Cours ORL : Les infections
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Infections de la sphère ORL aux urgences Complications des pharyngites • Pharyngite aphagiante = antalgiques et hydratation – Penser à la MNI • Le phlegmon – Péri amygdalien – Para pharyngé – rétropharyngé Infections cervicales • Espace rétro-pharyngé • • Espaces para-pharyngés • Chaînes ganglionnaires Rappel anatomique Reconnaître le phlegmon • Douleur latéralisée – Qui s’amplifie – Qui irradie vers l’oreille • Odynophagie majeure voire aphagie • TRISMUS=collection • AEG avec fièvre élevée L’examen • Clinique : bombement du pilier antérieur du voile, infiltré et oedématié, avec souvent une luette oedematiée. • Plus rarement, phlegmon en arrière de l’amygdale qui est refoulée en avant Examens complémentaires • Syndrome inflammatoire biologique • Scanner injecté • Ponction exploratrice Cellulite ou abcès ? Le traitement • Ponction ou incision • Antibiothérapie par augmentin • Hospitalisation en fonction de l’état général • Dans tous les cas, une surveillance rapprochée est indispensable Les complications • Attention aux abcès parapharyngés qui coulent vers l’hypopharynx avec un risque respiratoire • Thrombose jugulaire, risque d’emboles septiques pulmonaires • La cellulite cervicale Syndrome de GRISEL Torticolis fébrile par abcès parapharyngé Abcès rétropharyngé Cas particulier : angine nécrotique • Unilatérale • Faire des prélevements et rechercher spécifiquement une angine de Vincent • NFS : agranulocytose, lymphome • Carcinome ? Adénite simple contexte de rhinopharyngite, virose, tuméfaction sensible, sans rougeur cutanée ATB : β-lactamines (pristinamycine si allergie) information des parents sur l’évolution (hypertrophie résiduelle banale, nécrose) Adénophlegmon enfant de 1 à 4 ans, hyperalgique, fébrile tuméfaction très inflammatoire, ferme ou fluctuante staphylocoque, streptocoque échographie (confirme la collection) TDM (signes d’accompagnements) hospitalisation (céfotaxime + fosfomycine) Ponction : bactério, vide l’abcès Incision : pas toujours pertinent en cas de réchauffement d’un kyste cervical angine Phlegmons para amygdaliens Phlegmons para pharyngés Les cellulites cervicales extensives • Infection sévère nécrosante d’abord des fascias puis des tissus avoisinants • 70% origine dentaire, 20% pharyngée • Facteurs de risque : diabète, immunodépression, alcoolisme. • GRANDE URGENCE CHIRURGICALE L’OMA http://www.sfmu.org/documents/consensus/antibiot/oma.pdf • Diagnostic clinique • Association d’une inflammation du tympan et d’un épanchement rétrotympanique • Signes fonctionnels : otalgie, hypoacousie • Signes généraux : fièvre Indications de l’antibiothérapie • OMA purulente – Enfant de moins de 2 ans – Plus de 2 ans avec symptomes bruyants – Sinon, revoir à 48h ATB • OMA congestive (contexte de rhino ) contrôle à J3 Hyperthermie à tympans non vus • Avant 2 ans : – Pas d’ATB aveugle, avis ORL nécessaire • Après 2 ans : – En absence d’otalgie, pas d’avis ORL car otite très improbable Quel antibiotique • Haemophilus : conjonctivite purulente – Cefixime (Oroken®), Cefpodoxime (Orelox®), Amoxac Clav. (Augmentin®), Cefuroxime-Axétil (Zinnat®) • Pneumocoque : otite fébrile >39° douloureuse – Cefpodoxime (Orelox®), Amox-ac Clav. (Augmentin®), Cefuroxime-Axétil (Zinnat®) • Allergie Blactamines : – Erythromicine-sulfafurazole (Pédiazole®) • Ceftriaxone ? – Réservée aux échecs, après prélevement bactério Durée de l’antibiothérapie • Enfant de moins de 2 ans : – 8 à 10 jours • Après 2 ans : – 5 jours Les échecs • Définition – Aggravation – Persistance à 48h – Récidive dans les 4 jours • Avis ORL pour éventuelle paracentèse et changement antibio. Autres traitements • Pas de place pour les gouttes auriculaires • Les anti inflammatoires n’ont pas fait preuve de leur efficacité Complications d’otites moyennes • Labyrinthite : vertiges, surdité de perception • Abcès cérébral : exceptionnel, signes neuro • Mastoidite : rare chez l’adulte, rougeur mastoidienne, comblement du sillon rétroauriculaire, fluctuation • La paralysie faciale • Perfo = mode de guérison « pis de vache » L’otite externe • Très fréqunt • Douleur intense, peu de fièvre • Mobilisation du conduit et mise en place du spéculum douloureuses • Sécretions abondantes • Vérifier l’absence de chondrite : oedeme inflammatoire du pavillon • Risque d’otite externe nécrosante selon le terrain (diabète, immunodéprimé) L’otite externe, traitement • Soins locaux : aspirations • Prélevement bactério si chondrite ou terrain fragile • Mise en place d’un pop • Gouttes auriculaires Les sinusites maxillaires • Indications d’antibiothérapie limitée devant sinusite maxillaire – Forme aigue sévère : unilatéral • >39°, céphalées non calmées par les antalgiques simples, œdème, rhinorrhée purulente importante – Forme persistante : unilatéral • Signes pendant plus de 10 jours • C3G, augmentin, pyostacine • Traitement local (lavages, vasoconstricteurs) • Antalgiques • Cause dentaire ? Sinusites frontales, ethmoidales, sphénoidales • Antibiothérapie systématique, éventuellement avec quinolone • Seules indications d’imagerie • Faible rendement des radio, préférer le scanner sans injection Sinusite frontale Risque d’empyème Sous dural Sinusite sphénoidale Céphalée du vertex Troubles visuels méningites Ethmoïdite contexte de rhinopharyngite, hyperthermie œdème inflammatoire palpébral unilatéral douleurs orbitaires intenses exophtalmie examen OPH + TDM si besoin ceftriaxone + fosfomycine (staphylocoque) abcès sous périosté Oedème inflammatoire des paupières globe oculaire normal vision normale mobilité oculaire normale Abcès sous périosté refoulement du globe mobilité oculaire diminuée Phlegmon orbitaire exophtalmie très importante chémosis ophtalmoplégie mydriase anesthésie cornéenne Thrombose du sinus caverneux atteinte controlatérale syndrome méningé et autres complications endocrâniennes Antibiothérapie passant la barrière méningée Céfotaxime ou Ceftriaxone + Fosfomycine +/- Métronidazole Surveillance courbe de température, acuité visuelle, mobilité extrinsèque Traitement chirurgical inefficacité du traitement antibiotique dans les 24 H indications absolues : tout symptôme OPH, abcès à la TDM Orbitotomie externe Ethmoïdectomie par voie endonasale Ethmoidite aigue suppurée Découverte fortuite : qu’auriez vous fait ? Pathologies des glandes salivaires • La hernie : – Tuméfaction non douloureuse, souple, aucours d’un repas • La colique : – Douleur intense au cours du repas • L’inflammation, l’infection Parotidite • Parotidite aigue suppurée – Terrain particulier (age, deshydratation, ID) • Parotidite lithiasique surinfectée • Tuméfaction rétromandiblaire – Entre branche montante mandibule et SCM • Sd inflammatoire marqué idem L’examen recherche • Une fluctuation (abcès) • Un calcul (palpation endobucale) • Un écoulement au Sténon – Muqueuse jugale, en regard de la 2ème prémolaire supérieure – Masser la joue – Si possible prélever (staph fréquent) Paraclinique • Biologie standard • Echographie examen clé – Etiologie : calcul ? – Complication : abcès ? • Panoramique dentaire Traitement • Hydrater+++ • Faire saliver (citron, teinture jaborandi sulfarlem S25) • Antibio : augmentin (pyostacine si allergie) • Antalgiques, anti-inflammatoires si infection maîtrisée
