08-C16 - SESSTIM

ème
15
ICASA
Les systèmes de santé peuvent-ils
relever le défi de la décentralisation ?
Sylvie Boyer
INSERM-IRD-U2, UMR 912, Marseille France
Symposium satellite ANRS
Dakar, Sénégal
du 3 au 7 Décembre 2008
Les enjeux de la décentralisation
La décentralisation :
Une des options politiques pour le passage à l’échelle
Dynamique de la décentralisation greffée sur le système
de santé existant
Les enjeux :
Proximité des soins & du traitement
Maintien de la qualité de la prise en charge
Accessibilité financière des soins
⇒ Capacité des systèmes de santé et en
particulier de l’offre de soins décentralisée ?
Le système de santé Camerounais
Décentralisation et promotion du district de santé
Conférence d’Hararé : 1987
Déclaration de politique sectorielle de santé : 1992
Une offre de soins diversifiée et importante mais
inégalement répartie sur le territoire
Une crise des ressources humaines
Politique d’ajustement structurel : baisse des salaires et arrêt du
recrutement des personnels paramédicaux pendant plus de 20 ans
Bais en faveur des zones urbaines dans la distribution du personnel
qualifié
Un système largement financé par la population
Un défi de santé publique,
une réponse scientifique
Le Programme Camerounais d’accès aux ARV
Une politique de décentralisation progressive
- 2001-2002 au niveau provincial : création de 23 CTA
- 2005-2006 au niveau district : création d’env. 60 UPEC
Des baisses successives des prix des ARV
Un modèle de soins simplifié
De 2000 patients traités par AVR en 2002 à 50 000 mi2008
Un objectif : Évaluer un processus en cours et
proposer des connaissances objectives
Programme de recherche opérationnelle ANRS
EVAL ANRS 12 116
Pr. Moatti (Inserm Marseille), Pr. Abega (UCAC Yaoundé)
Objectif : Évaluation de l’impact de l’accès aux ARV sur les
conditions de vie des PVVS
Méthodes
Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique
- Échantillon de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 services VIH
- Échantillon de 317 personnels soignants inclus dans les mêmes services VIH
- Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH
Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de
patients et soignants
Décentralisation et qualité des soins
Une qualité des soins au moins aussi bonne, voire meilleure
dans les services VIH décentralisés
Gain moyen en CD4 chez les patients traités depuis au moins 6 mois non
différent de celui obtenu au niveau central : 12.5 cellules / µl / mois
- après ajustement : niv district non significativement associé au gain en CD4
Observance plus élevée chez les patients suivis dans les serv. de districts :
- score d’observance élevée chez 61.2% des patients dans les services de
districts vs. 44.5% dans les services centraux
- Après ajustement : niv district significativement associé à un niveau
d’observance près de 2 fois plus élevé
OR [95%CI] = 1.7 [1.4; 2.2]
Risque d’interruption de traitement > 2 j plus faible dans les serv. de districts
QDV phys. comparable à celle du niveau central et QDV mentale meilleure
Décentralisation et qualité des soins
Après ajustement sur les facteurs individuels, un certain
nombre de facteurs liés à l’offre de soins expliquent les
moins bons résultats obtenus :
Facteurs communs aux interruptions de traitement, QDV et gain en CD4 :
- Faible proportion de médecins dans l’équipe VIH
- Absence de counseling par des assistants sociaux
Autres facteurs spécifiques à chaque critère :
- Interruption de traitement : délégation des tâches informelle, rupture de stock en
ARV, délivrance des ARV à un guichet public
- QDV physique : absence de plateau technique minimum
- QDV mentale : non implication d’association de PVVS dans les activités de
soutien psycho-social
Accès aux soins et au traitement
Des barrières socio-économiques et structurelles à
l’accès au traitement
Facteurs individuels : statut d’activité professionnelle du patient et niv. d’éducation
Facteurs liés à l’offre de soins : charge de travail élevée des médecins et faible
délégation des tâches (services centraux); absence d’équipement pour la mesure
du taux de CD4 (services de district)
Des dépenses de santé à la charge des patients élevées
Dépenses mensuelles de santé (hors ARV)
- Patients traités : 7,680 FCFA / Patients non-traités : 12,083 FCFA
Dépenses catastrophiques de santé (hors ARV) : >=20% du revenu du ménage
- Patients traités : 24.8% / Patients non traités : 32.2%
Moindre risque de faire face à des dépenses catastrophiques de santé dans les
services décentralisés pour les patients non traités
Décentralisation et capacité du
système de santé
Faisabilité de la décentralisation des services VIH
Forces et faiblesses du système de santé
Des facteurs structurels et organisationnels limitent la
qualité des soins et l’accès aux services
Insuffisance de certaines catégories de RH (médecins,
assistants sociaux)
Difficultés d’approvisionnement en ARV et en réactifs
Limites
Enquête transversale
Non prise en compte des perdus de vue et des décès
Challenges et perspectives
Challenges à relever :
Accessibilité financière des soins
Maintien des patients dans le processus de soins et maintien des
résultats dans le temps, notamment en terme d’observance
Adéquation des ressources humaines aux nouveaux besoins (y. c.
dans le domaine psychosocial) et organisation du task shifting
Perspectives
Soutenabilité financière à long terme
Faisabilité de la poursuite de la décentralisation au niveau des centres
de santé ?
Impact des programmes sur le système de santé ?
Remerciements
• Un très grand merci à tous les patients
• Le Groupe d’étude EVAL
S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public
Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D
Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y.
Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR
912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M.
T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo
Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé,
Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé,
Cameroon)
• Sponsors
• Collecte de données
Ministère
de la Santé Publique
• Analyse statistique et interprétation