Classification des médications antalgiques et règles de prescription
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR étude et prise en charge de la douleur en médecine physique et réadaptation • Le but recherché est que tous les patients soient soulagés de façon à avoir une vie aussi normale que possible. • Nécessité de connaître les antalgiques de façon à prévenir la douleur engendrée par les soins. • Nécessité de connaître les différentes techniques d’administration Session de mai 2009 Docteur Jean Paul DIDELOT PH Anesthésie Réa-UETD 1 2 REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX • Garder la notion de douleur totale • Chercher une étiologie par des signes objectifs et un examen clinique • Evaluer la douleur par les échelles de la douleur • Classer cette douleur Les douleurs par excès de nociception – Par excès de nociception – Neurogène – Ou les deux 3 4 classification des antalgiques selon leur puissance d’après l’échelle OMS classification des antalgiques • selon leur site d’action – central – périphérique Codéine D propoxyphène Tramadol Nalbuphine • selon leur puissance analgésique • selon leur appartenance : classification de l’OMS – opioïde – non opioïde Paracétamol Néfopam AINS 5 2 Morphine Fentanyl Oxycodone sophidone 3 1 6 1 place des antalgiques dans le traitement de la douleur Site d’action des antalgiques ! ! • Les antalgiques sont indiqués dans le traitement des douleurs par excès de nociception K opioides paracétamol néfopam ! tramadol Anesthésiques locaux • Leur action consiste en l’interruption de la transmission des messages douloureux AINS paracétamol • Certains (AINS) pourraient également limiter la pérennisation des phénomènes douloureux Anesthésiques locaux !? Opioides ? AINS --- ! K Opioides paracétamol néfopam tramadol 7 les antalgiques de palier 1 ou non opioïdes 8 le paracétamol propriétés • • • • mis au point en 1950 dérivé du para-aminophénol action plus rapide en injection IV unique passage rapide de la barrière hématoencéphalique • détecté en 20 mn dans le LCR • pas d’accumulation même chez l’insuffisant rénal • le paracétamol • les AINS • le néfopam (acupan®) 9 10 le paracétamol mécanismes d’action le paracétamol indications • inhibition de la synthèse des prostaglandines centrales – action sur le site peroxydase de la prostaglandine H2 synthétase (PGHS) – par opposition aux AINS qui agissent sur le site cyclo-oxygénase (COX) de cette enzyme • pas d’action sur la PGHS au niveau périphérique – donc aucun effet anti inflammatoire – aucun effet antiagrégant plaquettaire • Actif seul pour des douleurs de faible intensité 11 • Effet plafond par voie orale • Le plus souvent utilisé en analgésie balancée 12 2 le paracétamol modalités d’utilisation la forme galénique du paracétamol • Voie intra veineuse • NORHOLT, IASP, 1999 – perfalgan® ou générique • Flacon ou poche de 100 ml pour 1g • Flacon de 50 ml pour 500 mg – Étude contrôlée chez 242 patients (sagesses) – Paracétamol effervescent : effet plus rapide que paracétamol non effervescent – Début d’analgésie à 20 min vs 45 min • Voie orale – Comprimés, gélules, sachet ou solution – Forme effervescente ou non • Voie rectale – suppositoire 13 14 le paracétamol toxicité hépatique le paracétamol et allaitement • Détoxification normale par glutathion • Risque de nécrose hépatique dans 3 situations : • Passage faible dans le lait maternel – Surdosage chez l’enfant – Intoxication volontaire chez l’adulte – À posologie normale en cas d’imprégnation éthylique aigue • Réduire les doses chez l’éthylique chronique à 2g/24h • Peut être administré sans risque pendant l’allaitement • Attendre 3 heures après la prise du médicament pour reprendre l’allaitement, pour réduire la dose transférée via le lait 15 les antalgiques de palier 1 ou non opioïdes 16 DEUX CYCLO-OXYGÉNASES COX-1 • le paracétamol • les AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) COX-2 • Constitutive • Inductible (le plus souvent) • Rôle régulateur • Rôle dans l’inflammation • Expression dans : - Muqueuse gastrique - Plaquettes - Rein • Expression dans les sites inflammatoires • Expression constitutive possible - Cerveau - Rein - Autres • le néfopam (acupan®) Régulation de l’ l’homéostasie Inflammation 17 D’après Dubois RN, et al. Cyclooxygenase in biology and disease. FASEB J 1998 ; 12 : 1063-73. 3 Les prostaglandines ORGANES ou SYSTÈME les AINS Système nerveux central • Tous les AINS : –bloquent l'action de la cyclo-oxygénase (périphérique) sur l'acide arachidonique en réduisant la production de Prostaglandines algogènes –Diminuent la sensibilisation des récepteurs –action centrale et périphérique –anti-inflammatoire, antalgique, anti-pyrétique Effets des AINS classiques Nocicepteurs Rein Vaisseaux sanguins Bronche Grêle Utérus Glandes endocriniennes de l’estomac Glandes endocriniennes du grêle Sang Système immunitaire 19 EFFETS des PROSTAGLANDINES EFFETS des AINS Transmission douleur corne postérieure moelle Hyperalgésie Augmente pression perfusion rénale et diurèse Vasodilatation Analgésie niveau moelle, apyrexie Baisse sensibilité Rétention eau, électrolytes Bronchorelaxation Contraction Contractions, relaxation du col Production Hcl et mucus Baisse inflammation, fermeture canal artériel Asthme pseudo allergique Diarrhées Tocolyse Ulcère gastro-duodénal Sécrétions mucus, eau… Ulcère du grêle Agrégation plaquettaire, perméabilité capillaire Troubles hémostase primaire, Prévention thrombo-embolie et choc ? Migration des globules blancs 20 D ’’après après « Douleur » L. BRASSEUR les AINS les AINS • Effets indésirables • Contre indications – Rénaux – – – – – – – – – • Installation précoce et dose dépendante • Rétention hydrosodée et installation d’une IRA fonctionnelle le plus souvent – Sur l’hémostase • Perturbation des tests d’agrégation plaquettaire • Seule l’aspirine allonge significativement et régulièrement le TS – Cutanéo muqueux • Du prurit au choc anaphylactique • Augmentation du risque de dermite et fasciite nécrosante 21 utilisation pratique des AINS classiques Présentation Posologie adulte / 24 h Kétoprofène Profénid® amp. 100 mg cp 50 mg cp LP 150 mg 50 mg x 4 4 x 1 cp 1/2 LPx2 / 24 h Apranax® cp 550 mg 2 cp / 24 h Nifluril® gél 250 mg 1 gél x 3 Diclofénac cp 50 mg cp LP 100 mg 3 x 1 cp Produits Voltarène® Antécédents gastro duodénaux Rectite et rectorragies Insuffisance rénale chronique et greffe rénale Sujets déshydratés Insuffisance hépato cellulaire et greffe hépatique Troubles de l’hémostase (thrombopénie<150000) Hypersensibilités aux composants Asthme, syndrôme de Fernand Widal Grossesse 22 les antalgiques de palier 1 ou non opioïdes • le paracétamol • les AINS (anti inflammatoires non sréroïdiens) • le néfopam (Acupan®) 1 LP / 24 h 23 24 4 le néfopam : Acupan® 20 mg le néfopam : Acupan® 20 mg • Action centrale, non opioïde • Adulte et enfant > 15 ans • Non anti inflammatoire – Contre indiqué chez la femme enceinte ou allaitante • Inhibition de la recapture des monoamines + des contrôles inhibiteurs descendants • Associé à morphine >> épargne de 30 à 50 % • Début d’action rapide, pic à 3O min • Effets indésirables : sueurs, somnolence, nausées, vomissements (Zophren® efficace) • Demie-vie 4h • Nécessité de perfuser lentement (30 min ou plus) • Forme injectable seule disponible 25 les antalgiques morphiniques 26 les antalgiques morphiniques Un mécanisme d’action commun – – – – • Le palier 2 ou opioïdes faibles • Le palier 3 ou opioïdes forts Liaison à des récepteurs spécifiques Imitent l'action des endorphines Bloquent la transmission de la douleur Induisent d'autres effets 27 28 Récepteurs action des opioïdes endogènes µ • Récepteurs aux « morphines » endogènes • Blocage de la libération des neurotransmetteurs effets des différents récepteurs opioïdes Postsynaptique Agoniste Effets type Pharmacologiques morphine Effet antinociceptif µ1 Dépression respiratoire µ2 Bradycardie Myosis ∂ Enképhalines Effet antinociceptif Effets comportementaux (euphorie, convulsions) Présynaptique k Benzomorphane Dynorphines Effet antinociceptif Effets endocrines Effets comportementaux 29 (sédation) 30 5 les antalgiques morphiniques les antalgiques de palier 2 • la codéine Selon l’action sur les récepteurs • le dextropropoxyphène • le tramadol • les associations – Agonistes purs – Agonistes partiels antagonistes – Antagonistes – Propriétés – Indications et contre indications – Présentation et utilisation 31 32 la codéine les antalgiques de palier 2 • Transformation en morphine, par métabolisme hépatique, or 6 à 10 % de la population ne possèdent pas l’enzyme nécessaire. • la codéine • le dextropropoxyphène • le tramadol • Forme orale, associée au paracétamol • les associations • Ratio P 500 mg/ codéine 3O mg le meilleur • Existe sous forme seule pour l’enfant (Codenfan®) et l’adulte (Dicodin® LP) – Propriétés – Indications et contre indications – Présentation et utilisation 33 le tramadol 34 le tramadol Mécanisme d'action • Synergie d'un effet agoniste morphinique μ et d'un effet monoaminergique central (inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) • Forme injectable 100 mg (périopératoire) • Relais par voie orale : forme à libération immédiate ou forme LP – gélule 50 mg : 1 à 2 toutes les 6h – gélule 100 mg LP et 200 mg LP : 1 toutes les 12h • Forme pédiatrique : • L’affinité pour les récepteurs μest 6000 fois plus faible que celle de la morphine, et 10 fois plus faible que celle de la codéine – solution buvable flacon de 10 ml : 100 mg/ml 1 goutte = 2,5 mg – 1 à 2 mg/ kg 3 à 4 fois par jour (maxi 8 mg/kg/j) 35 36 6 le tramadol oral les antalgiques de palier 2 • la codéine • le dextropropoxyphène • le tramadol Par voie orale, absorption rapide – Biodisponibilité de 65 à 70% – Effet antinociceptif décelable à 15-30 minutes après absorption – Tolérance digestive très variable, nausées prévenues par dompéridone, ondansétron déconseillé (antagonise les effets 5HT3) – Contre indiqué chez l’épileptique • les associations – Propriétés – Indications et contre indications – Présentation et utilisation 37 38 les associations d’antalgiques à dose fixe les associations d’antalgiques Avantages attendus • Les controverses paracétamol + opioïdes faibles • Améliorer l’observance thérapeutique • Bénéficier des effets additifs voire synergiques des différents produits • Réduire les effets indésirables • L’espoir de l’association tramadol + paracétamol 39 40 les associations d’antalgiques à dose fixe : tramadol-paracétamol les associations à dose fixe opioïde faible + paracétamol • Association fixe – tramadol 37,5mg + paracétamol 325 mg • Paracétamol 500mg + codéine 30 mg – Efferalgan Codéine® 1 à 2 cp toutes les 6h • • • • • • Paracétamol 400 mg+ dextropropoxyphène 30 mg – Propofan® 2 gél toutes les 8h 41 Voie orale uniquement Effet synergique démontré IXPRIM® et ZALDIAR ® 1 comprimé toutes les 6h Mêmes effets indésirables qu’avec tramadol mais moins de constipation qu’avec codéine et moins de troubles de la vigilance 42 7 comparaison tramadol/codéine : effet sur la vigilance les effets indésirables du palier 2 24 patients en neurochirurgie traités par Diantalvic®, ou tramadol associé à paracétamol : évaluation globale Les patients volontaires (âge moyen 24 ans) ont reçu 1cp de tramadol Paracétamol incidence des effets indésirables des antalgiques de palier II 33% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 29% 25% 16% 12,50% ou 1 cp de paracétamol Codéine 12,50% es es ha C ép m do ab lé in en em ss di D’après Pickering G Fund & Clin Pharmacol 44 2005:19:707-711 le E to ur s ur Étude de la réactivité D ou C. Laillier, 2005 al ts n io e ip le at nc st C on S om no m se is V om N au sé en es ts 8% 43 les antalgiques de palier 2 la nalbuphine : Nubain® • • • • • Opioïde « faible » la codéine le dextropropoxyphène le tramadol les associations • Agoniste partiel K >>> analgésie • Antagoniste µ • Les agonistes antagonistes (compétition avec opioïdes agonistes purs) – Nalbuphine – buprénorphine • Analgésie limitée par effet plafond 45 46 la buprénorphine : Temgésic® -Subutex® la nalbuphine • Forme injectable : ampoules 20 mg • Temgésic® Agoniste partiel µ • Durée d’action courte 4 h – 1 ampoule = 0,3 mg par voie S/C x 3/24H – 1 glossette = 0,2 mg par voie sublinguale – risque de dépression respiratoire difficile à antagoniser par la naloxone • Surtout intéressant chez l’enfant, voie IV lente ou rectale voie sous-cutanée douloureuse 47 • • • • Caractéristiques : EFFET PLAFOND Abandonné pour la douleur aiguë postopératoire Toujours utilisé en douleur chronique cancéreuse Subutex® utilisé en substitution des toxicomanes 48 8 précautions d’emploi des morphiniques agonistes - antagonistes les antalgiques de palier 3 • Les agonistes • Ne associer buprénorphine ou nalbuphine aux agonistes (codéine ou morphine) • On peut administrer la morphine après nalbuphine (demi-vie courte) – la morphine • Sous forme injectable et orale – le fentanyl • Sous forme injectable, patch transdermique, applicateur buccal, spray nasal – l’oxycodone • Sous forme injectable et orale – la sophidone – La méthadone • Sous forme orale (encore réservée aux substitutions) 49 notion de seuil d’analgésie Seuil de toxicité Taux plasmatique les morphiniques - palier 3 Agonistes purs L’action antalgique est : • puissante, dose dépendante • limitée • par les effets indésirables • par les phénomènes de tolérance (surtout en chronique) • antagonisable par la naloxone analgésie Concentration minimale efficace ou seuil d’analgésie Temps 51 • • 52 cinétique de la morphine orale volontaire sain, prise unique la morphine orale • 50 Sulfate de morphine à libération prolongée LP Skénan ® gélules de 10, 30, 60, 100, 200 mg Moscontin® comprimés même dosage 1 prise toutes les 12h 21 14 Sulfate de morphine à libération immédiate LI Actiskénan ® gélules de 5, 10, 30 mg Sévrédol ®cp 10 et 20 mg 1 prise en cas de pic douloureux 7 Sulfate de morphine buvable 0 Oramorph® flacon unidose de 5ml de 10,30, 100mg 53 0 3 6 9 12 54 9 les nouveaux opioïdes les nouveaux opioïdes • Hydromorphone • Oxycodone – Sophidone® gélules LP 4, 8, 16, 24 mg posologie de hydromorphone = morphine 7,5 – Oxynorm® (libération immédiate)) • gélules à 5, 10, 20 mg – Oxycontin® LP (libération prolongée) • Fentanyl • Comprimés à 5, 10, 20, 40, 80 mg • Posologie d’Oxycodone # posologie de morphine 2 • Absence de métabolites actifs 55 les morphiniques effets indésirables communs • Sédation somnolence • ou euphorie – dysphorie • Le risque de dépression respiratoire est fonction de la puissance du produit • C’est une diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2 • du réflexe de toux (palier 2 = sirops antitussifs) – Patch trans dermique (Durogésic®) 12, 25, 50, 75, 100 µg/h pendant 72 h – Ampoule pour injection IV ou péridurale – Comprimés buccaux (Actiq®) de 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg (AMM pic douloureux de la douleur cancéreuse – 1 patch dosé à 50 µg équivaut à 120 mg de morphine56 orale les morphiniques effets indésirables communs • Nausées vomissements • Constipation, surtout chez les sujets agés • Prurit 57 58 cas particulier : le patient cancéreux qui a des douleurs chroniques prévention des effets indésirables digestifs • Douleurs par excès de nociception – Avec les opioïdes par voie orale : nausées: dompéridone : Motilium®, Péridys® constipation : lactulose : Duphalac®, macrogol : Forlax®, Movicol® – Avec les AINS : protecteurs gastriques (AMM) – Avec les opioïdes par voie IV Nausées : dropéridol : Droleptan® 2,5 mg 59 – Envahissement tumoral – Fracture pathologique – Douleurs articulaires (cachexie) Traitement morphinique au long cours • Douleurs neuropathiques (ry, chimio, chirurgie, envahissement nerveux) Traitements spécifiques 60 10 les douleurs neuropathiques • les traitements par voie générale Les douleurs neuropathiques – Les anti dépresseurs – Les anti épileptiques – Les opiacés • les traitements par voie locale – Les topiques 61 les douleurs neuropathiques 62 les traitements par voie générale • Traitements qui restent décevants malgré l’augmentation des essais • Effort portant sur les effets sur les signes des douleurs neuropathiques • Évaluation de la qualité de vie • Les principales pathologies douloureuses périphériques répondent bien aux anti dépresseurs tricycliques, à la gabapentine, à la prégabaline • Peu d’études sur les douleurs centrales Les anti dépresseurs • Les AD tricycliques – Agissent par inhibition équilibrée des monoamines – Amiltriptyline : Laroxyl®, Elavil® – Clomipamine : Anafranil® – Désipramine : Pertofran® – Imipramine : Tofranil® Evénements indésirables sécheresse de bouche, constipation, hypersudation,vertiges, troubles de la vision, somnolence, hypoTA orthostatique,dysurie. Indications début du traitement à faible dose le soir au coucher, augmentation de la posologie en fontion de la tolérance, (posologie moyenne pour amltrityline : 75 mg/j 63 les traitements par voie générale 64 les traitements par voie générale • Les anti epileptiques – Les anti dépresseurs • Les IRSN (inhibiteurs de de la recapture de la sérotonine et de la nor adrénaline) – Paroxétine : Deroxat ® (IRS) – Venlafaxine : Effexor® dose efficace :150 à 225mg/j – Duloxétine : Cymbalta® dose efficace : 60 à 120 mg/j Meilleure tolérance que les ADT surtout si problème cardiaque Événéménts indésirables : pour venlafaxine : nausées,vomissements, constipation, somnolence, sécheresse de bouche, hypersudation, perte d’appétit – Gabapentine (Neurontin®) 1200 à 3600 mg/j – Prégabaline (Lyrica®) 150 à 600 mg/j • Action sur les canaux calciques avec diminution de la libération des transmetteurs pré-synaptiques • EI : sensation vertigineuses, somnolence, œdèmes periphériques et sécheresse de bouche • Administration par augmentation progressive des doses 65 66 11 Les traitements par voie générale les traitements par voie générale • Les antiepileptiques • Les antalgiques Carbamazépine (Tégretol®) 200 à 1200 mg/j Oxcarbazépine (Trileptal®) Action par bloc voltage dépendant des canaux sodium Indication dans la névralgie du Trijumeau EI : sédation, troubles de la marche, vertiges – Oxycodone • Seul opiacé étudié dans le polyneuropathie diabétique – Morphine – Méthadone – Tramadol • Les autres molécules • 200 à 400 mg/j • Effets opiacés sur les récepteurs µ et mono aminergiques – Lamotrigine – baclofène 67 les traitements par topique 68 les adjuvants • La clonidine • Patch de lidocaïne : Versatis® AMM dans la douleur post zostérienne avec allodynie – Essentiellement par voie perdurale – Interaction sur les récepteurs α-2-agonistes – EI : somnolence, hypotension, bradycardie Max 4 patchs à laisser en place 12h/24 • La kétamine • Topique à la capsaïsine à 0,075% efficace mais provoque des brûlures chez de nombreux patients. – Action anti hyperalgésique – Utilisée en péri opératoire, dans le traitement des douleurs rebelles – EI : effets psycho dysphoriques, hallucinations • Les anxiolytiques 69 le MEOPA – Midazolam IV ou intra rectal (Hypnovel®) – Hydroxyzine (Atarax®) cp, sirop, injectable 70 le MEOPA • Les effets cliniques Mélange équimolaire oxygène - protoxyde d’azote Kalinox® Médimix® Oxynox® Antasol® – – – – Médicament délivré par la pharmacie sous forme de bouteilles de 5 L à 170 bars soit 1,5 m³ 20 L soit 6 m³ qui permettent 75 administrations de 10 mn à 8 l de débit Analgésie de surface Euphorie et anxiolyse Amnésie varaible Sédation avec conservation de la conscience et des réflexes laryngés • Les effets secondaires – – – – 71 Modification des perceptions sensorielles Pseodo rêves Nausées, vomissements Excitation, sédation,désorientation 72 12 le MEOPA le MEOPA • propriétés gaz incolore et inodore la diffusion et l’élimination se font par voie pulmonaire : effets rapidement réversibles (pas de métabolisme) peu soluble dans le sang et les tissus action rapide en 3 à 5 minutes très diffusible dans les cavités : augmentation de la pression et du volume instabilité pour des t°< 0° et >36° 73 • Modalités d’administration – La prescription • Vérifier la bonne indication et l’absence de CI – Le personnel • Personnel médical ou para médical (formation validée) • La personne qui effectue le geste • Pas d’exposition des femmes enceintes – Les locaux • Prévoir oxygénation et aspiration • Locaux ventilés (porte ouverte et évacuation murale) 74 le MEOPA • Les contre indications – Refus du patient ou patient non coopérant – Dilatation des cavités et organes creux • Pneumothorax, occlusion – – – – – – – – Emphysème Embolie gazeuse HTIC Patients sous O2 Fracas facial Patient sous anti dépresseur Troubles de la conscience non évalués Contraintes physiques (T°) : SAMU 75 76 les modalités d’administration les critères d’efficacité • • • • • • diagnostiquer • Prévenir • Évaluer voie orale par inhalation (Méopa) voie trans dermique les techniques anesthésiques voie parentérale – – – – – Avant – Pendant – Après Sous cutanée Voie intra veineuse PCA Voie intra musculaire • Satisfaction – Du patient – Du professionnel qui a pu exécuter son geste dans de bonnes conditions 77 78 13 modalités d’administration : voie orale les anesthésiques locaux les techniques d’administration • Bienvenue à Elise • Merci pour votre attention 79 80 14
