Indice Fonctionnel Uniformisé
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Étiquettes du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Service : Hôpital/Centre MPR : Examinateur : Date du jour : C oiffe des rotateurs / épaule I . F. U . ( I n d i c e F o n c t i o n n e l U n i f o r m i s é ) Test validé dans la pathologie de la coiffe et convertible avec le score de Constant. D ouleur (D) Prise d’antalgique 0 2,5 5 Quotidienne Irrégulière Jamais ou très rarement Douleur au repos 0 2,5 5 Insupportable Supportable Absente Douleur pour les gestes usuels de la vie quotidienne 0 2,5 5 Insupportable Supportable Absente Douleur nocturne 0 2,5 5 Insupportable, perturbant le sommeil Supportable, avec endormissement possible Absente Douleur /20 1 / 3 M obilité active (M) Élévation latérale 1 2 3 4 5 6 0 à 60° 61 à 80° 81 à 100° 101 à 120° 121 à 140° 141 à 160° Élévation antérieure 1 2 3 4 5 6 0 à 60° 61 à 80° 81 à 100° 101 à 120° 121 à 140° 141 à 160° Antépulsion horizontale 1 2 4 6 0 à 45° 46 à 90° 91 à 100° 101 à 120° Rotation externe 90° d’abduction 1 2 4 6 0 à 30° 31 à 45° 46 à 60° 61 à 90° Distance pouce-C7 (en cm) 6 3 0 ≤ 20 21-40 ≥ 41 Mobilité active N iveau /30 situationnel (NS) Répondre à chaque question par un chiffre que vous apprécierez selon la réponse du patient. 0 : impossible à réaliser. 2 : possible avec difficulté. 4 : possible sans difficulté. Ouvrir une fenêtre à hauteur des yeux Laver les carreaux au-dessus de la tête Se coiffer complètement d’avant en arrière Changer une ampoule électrique au plafond Enfiler ou enlever un chandail par la tête (sans tricher) Se laver l’omoplate du côté opposé en passant par devant Soulever une bouteille pleine d’eau (1 litre) bras tendu et se servir à boire Niveau Situationnel ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ /28 2 / 3 F orce élévation antérieure À l’aide d’un dynamomètre bras tendu à 90° d’élévation antérieure, main en pronation : nombre de Kg (n) F = Kg(n) x P = /22 P <50 ans 50-60 ans >60 ans Homme Femme 2,5 3 4 4 5 5 F TOTAL GÉNÉRAL (D+M+NS+F) /22 /100 E xamen To p o g ra p h i e d e l a d o u l e u r Imprécise Antérieure (coracoïdienne, gouttière bicipitale) Postérieure Acromio-claviculaire En regard du bec acromial Irradiation douloureuse Externe deltoïdienne Antérieure le long de la coulisse bicipitale Imprécise Irradiation douloureuse OUI NON Amyotrophie Sus-épineux Sous-épineux Deltoïde État du TLB Normal Épaissi Rompu Luxé Te s t d e c o n f l i t Neer Hawkins Gerber Yocum Te s t d e c o if f e Jobe Patte Lift-off test Palm up test Radiographie standard Hauteur en millimètre de l’espace acromio-huméral Condensation du trochiter-ostéophytose acromiale Athropathie acromio-claviculaire Manœuvre de Leclercq Positive Négative Non réalisée Arthroscanner IRM Échographie ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ mm ■ ■ ■ ■ ■ 3 / 3
