Modèle présentation pochette visa PM (27/10/2016)

Nom et adresse
du Laboratoire Exploitant
Publicité auprès des Professionnels de santé
Date d’envoi
Nom de la ou les spécialité(s) concernée(s)
Support
Numéro de référencement interne
Nouveau projet de publicité
Mise à jour/modification
Nouveau dépôt suite à un refus de visa
Reprise communication suite procédure B/R
Lancement nouvelle substance active
Lancement autre
Extension/modification d'indication
Modification stratégie thérapeutique
oncologie
hématologie
immunologie
néphrologie
radiopharmaceutiques/ produits
de contraste
MDS
thérapie cellulaire
cardiologie
endocrinologie
gynécologie
urologie
rhumatologie
(hors AINS)
pneumologie
allergologie
ORL
stomatologie
ANSM - Modèle type – V5 11/2016
Renouvellement (support non modifié)
Médicament sous suivi/enquête PV
Médicament soumis à des mesures de
réduction du risque (contexte PGR)
Médicament sous surveillance renforcée
(additional monitoring list)
Domaine thérapeutique
neurologie
anti-infectieux
psychiatrie
hépatologie
anesthésie
nutrition
antalgie/AINS
gastroophtalmologie
entérologie
médicaments des
dermatologie
addictions/sevrage
maladies
tabagique
métaboliques rares
vaccins
thérapie génique
génériques
phytothérapie
homéopathie
NE PAS MODIFIER OU AJOUTER DE CASE A COCHER