INTRODUCTIONÀLA RADIO‐ONCOLOGIE DrAnne‐SophieGauthier‐Paré Radio‐oncologueauCSSSdeLaval Le23septembre2013 Objectifs Se familiariser avec les indications de traitement en radio‐oncologie Connaître les grandes étapes de planification des traitements Radiation ionisante : principes généraux de physique et de radiobiologie Différencier la radiothérapie externe versus curiethérapie Survol des effets secondaires principaux Unpeud’histoire… 1895: Découverte des rayons X par Wilhelm Conrad Röntgen 1896 : Découverte de la radioactivité naturelle par Becquerel 1897 : Thomson identifie les électrons, à l’origine des RX 1898 : Découverte du radium par Pierre et Marie Curie 1899 : Première guérison formelle par rayons X (deux photographies prises à trente ans d'intervalle) 1915 : Modèle atomique par Rutherford ‐ Lois de désintégration radioactive ‐ Développement des tubes à RX 1952 : Premier accélérateur linéaire 1973 : Invention du scanner par G.N. Hounsfeld 1990 : Applications du scanner et des ordinateurs pour la dosimétrie : radiothérapie conformationnelle 21 février 2012 : début des activités cliniques au département de radio‐oncologie du CSSS de Laval ! Débutdelaradiothérapiedecontact Lesindicationsdetraitementcuratif Traitement radical à visée curative – Cancers radio‐curables (très sensibles): • lymphome, séminome… – Lorsque la chirurgie est trop morbide ou mutilante • ORL, anus – Cancers avancés • oesophage, poumon, ORL, prostate haut risque, col utérin, tumeurs cérébrales Lesindicationsdetraitement:curatif ‐RT néo‐adjuvante: chirurgie moins étendue, plus svt complète, moins de morbidité Rectum, poumon (Pancoast) ‐ RT adjuvante: haut risque de récidive, marges + ou résidu tumoral Sein, ORL, neuro, rectum, poumon Lesindicationsdetraitementpalliatif Maladie métastatique Patient non candidat à tx curatif: • KPS bas • Co morbidités • Refus du patient Objectifs de radiothérapie palliative • Contrôle de la douleur (os, masse des tissus mous) • Décomprimer un nerf, la trachée, VCS… • Effet hémostatique • Intégrité neurologique (métastases cérébrales) • (Retarder la progression de la maladie) Planificationd’untraitement 1. Positionnement et immobilisation 2. CT scan de planification fait en position de traitement, avec agent de contraste au besoin 3. Transfert des images du scan vers le logiciel de planification 4. Délimitation des contours par le radio‐oncologue 5. Dosimétrie (nombre de champs, énergie utilisée, portes d’entrée) 6. Vérification et approbation du plan de traitement Masque thermoplastique d’immobilisation utilisé en ORL et pour les tumeurs cérébrales Vacklock qui moule le corps du patient, position des bras selon site traité Scan de planification en position de traitement (sein) Scandeplanification ‐ Toujours fait en position de traitement ‐ Dans des conditions qui devront être reproduites à chaque séance de traitement ‐ Tomodensitométrie : pas toujours le meilleur choix pour la visualisation des néoplasies… L’avenir = les modalités complémentaires ‐ IRM ‐ TEP scan Technique4D=gatingrespiratoire Tient compte du mouvement de la tumeur lors de la respiration (poumon) Planification:volumescibles GTV= gross tumor volume CTV= clinical tumor volume (maladie microscopique) PTV= planning target volume (erreurs de positionnement/mvt) Le volume traité = volume de tissu inclus à l'intérieur d'une courbe isodose Le volume irradié = volume de tissu recevant 50 % de la dose de référence Volumescibles GTV CTV PTV Planificationd’untraitement: Variation de la dose en fonction de: – Sensibilité de la tumeur à la RT (taille et histologie) – Proximité et dose de tolérance des tissus sains – Grandeur du champ traité – But du traitement (palliatif vs curatif) Variation du fractionnement en fonction de: – Histologie et localisation de la tumeur – Organes sains autour – But du traitement (hypofx pour palliatif) Planificationd’untraitement: dosimétrie Dosimétrie Détermination de la quantité, du débit et de la distribution de la dose de radiation émise à partir d’une source La dose est donnée en Gray, la dose journalière usuelle étant autour de 200 cGy 1Gy= 1J/ 1Kg Absorption d’une joule d’énergie, sous forme de radiation ionisante, par un kg de matière Homogénéiser la dose, éviter les organes normaux sensibles et calculer le temps de traitement. Métastase : Technique 3D conforme Néo prostate: Technique IMRT‐ VMAT Histogrammedose‐volume Planification:Combiendetempsça prend? Cas curatif de carcinome épidermoïde de la sphère ORL ; – Contours des volumes‐cibles par le radio‐oncologue : 1,5 à 2 heures – Faire le plan par dosimétriste /physicien : 30 heures (plus de 50 % du temps = calculs) – Vérification finale : 1 heure – Approbation par le médecin : 45 minutes Radiationionisante Mais qu’est ce qu’une radiation ionisante? • Particules ou des rayonnements énergétiques ayant la capacité de transmettre, à la matière irradiée son énergie • La matière, dès la pénétration des radiations ionisantes, est ionisée (acquisition d’une charge électrique + ou ‐) • Un rayon est dit ionisant lorsqu’il est capable de briser un atome Typesderadiationsionisantes Electromagnétiques • Rayon‐X: produits par des générateurs • Orthovoltage (énergie ad 400KeV): photons de basse énergie, utilisé pour lésions superficielles (peau) car faible rendement en profondeur • Accélérateurs linéaires (énergie de 4 à 25MeV) • Rayon gamma (γ): produit par désintégration d’atomes radioactifs • Cobalt‐60, Iridium‐192, autres… Source de cobalt Typesderadiationsionisantes Particules – Les rayonnements α, β‐ et β+ émis par des atomes radioactifs lors de leur désintégration – α: faible pénétration, particules lourdes, arrêté par une feuille de papier – β‐ : pénétration moyenne, énergie entre qq KeV à qq MeV, arrêté par feuille d’Al – β+ : pénétration idem que e‐, à la fin de son parcours forme 2 photons gamma de 511 KeV Comportementdesradiations ionisantes Les rayons ont un pouvoir de pénétration qui dépend du type et de l’énergie du rayon, du type de tissu traversé et de la qualité de la surface traitée (taille, régularité…) On peut modifier la distribution des rayons dans le corps avec des caches, des filtres et des arrangements géométriques de champs. ProductiondesrayonsX TubeàrayonsX ProductiondesRX Canon à électrons Guide d’onde Trajectoire courbée Isocentre Générateur de microondes Table 1)Canon à e‐: cathode chauffée qui émet des e‐ par émission thermoionique, injection d’e‐ dans le guide à ondes 2)Générateur de micro‐ondes: impulsion de haute puissance et de courte durée qui permet l’accélération des e‐ dans le guide d’ondes 3)Guide d’ondes : accélération des e‐ 4)Aimants courbants à 270 degres, focaliser e‐ en 1 point précis 5)Cible: interaction avec cible, émission de chaleur et de radiation Rendementenprofondeur Photons Électrons Radiobiologie:effetdesrayons‐Xsur lacellule o L’effet biologique des RX o Action directe : bris d’ADN o Action indirecte: Photon incident Électron secondaire interagit avec eau Radical libre Altération chimique secondaire par bris de liaisons chimiques Effet biologique (2/3 dommage) Les« 4R »delaradiobiologie Réparation Redistribution Réoxygénation Repopulation cellulaire Traitement:différentesmodalitésde radiothérapieexterne Modalités disponibles – – – – – Tx conforme 3D IMRT/Tomothérapie (modulation de l’intensité avec MLC) Tx 4D : thoracique Curiethérapie (endocavitaire vs interstitielle) Radiochirurgie stéréotactique : Cyberknife, Brainlab, Gammaknife ACCÉLÉRATEUR LINÉAIRE Lacuriethérapie Source de radiation introduite dans le patient par les voies naturelles (bronche vagin, œsophage) par implantation (implants permanents, aiguilles ou cathéters) Implant endocavitaire pour néo du col Implant de I125 radioactif pour néo prostate de bas risque Curiethérapie interstitielle (sein) Curiethérapie haut débit de dose Pendantetaprèsletraitement Le patient est vu toutes les semaines par un ou plusieurs intervenant(s) pour répondre à ses inquiétudes et pallier aux effets secondaires aigus Il est rencontré en fin de tx et 4 à 6 sem post‐tx, pour l’évaluation de la réponse et les conseils d’usage Il est ensuite suivi en alternance avec les médecins référants Contrôle de qualité : Cone Beam CT Standardisation des plans de soins 275 plans de soins en HO 175 plans de soins en RO Ordonnances d’un plan de soins Effetssecondaires Limités au volume irradié Aigus ou tardifs Dépendent de : • La dose totale • La dose par fraction • La grandeur du champ • L’utilisation de chimiothérapie • L’organe traité • La santé générale du patient Effetssecondairesaigus ORL: Dermite/mucite radique, xérostomie, dysphonie, altération du goût, dysphagie, odynophagie… Sein: dermite radique, élancements Prostate/rectum: dermite, dysurie, polyurie, nycturie, diarrhées, rectorragies, irritation anale Neuro: céphalées, augmentation transitoires des sx neuro, N, V, alopécie, otite séreuse Gynéco: dermite/mucite, augmentation des sécrétions, douleur, diarrhées, dysurie etc… Exemples de mucite et de dermite radique Eh oui… ça brûle! Effetssecondairestardifs Surviennent plus de 6 semaines après les traitements Les doses sont cumulatives Chaque organe a une dose de tolérance différente, certains étant très sensibles et d’autres très résistants Effetssecondairesàlongterme ORL: dysphagie, xérostomie, hypoT4 Sein: fibrose, télangiectasie, sensibilité Prostate/rectum: rectorragies (rectite radique), diarrhées (entérite radique), dysurie (cystite radique), dyfct érectile/ infertilité Gynéco: ménopause, sécheresse vaginale, sténose vaginale, dyspareunie, infertilité… Neuro: radionécrose, trbles cognitifs (mémoire, concentration) Conséquencesàlongterme Carcinogenèse Les dommages mal réparés à l’ADN peuvent créer des cellules viables mais anormales Augmentation de l’incidence de cancers secondaires (1/1000 à 1/20 000); ex: néo sein chez patientes avec atcd lymphome du médiastin traité en jeune âge Peut nuire à l’embryogenèse et causer des malformations chez le fœtus; besoin de moyens de contraception chez les patients en âge de procréer Enrésumé… La radiothérapie est un traitement local du cancer qui est souvent utilisé en conjonction avec d’autres modalités Le succès dépend de la dose, de la façon dont elle est donnée, de ce qui a été traité, du type de cancer et de son étendue initiale Les effets secondaires dépendent de la dose, de l’étendue traitée, de l’organe traité et aussi de la façon dont la dose est donnée, en plus des autres traitements délivrés (chirurgie et/ou chimio) Conclusion Votre département de radio‐oncologie – 33 technologues dont 4 coordonnateurs – 8 physiciens – 2 infirmières spécialisées – 1 nutritionniste – 1 orthophoniste – 1 assistant technique – 6 radio‐oncologues 1 scan de planification 3 accélérateurs linéaires (bientôt 4) 1 suite de curiethérapie avec scan Conclusion Bilan des usagers pour la première année et demie ‐22 047 séances de radiothérapie délivrées ‐1249 patients traités ‐1292 sites traités Pathologie Pourcentage clientèle Métastase 22.25 % Sein 29.14 % Gynécologie 0.55 % ORL 3.48 % Prostate 14.81 % Poumon 8.79 % Autre 20.98 % MERCI ! DES QUESTIONS ???