Les avantages et les inconvenient de la laparotomy et de la

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Les avantages et les inconvénients
de la laparotomie et de la cœlioscopie dans le traitement
de la diverticulite sigmoïdienne non compliquée
● S. Benoist, Y. Panis*
Points
forts
Points
Points forts
forts
■ La cœlioscopie permet de réaliser le
même geste chirurgical que la laparotomie
pour le traitement chirurgical de la diverticulite sigmoïdienne.
■ Réalisée par des opérateurs entraînés, la
cœlioscopie donne des résultats au moins
aussi bons que la laparotomie en ce qui
E
n pathologie colorectale, la sigmoïdite diverticulaire constitue l’une des
rares pathologies pour laquelle un consensus ait été pratiquement obtenu, qu’il
s’agisse des modalités du bilan, des indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales et des modalités de l’exérèse colique
(1). Le seul point qui reste encore débattu
est la voie d’abord chirurgicale : faut-il faire
une laparotomie ou une cœlioscopie ? En
effet, comme dans la plupart des domaines
de la chirurgie digestive, l’abord cœlioscopique s’est considérablement développé en
chirurgie colorectale et est en train de
prendre une place de plus en plus importante, en particulier en cas de pathologie
bénigne (2). La cœlioscopie constitue donc
une alternative à la traditionnelle laparotomie pour le traitement chirurgical de la
diverticulite sigmoïdienne. En l’absence
* Service de chirurgie générale et digestive,
hôpital Lariboisière, Paris.
concerne la morbidité et la mortalité opératoire, la douleur postopératoire et la durée
d’hospitalisation.
■ En raison de son avantage esthétique
indéniable, la cœlioscopie va devenir la voie
d’abord privilégiée pour le traitement chirurgical de la diverticulite sigmoïdienne.
d’étude prospective contrôlée comparant la
cœlioscopie et la laparotomie pour résection colorectale faite en période élective
pour diverticulose compliquée, la cœlioscopie est encore considérée par beaucoup
comme étant en évaluation. Cependant, des
études de faisabilité et quelques séries comparatives historiques, enrôlant plus de
100 malades, sont disponibles, si bien qu’il
paraît possible de définir quelle peut être
aujourd’hui la place de la cœlioscopie pour
le traitement chirurgical de la diverticulite
sigmoïdienne.
RÉSULTATS DU TRAITEMENT
CHIRURGICAL
DE LA DIVERTICULITE
SIGMOÏDIENNE PAR LAPAROTOMIE
En l’absence de niveau de preuve scientifique suffisant validant la place de la cœlioscopie pour le traitement chirurgical de la
diverticulite sigmoïdienne, la laparotomie
et les grands principes chirurgicaux établis
par cette voie d’abord font et doivent faire
toujours office de référence. Par laparoto-
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mie, l’intervention est classiquement
menée par une incision médiane s’étendant
du pubis à jusque, au minimum, à mi-hauteur entre l’ombilic et l’appendice
xiphoïde. Les principes chirurgicaux à respecter sont la mobilisation de l’angle
gauche, une section du mésocôlon à distance du plan nerveux préaortique et une
résection complète du colon sigmoïde
incluant la charnière recto-sigmoïdienne.
Avec le respect de ces principes, cette intervention, réalisée à froid, entraîne une mortalité et une morbidité opératoires respectivement inférieures à 1 et 20 % (3-6). Le
taux de traumatisme urétéral iatrogène ou
de splénectomie d’hémostase est inférieur
à 1 % (3-6). Le taux de fistule anastomotique est de l’ordre de 1 %, et le taux de
réintervention chirurgicale est inférieur à
5 % (3-6). Dans la majorité des cas, ces
réinterventions sont indiquées pour des
occlusions postopératoire précoces, des
abcès pariétaux et des fistules anastomotiques. La durée de reprise de l’alimentation orale solide varie de 4 à 6 jours et la
durée d’hospitalisation est de l’ordre de 8 à
10 jours (3-6). Cependant, la durée d’hospitalisation peut être considérablement
réduite avec le retrait postopératoire immédiat de la sonde naso-gastrique, la reprise
précoce de l’alimentation avant la reprise
du transit et le développement de nouveaux
protocoles d’anesthésie et d’analgésie
postopératoire qui facilite la mobilisation
précoce (7, 8). Des résultats comparables
ont également été observés chez des
malades de plus de 70 ans (9). Le taux
d’éventration à long terme n’a pas été clairement évalué, le suivi dans les différentes
études étant assez faible. Cependant, avec
un recul de 2 ans au maximum, ce taux
semble inférieur à 10 %
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Par laparotomie, la colectomie segmentaire
élective pour diverticulite sigmoïdienne est
donc une intervention sûre, peu morbide,
bien standardisée et qui n’entraîne pas de
séquelles fonctionnelles.
PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE
DANS LE TRAITEMENT
CHIRURGICAL
DE LA DIVERTICULITE
SIGMOÏDIENNE
Faisabilité et morbi-mortalité opératoire
La faisabilité de la colectomie sigmoïdienne
par cœlioscopie est maintenant bien documentée. La cœlioscopie permet de réaliser la
même intervention que par la laparotomie,
aussi bien pour la mobilisation de l’angle
gauche que pour l’étendue de la résection
colique. Sur le plan technique, le côlon
mobilisé est extériorisé au travers d’une
incision de 5 cm qui peut être localisée en
fosse iliaque droite, en sus-pubien ou en
fosse iliaque gauche. L’anastomose peut
ensuite être réalisée manuellement en extracorporel ou mécaniquement à la pince après
fermeture de l’incision et recréation du
pneumopéritoine. Comme l’atteste une
étude contrôlée, ces deux techniques d’anastomose donnent des résultats équivalents
(10). Quelle que soit la technique utilisée,
d u
en fin d’intervention, le malade a sur la paroi
abdominale une cicatrice de 5 cm, et quatre
ou cinq cicatrices de trocarts de 5 à 10 mm.
L’ensemble des auteurs reconnaît qu’il
s’agit d’une chirurgie difficile, complexe,
comprenant différents temps opératoires
(dissections étendues, ligatures vasculaires,
résection intestinale, anastomoses), qui doit
être faite par des praticiens ayant déjà une
expérience importante, non seulement de la
chirurgie cœlioscopique mais également de
la chirurgie colorectale (11). Dans le
tableau sont représentées la majorité des
séries récentes publiées portant spécifiquement sur la cœlioscopie pour diverticulite
sigmoïdienne, et rapportant au moins
50 malades opérés (12-20). Ces résultats
sont en tout point comparables à ceux
observés par laparotomie. Dans l’ensemble
de ces études, le taux de conversion en laparotomie pour une difficulté technique variait
de 7 à 10 % (12-20). Les principaux facteurs de risque de conversion sont l’inexpérience de l’opérateur, l’obésité et la présence d’un abcès péri-sigmoïdien ou d’une
fistule interne (12-21). La plupart des
auteurs rapportent que les malades ayant eu
une conversion en laparotomie pour difficultés techniques ont une morbidité postopératoire, une durée d’intervention et
d’hospitalisation plus longue que le groupe
c ô l o n
traité par cœlioscopie (21). Néanmoins, il
faut remarquer que ces malades sont ceux
qui ont les conditions opératoires les plus
défavorables, pour lesquelles la laparotomie aurait probablement donné d’emblée
un résultat équivalent.
Dans des centres expérimentés, la colectomie segmentaire par cœlioscopie pour diverticulite sigmoïdienne est donc une intervention qui paraît aussi sûre et peu morbide que
lorsqu’elle est réalisée par laparotomie.
Avantages potentiels de la cœlioscopie
En l’absence d’étude contrôlée, les avantages de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie ne sont pas clairement démontrés.
Cependant, plusieurs études rétrospectives
avec appariement montrent que si, par rapport à la laparotomie, la cœlioscopie augmente la durée opératoire, elle pourrait permettre de réduire :
– l’iléus postopératoire permettant une
réalimentation précoce (22, 23) ;
– la douleur postopératoire (24, 25) ;
– La durée d’hospitalisation et l’incapacité
postopératoire (22-26).
Dans l’ensemble des études, la durée de
reprise de l’alimentation orale et la durée
d’hospitalision varient respectivement de 2 à
4 jours et de 4 à 10 jours (12-26). Chez les
Tableau. Résultats de la colectomie segmentaire par cœlioscopie pour diverticulite sigmoïdienne.
Auteurs
Nombre
de patients
Mortalité
Morbidité
Traumatisme grêle,
uretère ou rate
Fistule anastomotique
Réintervention
Stevenson (12)
Kockerling (13)
Berthou (14)
Perniceni (15)
Schlachta (17)
Sirier (18)
Smadja (16)
Franklin (20)
Bouillot (19)
100
304
110
100
92
65
54
148
50
0
3 (1 %)
0
0
0
0
0
0
0
21 (21 %)
45 (14,8 %)
8 (7,3 %)
19 (19 %)
17 (18 %)
9 (17 %)
10 (14 %)
7 (5 %)
7 (14 %)
0
?
0
0
2 (2 %)
1 (1,5 %)
0
1 (0,7 %
0
4 (4 %)
10 (3,2 %)
1 (1 %)
2 (2 %)
1 (1 %)
0
0
?
1 (3 %)
2 (2 %)
8 (2,6 %)
4 (3,6 %)
2 (2 %)
?
2 (3 %)
1 (2 %)
?
4 (8 %)
Série
personnelle
60
0
7 (11 %)
0
0
3 (5 %)
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malades âgés de plus de 75 ans, les avantages de la cœlioscopie semblaient encore
plus marqués. Dans toutes ces études comparatives, il n’y avait pas de différence
entre la laparotomie et la cœlioscopie
concernant la morbidité opératoire et le
coût global du traitement. L’ensemble des
avantages de la cœlioscopie, mis en évidence par ces études, est à interpréter avec
prudence pour trois raisons. Tout d’abord,
il s’agit d’études rétrospectives incluant un
nombre de malades assez faible, inférieur
à 100 (22-26). De plus, la durée d’hospitalisation prend en compte des facteurs culturels et socio-économiques dont le poids
n’est pas connu, mais qui peut biaiser l’interprétation des résultats. Enfin, comme on
l’a vu précédemment, la durée de la reprise
de l’alimentation et la durée d’hospitalisation peuvent être considérablement
diminuées après laparotomie (7, 8) et devenir comparables à celles qui sont rapportées après cœlioscopie.
En revanche, l’avantage cosmétique que
confère la cœlioscopie par rapport à la
laparotomie paraît évident et ne nécessite
pas d’étude contrôlée pour être démontré.
Enfin, la diminution à long terme des complications pariétales et des épisodes d’occlusion intestinale après la réalisation de
la résection sigmoïdienne par voie cœlioscopique n’a pas été clairement évaluée.
Inconvénients potentiels
de la cœlioscopie
Sur le plan technique, la résection sigmoïdienne pour diverticulite doit inclure la
charnière recto-sigmoïdienne afin de prévenir le risque de récidive. Cependant, la
charnière est un repère difficile à localiser
en cœlioscopie et les repères morphologiques classiques (modifications des bandelettes coliques, disparition des franges
épiplooïques, changement de direction des
vaisseaux dans le méso, projection en
regard du promontoire) peuvent être insuffisants (15). Cette difficulté d’appréciation
pourrait être résolue par la réalisation
d’une anastomose mécanique ; la longueur
de la pince introduite par voie transanale
permettant de standardiser le niveau de la
section rectale. Au moindre doute, un repé-
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rage peropératoire de la charnière par rectoscopie doit être réalisé afin d’éviter une
section trop haute en tissu inflammatoire.
L’autre problème que pose la cœlioscopie
est de savoir si une conversion en laparotomie, qui est en grande partie liée à l’expérience de l’opérateur, peut augmenter la
morbidité postopératoire immédiate. Une
attitude raisonnable, permettant de limiter
les complications peropératoires, est probablement de convertir rapidement en
laparotomie si la cœlioscopie est difficile,
plutôt que prolonger inutilement cette dernière et réaliser une conversion tardive.
Dans notre expérience, aucune conversion
n’est survenue au cours des 25 derniers
cas, et les patients chez qui une conversion
en laparotomie a été nécessaire n’ont pas
eu des suites opératoires plus compliquées
(27). Cela a été confirmé par plusieurs
autres études qui ont montré qu’une
conversion rapide en laparotomie n’augmentait pas la morbidité opératoire (28,
29).
Enfin, la chirurgie colorectale par voie
cœlioscopique pose le problème de la formation chirurgicale. En effet, l’utilisation
d’une nouvelle technique ne peut se justifier que si ses résultats, même dans la
période initiale d’“apprentissage” sont au
moins équivalents de ceux qui sont observés par laparotomie. Il est en effet aujourd’hui difficile d’accepter que, sous couvert
de “learning curve”, le malade “paye” l’inexpérience de l’opérateur et subisse une
intervention avec une morbidité, voire une
mortalité, supérieure à celle qui est rapportée par laparotomie (11). Il semble
licite de débuter son expérience en chirurgie colorectale cœlioscopique après plusieurs années de pratique quotidienne de
la cholécystectomie et de la cure de hernie
hiatale. L’idéal est d’y ajouter une formation spécifique en chirurgie colorectale
cœlioscopique, associant cours théoriques
et pratiques sur gros animaux.
CONCLUSION
La cœlioscopie est une alternative à la laparotomie pour la résection sigmoïdienne en
cas de diverticulite non compliquée, dans la
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mesure où elle permet la réalisation d’une
résection équivalente. Réalisée par des opérateurs entraînés, la cœlioscopie donne des
résultats au moins aussi bons que la laparotomie en ce qui concerne la morbidité et
la mortalité opératoires, la douleur postopératoire et la durée d’hospitalisation. Elle
confère par rapport à la laparotomie un
avantage esthétique indéniable, qui, en l’absence d’autre différence entre les deux techniques, devient prépondérant. En raison de
l’absence d’étude contrôlée, les avantages
de la cœlioscopie ne sont pas clairement
démontrés ni admis par tous. Cependant, on
peut même se demander si, comme dans la
cholécystectomie, il n’est pas aujourd’hui
trop tard pour proposer une étude contrôlée, car, à l’évidence, si les résultats sont
équivalents sans être supérieurs à ceux de
la laparotomie, le choix se fera avec le temps
pour la cœlioscopie.
■
Mots clés. Diverticulite sigmoïdienne –
Cœlioscopie – Laparotomie.
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