Troubles de la déglutition

TROUBLES DE DEGLUTITION
DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Système nerveux périphérique
Nancy :5-6-7 juin 2006
Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien
Titre : Troubles de déglutition
Auteurs : J.Y. Salle, A Morizio, j.P Lissandre.
J.Y. SALLE, A MORIZIO, J.P LISSANDRE.
Département de Médecine Physique et de Réadaptation
Centre Hospitalier DUPUYTREN - LIMOGES
© Cofemer 2006 et l’auteur
Tous droits réservés
DEGLUTITION NORMALE
INTRODUCTION
! Transport
des aliments vers l’œ
sophage :
l’œsophage
" « Toboggan » et propulsion linguale,
" Contraction péristaltique du pharynx :
La Déglutition Normale
• Ouverture du sphincter oesophagien,
• Propulsion de la « queue du bol alimentaire »
!
Protection des voies aériennes :
" Inhibition respiratoire centrale,
"Fermeture du plan glottique,
" L’
L’ascension et projection antérieure du larynx,
" Recul de la base de langue et bascule de
l’épiglotte.
’épiglotte.
Trouble de la déglutition
=> Représentation corticale bilatérale, asymétrique :
représentation principale sur l’
l’ hémisphère dominant.
Shaheen H et al. Trends Neurosci
Neurosci.. 1998;21:278-282.
Trouble de la déglutition
Les principales complications sont :
=> Les pneumopathies favorisées par les FR
endotrachéales : 10 à 25% (2 ème cause de décès après
AVC)* justifient l!’é
valuation de la déglutition avant la
l!’évaluation
première alimentation.
=> La dénutrition .
*Sylver F. et al. Stroke 1984;15:492-6.
Cofemer
MPR DES DIU
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Modes de révélations
(série personnelle de 140 patients consécutifs)
!
!
!
!
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
=> Remise en cause de l’
l’idée classique
“ Avoir des troubles de déglutition, c’
c’est tousser au
moins une fois après l’
l’absorption d’
d’une gorgée ou
bouchée test”
test”.
Syndrome de pénétration aigue : Rares 2,1%,
Dysphagie : 17,2%,
Fausses routes : 80,7%, dont 55,2% pertinente
objectivée en radiovidéoscopie,
radiovidéoscopie,
la fausse route peut passer inaperçue.
Corrélation Fausses-routes / Signes cliniques :
Sensibilité faible,
» Distribution faible dans la population globale.
»
Fausses routes avec abolition du réflexe tussigène :
40% des patients.
Splaingard M. et al. Arch phys med Rehabil.1988;69:637-40.
Diagnostic positif de fausses routes
Dysphonie
Fréquence
dans la
population
Khi2
Sensibilité
Spécificité
Cofemer
47,1%
0,005
60,9%
70,5%
Diagnostic positif de fausses routes
Blocage
Réflexe
laryngé
vélaire
impossible pathologique
Déglutition
volontaire
39,1%
0,005
52,2%
77,3%
Fréquence
dans la
population
Khi2
Sensibilité
Spécificité
MPR DES DIU
Mobilité
voile en
phonation
48,3%
59,8%
39,1%
0,01
62,2%
68,8%
0,01
76%
61,4%
0,01
52,2%
77,3%
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Diagnostic positif de fausses routes
Rhinophonie
Fréquence
dans la
population
Khi2
Sensibilité
Spécificité
Diagnostic positif de fausses routes
Réflexe
nauséeux
pathologique
35,6%
59,8%
0,005
45,6%
76,7%
0,01
73,9%
56,8%
Fréquence
dans la
population
Khi2
Sensibilité
Spécificité
Diagnostic positif de fausses routes
Cofemer
16,4%
0,01
82,6%
45,5%
0,05
24,3%
93,5%
Nombre de patients classés
Sensibilité
Spécificité
Neurologiques
38/65 (58,5%)
58,3%
80,7%
Diagnostic positif de fausses routes
Principe du “3Oz Water swallow test”
test” (Depipo), 90 ml
Test positif :
Toux dans la minute qui suit la prise de boisson, ou
Voix gargouillante
Résultat : Sensibilité :
* 76%,
* 94% pour FR radiovidéoscopiques
comptabilisées si volume > 10% du volume ingéré,
* 94% pour FR solides.
Depippo K et al. Arch Neurol.1992;49:1259-1261.
71,3%
Etude sur nouvelle population de validation : 65 patients,
Diagnostic positif de fausses routes
!
Perte de
poids
Diagnostic positif de fausses routes
PATIENTS NEUROLOGIQUES
1- Absence de réflexes archaïques = 12,
2- Réflexe vélaire présent = 8,
3- Déglutition volontaire possible = 8,
4- Absence de dysphonie = 6,
5- Réflexe nauséeux présent = 6,
6- Blocage laryngé possible = 3,
TOTAL(42) > 28 : Pas de fausses routes,
TOTAL < 14 : Fausses routes,
Total entre 14 et 28 : Radiovidéoscopie nécessaire pour préciser le
risque de FR.
!
Réflexes
archaïques
présents
Stratégie mixte :
“BURKE DYSPHAGIA SCREEN TEST”
TEST”, Test positif :
! AVC bilatéral ou du tronc cérébral,
! Pneumopathie en phase aiguë,
! “3 Oz Water swallow test”
test” positif,
! Consommation de moins de la moitié d’
d’un repas (sur 3
repas consécutifs),
! Prise alimentaire prolongée (supérieure à 30 minutes),
! Alimentation non orale.
Depippo K. et al. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1284-6.
MPR DES DIU
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Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
“BURKE DYSPHAGIA SCREEN TEST”
TEST”, Test positif :
Résultats :
92% des patients atteints de complications
secondaires aux FR.
Echelle clinique prédictive de troubles de déglutition et
de fausses routes.
Six indicateurs cliniques sont recherchés :
Dysphonie, dysarthrie, anomalies des réflexes vélaires et
nauséeux, toux volontaire faible ou impossible , toux
après prise alimentaire (tests de 5,10 et 20 ml) et
modification de voix après un test de déglutition.
Résultats :
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Echelle clinique prédictive de troubles de déglutition et
de fausses routes.
Résultats (n = 56) :
Sensibilité : 92,3%,
Spécificité : 66,7%,
La vidéofluoroscopie (ou radiovidéoscopie) est
l!’examen de référence en cas de doute.
Elle permet :
– Le repérage des fausses routes et leur gravité,
– L!’identification des mécanismes physiopathologiques,
Mais aussi :
– La recherche des postures de correction des fausses routes,
– L’efficacité des traitements proposés.
Daniels S.K. et al. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1030-3.
La RADIOVIDEOSCOPIE de la DEGLUTITION
II- Matériels et Méthode
Cofemer
La RADIOVIDEOSCOPIE de la DEGLUTITION
MPR DES DIU
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Principales anomalies de déglutition
La RADIOVIDEOSCOPIE de la DEGLUTITION
! Phase orale :
– Occlusion labiale insuffisante => Bavage,
– Réduction de la tension intra-buccale => Anomalie de formation du bol
alimentaire avec remplissage des sillons gingivo-jugaux,
– Réduction des mouvements linguaux => Anomalie de formation ,
d!’homogénéisation et de rétropulsion du bol alimentaire et risque de FR
pré-déglutition,
– Diminution de la sensibilité buccale => Risque de FR pré-déglutition.
Principales anomalies de déglutition
rencontrées chez l!’hémiplégique
!
Diagnostic positif de fausses routes
Phase pharyngo-laryngée :
La vidéofluoroscopie (ou radiovidéoscopie) est
l!’examen de référence en cas de doute.
Elle permet :
– Retard ou absence de réflexe de déglutition => FR pré-déglutition par
débordement des stases valléculaires et des sinus piriformes,
– Occlusion vélo-pharyngée incomplète => FR nasale,
– Protection laryngée insuffisante => FR per-déglutition,
– Ascension laryngée réduite => FR per-déglutition,
– Diminution du péristaltisme pharyngée => Stases valléculaires et des sinus
piriformes et FR post-déglutition,
– Dysfonction SSO => ouverture trop tardive, trop courte avec FR per
déglutition.
– Le repérage des fausses routes et leur gravité,
– L!’identification des mécanismes physiopathologiques,
Mais aussi :
– La recherche des postures de correction des fausses routes,
– L’efficacité des traitements proposés.
Diagnostics étiologiques
Diagnostics étiologiques
!
Particularités des atteintes du système nerveux périphérique
" Atteinte de la motricité réflexe,
" Association fréquente à des troubles sensitifs => mauvaise
rétropulsion,
rétropulsion,
" Paralysie des cordes vocales => mauvaise fermeture glottique,
toux inefficace,
" Troubles de l’
l’ouverture de la bouche oesophagienne.
Cofemer
MPR DES DIU
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Nerf Facial
Nerfs Glosso-pharyngien et Pneumogastrique
Nerf Hypoglosse
Nerf GLOSSO-PHARYNGIEN (IX)
Nerf mixte,
Signe essentiel :
signe du rideau de Vernet
Nerf HYPOGLOSE (XII)
Nerf PNEUMOGASTRIQUE (X)
Interférence avec le glosso-pharyngien.
L’atteinte entraîne :
! Hémiparésie vélo-palatine :
Voix nasonnée, asymétrie du voile, abolition du
réflexe vélo-palatin,
! Paralysie laryngée :
Voix bitonale,
! Anesthésie sensitive.
Atteintes multiples des paires crâniennes
C’est le nerf moteur de la langue.
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MPR DES DIU
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PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES :
STRATEGIES
Prise en charge rééducative :
le temps de la rééducation
! Le patient a une alimentation per os
! Le patient a une alimentation palliative : entérale ou
parentérale
! D’adaptation : pour compenser
– Posturale,
– Diététique
! Rééducatives : pour restaurer
! LA REPRISE ALIMENTAIRE N’
N’EST
PAS UN ESSAI ALIMENTAIRE
! La reprise est un acte thérapeutique
– Contrôle volontaire de la musculature bucco-vélofacial,
– Recul de la base de langue,
– Améliorer le contrôle respiratoire.
Prise en charge rééducative :
l’adaptation
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
" L’environnement
– Installation , distracteurs, aides techniques
! Principes généraux :
" Le patient
– Vigilant, concentré, informé, apte à réaliser
" L’assistant
– Connaît la technique adaptée au patient
– Supervise, note
– Sait reconnaître une déglutition,
déglutition, les fausses routes
, les stases,
stases, l’
l’efficacité de la toux
– Surveille placard et poubelle
" L’aliment : saveur, texture, volume ……..
……..
" Et les visiteurs ….
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MPR DES DIU
– Tenir compte des troubles associés : Aphasie, anosognosie…
– Installer correctement le patient :
POSTURE en antéflexion cervicale => pour améliorer la protection
laryngée.
»
»
»
»
Position demi assise,
Préférer l’auto-alimentation,
Dans le cas contraire, alimentation de bas en haut,
Utiliser les aides techniques efficaces : Verre à encoche nasale.
– Environement favorable :
» Patient attentif, sans élément distracteur.
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PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
!
Les stimulants de la déglutition
Adapter la consistance de l!’alimentation
La Diététique => pour compenser le retard de
déclenchement du réflexe de déglutition.
Rôle et importance des propriétés
physico-chimiques des aliments
(Groher M et al. J am Geriatr Sa. 1995 43(3):528-32.)
Propriétés physiques
Propriétés chimiques
texture
température
Récepteurs tactiles
Effets de frottements
Thermorécepteurs
* Chaud
* froid
* jamais tiède
volume
Sensation :
ni trop, ni trop
peu
pression
barorécepteurs
salé
Sucré
Excitabilité du réflexe de déglutition
saveurs
gaz
acide
amer
Éclatement des bulles
récepteurs tactiles
odeurs
Les épaississants
Origine végétale:
! Poudres épaississantes industrielles:
- texture variable et évolutive
- utilisation : chaud / froid
- risque bactériologique négligeable
! Pots d’
d’eau gélifiée individuels prêts à l ’emploi
’emploi
! Maïzena / Bouillies
Origine animale :
! La gélatine : déconseillée instable à la chaleur
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Les différentes textures
Évolution des textures en fonction des
progrès et des possibilités de déglutition
Lisse
Mixé
Mouliné
Haché
Entier
Lisse
! Définition: bol alimentaire totalement homogène
cohésion en bouche
! Référence : fromage blanc battu
! Menu:
! Petit-déjeuner: Bouillie
Mixé
! Définition: aucun aliment difficile à mastiquer et/ou à avaler
! Référence: purée et aliments réductibles en purée
(texture qui facilite la mastication des aliments)
! Menu : Potage épais
Mixé : viande + légume + P d T+ assaisonnement
Fromage blanc ou fromage à tartiner
Compote de fruits ou fruit mou à écraser (banane)
Pain ou pain de mie (trempé dans un liquide: potage)
Boisson épaissie
! Petit-déjeuner: bouillie ou boisson + pain (pain de mie) trempé
Haché
Potage « filtré » épaissi
Mixé lisse
Fromage blanc à 40% minimum
Compote de fruits homogénéisée
Pas de pain ni pain de mie
Boisson épaissie
Mouliné
! Définition: aucun aliment difficile à mastiquer et/ou à avaler.
La viande est hachée, les légumes sont réduits en purée
(viande et légumes séparés)
! Référence: purée
! Menu : Potage épais
Viande hachée ou poisson ou œ ufs servis avec sauce ou jus
Légumes réduits en purée
Fromage blanc ou fromage à tartiner
Compote de fruits ou fruit mou à écraser
Pain ou pain de mie (trempé dans un liquide: potage)
Boisson (épaissie ou non)
! Petit-déjeuner: bouillie ou
boisson + pain (pain de mie) trempé +...
Entier
! Définition: La viande est hachée, les légumes sont entiers
! Définition: Alimentation normale.
Bonne compréhension des consignes
! Référence: Légumes faciles à écraser : chou-fleur bien cuit.
Pas de grains ( riz, semoule…
semoule… ), de fils (céleris, vert de poireau, … )
de fibres dures ( palmiers, concombres, radis …),
! Référence: tous les aliments, en surveillant ceux à longues fibres (pot au feu,
bavette, blanc de poulet…
poulet…), à grains (petits pois…
pois… )
! Menu : Légumes tendres ou charcuterie molle ou potage
Viande hachée ou poisson ou œufs servis avec sauce ou jus
Légumes ou féculents ( prudence)
Fromage ou laitage
Fruits bien mûrs, épluchés, sans les grains
Pain ou pain de mie selon capacités masticatoires
Boisson (épaissie ou non)
! Menu : Hors d ’œuvres
’œuvres bien assaisonnés ou charcuterie molle
Viande tendre ou poisson sans arête ou œ ufs
Légumes ou féculents ( toujours prudence)
Fromage ou laitage
Fruits de préférence bien mûrs, épluchés, sans les grains
Pain
Boisson épaissie ou non
! Petit-déjeuner : boisson (épaissie ou non) + pain ou équivalent
! Petit-déjeuner : boisson (épaissie ou non) + pain ou équivalent
Cofemer
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06.2006 9/12
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
! Vidange des stases :
" Buccale : Soins de bouche avec contrôle de
l’absence de stase gingivo-buccale,
gingivo-buccale,
" Pharyngiennes : Râclement d’
d’effort
! Hygiène dentaire :
=> Prévention du risques de pneumopathies.
(Langmore et al
al.. Dysphagia 1998;13:69-81)
! Reflux gastro-oesophagien :
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
! Manœ
Manœuvres Spécifiques :
La Déglutition supraglottique : ++
Inspiration volontaire, blocage glottique pré-déglutition et
toux post-déglutition.
Elle participe à l’
l’ amélioration du contrôle respiratoire.
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
! Manœuvres Spécifiques :
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
! Techniques de Facilitation :
" Stimulation thermique : Facilitation du réflexe de
déglutition par stimulation des piliers antérieurs du voile,
" Stimulation phoniatrique : «!K!» poussé (augmentation
de l’activité du constricteur supérieur du pharynx),
" Biofeedback des muscles supra-hyoïdiens : Travail de
l’élévation du larynx,
" Inhibition des réflexes oraux archaïques (Succion,
morsure)
" Super-supra glottique,
" Manœuvre de Mendelson,
"Double déglutition,
" Déglutition avec effort,
" Autres postures : rotations, latéroflexion,
"…
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
La dénutrition
Conséquences :
! Exercices analytiques : Muscles bucco-faciaux
- " dénutrition
- " infections pulmonaires
- " décès
- " durée de séjour
- # état fonctionnel
" Mâchoire : Pro-rétropulsion,
Pro-rétropulsion, diduction,
" Lèvres : maintenir un bouton derrière les lèvres en tirant
sur le fil,
" Langue : pression sur le palais,
" Voile du palais : consonnes vélaires : Ki,
Ki, Ka, Kou,
Kou, Ga..
Ga..
Cofemer
(Smithard 1996 ; Elmstahl 1999 ; Sanders 2000 ;
Dennis 2000)
MPR DES DIU
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Que faire ?
Propositions de bilan nutritionnel
Equipe pluridisciplinaire : bilan initial
. IMC (mais poids et taille parfois difficiles)
. Variation de poids 3 à 6 mois
. Composition corporelle (CMB, impédancemétrie)
impédancemétrie)
FR +
FR = 0
.Evaluer les Moyens simples
Complémentations
orales
Stratégie d’adaptation:
• Posturale en antéflexion
• Consistance adaptée
Réévaluations
. Albuminémie : valeur pronostique
Réévaluation régulière
Que faire ?
NE précoce ?
Equipe pluridisciplinaire : bilan initial
FR persistante
Horaire de
mise en route de
la NE après AVC
FR = 0
. NE avec SNG / GPE ?
Complémentations
orales
Réévaluation à 15 à 21 j
Réévaluations
< 72ème heure
> 72ème heure
GPE / GIR
Durée de séjour
20 +/- 12 j
30 +/- 12 j
p= 0.03
Réévaluations
( Nyswonger 1992 ; Evans 2001)
Arrêt NE : $ 4ème mois
GPE versus SNG
Indications de la GPE
A 6 semaines
GPE
SNG
mortalité (%)
arrachement (%)
albuminémie (g/L)
respect de prescription (%)
sortie en institution (%)
12.5
7.0
+2.7
100.0
0
57.0
37.5
-9.5
71.0
38.0
«!Pronostic de déglutition péjoratif...!»
péjoratif...!» à 2-4 sem
(Koslowski 2002 ; Akner 2001)
«!Si NE de longue durée...!»
durée...!»
( Davenport 2000)
Attention à l’
l’information, car anxiété :
- des patients
- des Médecins !!!
(Norton 1996)
GPE : possible " survie et " apport nutritionnel
( Callahan 1999)
(Bath 2000 ; Dennis 2000)
Cofemer
MPR DES DIU
06.2006 11/12
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
GPE versus GIR
GIR : plus simple, plus sûre, moins chère ?
AG
succès (%)
complications
graves (%)
GPE
GIR
oui
95.7
non
99.2
9.2
5.9
!
Durée de l’
l’ alimentation par Gastrostomie :
(Teasell et al. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1412-5
2001;82:1412-5))
Étude rétrospective de 563 dossiers consécutifs
d!’AVC
!’AVC de 1986 à 1996.
– 32 gastrostomies soit 5,7%, posées avec un délais
post-AVC de 30 jours +/- 37 (extrêmes 2 à 111 jours)
» Pour AVC du tronc cérébral 19,3% (17/88),
» Pour AVC hémisphériques 3,2% (15/475),
– 25 (78%) patients porteurs d!’
une gastrostomie ont un
d!’une
AVC du tronc cérébral ou bihémisphériques.
bihémisphériques.
n = 5680 ; tous patients confondus
( Woolman 1995 ; Murphy 1996)
PRINCIPES
THÉRAPEUTHIQUES
!
Durée de l’
l’ alimentation par Gastrostomie :
(Teasell et al. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1412-5
2001;82:1412-5))
Étude rétrospective de 563 dossiers consécutifs
d!’AVC
!’AVC de 1986 à 1996.
– Durée d!’
utilisation :
d!’utilisation
» 11 gastrostomies retirées précocement = durée 47,2 jours,
» 13 gastrostomies retirées à domicile = 153 jours,
» 8 gastrostomies (1,4%) supérieures à 1 an, pour AVC tronc
cérébral ou AVC bilatéraux.
Cofemer
MPR DES DIU
06.2006 12/12