutanées ou oculaires 3 3 Virus Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae 2 Chlamydophila pneumoniae 2 Legionella pneumophila 2 Mycobacterium tuberculosis complex 1 1 Chamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma genitalium 2 Ureaplasma urealyticum 2 Mycoplasma hominis 2 2 Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae 3 Infections systémiques 1 2 3 1 4 6 6 6 7 Hépatites et HIV 6 6 6 6 Analyses spéciales 8 Influenza A et B 2 RSV A et B 2 HSV de types 1 et 2 HPV génotype (haut risque/bas risque) 1 HSV de types 1 et 2 VZV CMV 2 EBV 2 Parvovirus B19 2 Hépatite B, détection quantitative1 Hépatite C, détection quantitative1 Hépatite C, génotypage1 HIV1, détection quantitative1 Identification de souches bactériennes (par séquençage du gène ARNr 16S) Autre : 1 Analyses sous-traitées 2 Analyses hors accréditation Responsable Biologie Moléculaire : Fabien Fréry, tél. 079 662 04 36, e-mail : [email protected] La liste des analyses « Medhelp » fait partie intégrante de ce formulaire. Pour toute question concernant les méthodes, les incertitudes ou la sous-traitance, veuillez nous contacter. V2 ID 1810
