Fiche d`information individuelle Handi3A
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Fiche d’information individuelle Handi3A NOM :…………………………………… PRENOM : ………………………………………. ADRESSE : ........................................................................................................ ...................... ........................................................................................................................ ....................... E-MAIL : ………………………………… TEL :……………………………………………… DATE DE NAISSANCE : .... / .... / .... QUEL EST VOTRE PARCOURS DE FORMATION ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ACTUELLEMENT, VOUS ÊTES : □ DEJA INSCRIT à l’université d’Angers pour la rentrée 20…….-20……. (année à préciser) □ INSCRIPTION ENVISAGEE à l’université d’Angers pour la rentrée 20…….-20…….. (année à préciser) INTITULE PRECIS DE LA FORMATION (engagée ou envisagée) : …………………………………………………… FACULTE (UFR) ou INSTITUT de rattachement : …………………………………………………………………………….. EN FORMATION INITIALE □ EN FORMATION CONTINUE □ LOCALISATION (Angers, Cholet, Saumur) : ................................................... QUEL EST VOTRE PROJET PROFESSIONNEL ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… HANDICAP - TROUBLE DE LA SANTE. Merci de donner toutes les précisions qui vous semblent importantes pour aider à la définition de vos besoins pendant vos études. Handicap moteur (précisez si vous utilisez un fauteuil roulant manuel ou électrique) : Handicap visuel : Handicap auditif (précisez si vous utilisez un mode de communication gestuel) : Handicap psychique : Troubles de la santé : Troubles du langage écrit : Autre (si affection longue durée) : Dossier MDPH : □ OUI □ NON Si oui, date de dépôt : ……………………………………………………… Précisez s’il s’agit de la MDPH49 ou de la MDPH d’un autre département : ……………………………………………… QUESTIONS OU DEMANDES D’INFORMATION QUE VOUS SOUHAITEZ ADRESSER AU CHARGE DE MISSION : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. DEMANDE DE RENDEZ-VOUS : □ OUI □ NON
