Gangrène de Fournier sur escarre ischiatique

u CAS CLINIQUE
Progrès en Urologie (2007), 17, 1000-1002
Gangrène de Fournier sur escarre ischiatique :
utilisation du pansement occlusif aspiratif et stratégie thérapeutique
Annabelle STAINIER (1), Bertrand TOMBAL (2), Marcelo DI GREGORIO (1), Gilles VAN CAUWENBERGHE (2),
Michaël QUERTON (2), Philippe FOSSEPREZ (3), Francis LORGE (1)
(1)
Service d'urologie, UCL Mont-Godinne, Yvoir, Belgique, (2) Service d'urologie, UCL Saint Luc, Bruxelles, Belgique,
(3) Service de chirurgie plastique, UCL Mont-Godinne, Yvoir, Belgique
RESUME
Le pansement occlusif aspiratif de type V.A.C.® (Vacuum Aspiration Closure) a été utilisé chez deux patients
paraplégiques admis pour une gangrène de Fournier sur escarre ischiatique. L'utilisation de ce type de pansement a pu aider la préparation à la reconstruction.
Mots clés : gangrène, escarre, cicatrisation.
La gangrène de Fournier est une pathologie infectieuse pouvant
entraîner une nécrose étendue du périnée. Le traitement initial est
le débridement extensif. Nous proposons une approche multi-disciplinaire et une préparation à la reconstruction grâce au pansement
occlusif aspiratif (système V.A.C., Vacuum Aspiration Closure).
OBSERVATION N°1
Monsieur BP, 42 ans, paraplégique depuis l'âge de 16 ans, suite à
une section de moelle épinière accidentelle s'est présenté aux
urgences pour des difficultés d'auto sondage vésical. A l'examen
clinique d'admission, la température axillaire était de 38.7°C, présence d'un érythème étendu du périnée et d'une escarre ischiatique
infectée. Le parage chirurgical, après dérivation urinaire par
cathéter de drainage sus-pubien et dérivation digestive par colostomie latérale, a montré une extension de l'abcès à la fosse ischiorectale droite. L'ablation des tissus nécrotiques a causé un délabrement majeur du périnée. Les testicules ont été déplacés à la face
interne de la racine des cuisses. Les prélèvements per-opératoires
et les hémocultures ont mis en en évidence un Proteus Mirabilis. A
72 heures, le patient était stabilisé. La verge a été placée dans le
tissu sous-cutané de la paroi abdominale (Figure 1). Un pansement
occlusif aspiratif de type V.A.C. a alors été placé et changé toutes
les 48 heures (Figure 2). L'évolution locale a été favorable avec le
pansement V.A.C.(Figure 3). Quatre semaines plus tard, une fermeture de la plaie par un lambeau abdominal a été réalisée. Le
fourreau de la verge a été reconstitué par une greffe cutanée (Figure 4). A deux mois de l'admission, cinq semaines de la fermeture
de la plaie périnéale par lambeau abdominal, la colostomie a été
fermée, le cathéter de drainage sus-pubien ôté, avec reprise de l'auto sondage, sans difficulté. Le patient est rentré à domicile 10
semaines après l'admission et 6 semaines après la réalisation du
lambeau.
OBSERVATION N°2
Monsieur PC, 62 ans, paraplégique depuis 10 mois, suite à une rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale avec lésion de l'artère d'Adam-Kiewicz, s'est présenté aux urgences pour des difficultés d'auto sondage, fièvre et gonflement du scrotum. A l'examen clinique
d'admission, la température axillaire était à 39.2°C et présence d'un
érythème étendu du périnée. Le parage chirurgical, réalisé après
dérivation urinaire par cathéter de drainage sus-pubien et dérivation
digestive par colostomie latérale a montré une extension de l'abcès
dans la fosse ischio-rectale gauche et une nécrose des tissus entourant le cordon spermatique gauche. Une orchidectomie gauche a été
réalisée. L'ablation des tissus nécrotiques a donné un délabrement
majeur du périnée. Le testicule droit a été placé à la face interne de
la racine de la cuisse. Les prélèvements per-opératoires et les hémocultures ont mis en évidence du Proteus Mirabilis. Une stabilisation
hémodynamique et des lésions a été obtenue à 96 heures. Un pansement occlusif aspiratif de type V.A.C. a alors été placé et changé
toutes les 48 heures. L'évolution locale a été rapidement favorable
avec le pansement V.A.C.. Quatre semaines plus tard, un lambeau
centré sur le grand droit droit a été prélevé et transposé sur le défect
périnéal. A deux mois de l'admission, quatre semaines de la fermeture de la plaie périnéale par lambeau abdominal, le cathéter de
drainage sus-pubien a été ôté avec reprise de l'auto sondage, sans
difficulté. Le patient a refusé la fermeture de la colostomie, par
facilité pour les soins à domicile. Il est rentré à domicile, 10 semaines après l'admission et 5 semaines après la réalisation du lambeau.
DISCUSSION
La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante extensive des
tissus mous de la région périnéale, décrite par FOURNIER en 1883,
avec un risque de mortalité de 30 à 60%.
Le pansement occlusif aspiratif de type V.A.C. est utilisé dans le
décours de parages de plaie très délabrants [1, 2, 3]. Dans le traitement de certaines escarres, Ford et al. ont comparé l'utilisation des
pansements à base de gel au pansement occlusif et aspiratif de type
V.A.C. [1].
Manuscrit reçu : avril 2007, accepté : avril 2007
Adresse pour correspondance : Dr. A. Stainier, Avenue G. Therasse 1, 5530 Yvoir,
Belgique
e-mail : [email protected]
Ref : STAINIER A., TOMBAL B., DI GREGORIO M., VAN CAUWENBERGHE G.,
QUERTON M., FOSSEPREZ P., LORGE F. Prog. Urol., 2007, 17, 1000-1002
1000
A. Stainier et coll., Progrès en Urologie (2007), 17,1000-1002
Figure 1. Aspect du défect périnéal 72 heures après l'admission.
Figure 2. Pansement occlusif aspiratif mis en place, 72 heures après
l'admission.
Figure 3. Aspect de la plaie après 15 jours de pansement occlusif
aspiratif.
Figure 4. 72 heures après la reconstruction.
Le pansement VAC consiste en une mousse V.A.C. GranuFoam®
qui tapisse l'intérieur de la plaie, recouverte d'un pansement
transparent imperméable occlusif et branché alors sur un système
aspiratif contrôlé. Le système V.A.C. accélère la formation de
tissu de granulation et l'élimination de l'exsudat, rendant la plaie
localement plus favorable à la réalisation d'une reconstruction. Ce
système permet également d'obtenir un pansement facile à gérer
pour le personnel paramédical, en diminuant les risques de contamination de la plaie en dehors des soins de changement de pansements.
La reconstruction du défect périnéal n'est à envisager qu'après
contrôle infectieux de la plaie. Pour la reconstruction, de nombreux
lambeaux ont été décrits, entre autre par un prélèvement de peau
épaisse au niveau inguinal [4].
Le Proteus Mirabilis est un germe de colonisation habituel du périnée. La présence exclusive de ce germe dans les différentes analyses bactériologiques peut s'expliquer par la labilité des germes
anaérobies dans les prélèvements. La gangrène de Fournier est classiquement pluri microbienne. Une tri-antibiothérapie à large spectre est classiquement recommandée [5].
CONCLUSION
Le traitement de la gangrène de Fournier peut entraîner un délabrement majeur du périnée. La reconstruction secondaire doit être l'objectif principal dans le traitement de cette pathologie après l'obtention du contrôle de l'infection. Le pansement occlusif aspiratif semble être une aide efficace dans le contrôle de la plaie favorisant la
formation rapide de tissu de granulation et donc, la préparation à la
reconstruction.
REFERENCES
1. FORD CN R.E., YEH D., SYREK D., DE LAS MORENAS A., BERGMAN
S.B., WILLIAMS S., HAMORI C.A. : Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the
management of pressure ulcers. Ann. Plast. Surg., 2002 ; 49 : 55-61.
1001
2. DEMARIA RG G.U., TEOT L., FRAPIER J.M., ALBAT B. : A new technique for the treatment of delayed sternotomy healing: the vacuum therapy.
Heart Surg. Forum, 2003 ; 6 : 434-437.
3. BICKELS J K.Y., WITTIG J.C., COHEN N., MELLER I., MALAWER
M.M. : Vacuum-assisted wound closure after resection of musculoskeletal
tumors. Clin. Orthop. Relat. Res., 2005 ; 441 : 346-350.
A. Stainier et coll., Progrès en Urologie (2007), 17,1000-1002
4. CANNISTRA C K-NF, DELMAS V., MARMUSE J.P., BOCCON-GIBOD
L. : La reconstruction du scrotum après gangrène de Fournier par lambeau
inguinal. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 703-706.
5. TAHMAZ L E.F., KIBAR Y., COSAR A., YALCYN O. : Fournier's gangrene : report of thirty-three cases and a review of the literature. Int. J. Urol.,
2006 ; 13 : 960-967.
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SUMMARY
Fournier's gangrene on ischial pressure ulcer : use of vacuumassisted closure and therapeutic strategy
Vacuum-assisted closure (V.A.C.) was used in two paraplegic patients
with Fournier's gangrene in a context of ischial pressure ulcer. This
type of dressing facilitated preparation of reconstruction.
Key-words : Fournier's gangrene, vacuum-assisted closure, reconstruction.
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