Lignes directrices pour le traitement de l`arthrose

Point de vue :
pour
Lignes directrices pour le traitement de
l’arthrose : une stratégie progressive
E
n 1995, l’American College of Rheumatology (ACR) a
publié des lignes directrices pour le traitement médical
de l’arthrose; ce document comprenait deux parties : le
traitement de l’arthrose de la hanche1 et celui de l’arthrose
du genou.2 Selon ces lignes directrices, le traitement de
l’arthrose de la hanche vise à soulager la douleur, à limiter
l’invalidité et à éduquer le patient.
Hochberg et coll.1,2 ont décrit les recours aux agents pharmacologiques (acétaminophène, AINS, analgésiques narcotiques) et aux mesures non pharmacologiques, notamment
l’éducation des patients, la physiothérapie et l’ergothérapie.
On recommande d’élaborer un plan de traitement adapté aux
besoins de chaque patient. Ces lignes directrices n’offrent
aucune recommandation précise sur le traitement chirurgical.
Le traitement pharmacologique est recommandé pour
soulager la douleur. L’acétaminophène (jusqu’à 4 000 mg/jour)
est le médicament de choix en traitement de première intention.
Le traitement par les AINS est recommandé si la douleur
n’est pas soulagée efficacement par l’acétaminophène. Le
traitement par les AINS s’effectue en deux étapes, d’abord en
administrant de l’ibuprofène ou des salicylates non acétylés à
faibles doses, puis si nécessaire, un AINS à dose complète. On
ne recommande pas d’administrer des AINS en traitement de
première intention principalement en raison des craintes au
sujet de la toxicité, c’est-à-dire des hémorragies gastro-intestinales et de l’insuffisance rénale. Les auteurs des lignes directrices ne proposent pas de stratégies détaillées pour diminuer le
risque d’hémorragie des voies gastro-intestinales hautes, mais
mentionnent le misoprostol comme étant le seul médicament
approuvé pour prévenir les complications gastro-intestinales.
Si les AINS ne soulagent pas efficacement la douleur, il
est alors temps d’envisager d’envoyer le patient vers un
chirurgien pour une arthroplastie. On recommande d’administrer des analgésiques narcotiques en traitement de
courte durée seulement pour soulager les exacerbations
Mala Joneja, M.D, FRCPC
La Dre Joneja est rhumatologue
à London, Ontario. Bachelière,
University of Western Ontario,
elle est en train de terminer une
maîtrise en éducation
aiguës de la douleur, en faisant une mise en garde contre le
traitement de longue durée à l’aide de ces agents.
Les lignes directrices pour le traitement de l’arthrose du
genou sont les mêmes sur de nombreux points, y compris
les buts du traitement et les modalités non pharmacologiques. Les auteurs recommandent un traitement pharmacologique semblable à celui de l’arthrose de la hanche,
qui fait appel aux analgésiques non narcotiques oraux et
topiques, aux AINS et à l’utilisation judicieuse des injections intra-articulaires de corticostéroïdes.
Les modalités de traitement non pharmacologique, par
exemple, l’éducation du patient, la perte de poids, la physiothérapie et l’ergothérapie sont recommandées comme
interventions initiales. Dans le cas des patients qui présentent un épanchement dans le genou ou d’autres signes d’inflammation locale, on peut envisager l’injection intra-articulaire de corticostéroïdes.
Hochberg et coll.1,2 ont décrit les recours aux agents
pharmacologiques (acétaminophène, AINS, analgésiques
narcotiques) et aux mesures non pharmacologiques,
notamment l’éducation des patients, la physiothérapie et
l’ergothérapie. On recommande d’élaborer un plan de
traitement adapté aux besoins de chaque patient.
Tout comme dans le traitement de l’arthrose de la hanche,
l’acétaminophène est le médicament de choix en traitement
de première intention. Les auteurs suggèrent l’application
topique d’une crème de capsaïcine pour mieux soulager la
douleur. Si ces mesures ne sont pas efficaces, ils recommandent le traitement par les AINS à doses faibles, puis à doses
complètes. Dans les cas où la douleur ne cède pas au traitement médical, on peut ensuite envisager une arthroplastie ou,
dans les cas où la chirurgie est contre-indiquée, un lavage
articulaire ou le débridement par arthroscopie.
En résumé, les lignes directrices de l’ACR préconisent
une stratégie progressive pour le traitement médical et elles
soulignent le rôle important de modalités non pharmacologiques, insistant sur l’importance d’adapter la stratégie
aux besoins de chaque patient.
Références
1. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et coll. : Guidelines for the
medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the
hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;
38(11):1535-40.
2. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et coll. : Guidelines for the
medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the
knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;
38(11):1541-6.
Le journal de la Société canadienne de rhumatologie / 11