Applicationscliniques du Cone Beam

clinic focus
Applications cliniques
du Cone Beam
Après avoir décrit l’aspect technique de ces appareils, il nous reste à voir les différentes
applications cliniques qu’il est possible d’envisager avec les CBCT. En effet, le fait d’accéder à la
troisième dimension, qui nous manque tant avec l’imagerie 2D, nous conforte et nous offre une
aide au diagnostic non négligeable. Comme il a été dit précédemment, « le cliché panoramique
reste une imagerie de première intention pertinente ».
L
Dr Éric BONNET
n Docteur en chirurgie
dentaire
n Docteur de
l’université Claude
Bernard
n Ancien assistant
de la faculté
d’odontologie
de Lyon
Fig. 1 : contrôle d’un implant
maxillaire : les mesures effectuées
directement sur l’implant sont
très précises et amène une
sécurité dans l’approche de
nos gestes chirurgicaux
Fig. 2a et 2b : 2a = situation
initiale avec perte osseuse au niveau
maxillaire ; 2b = contrôle du volume
osseux utile après greffe osseuse
en vue d’une pose d’implant
es modalités de l’imagerie bidimensionnelle sont
fixées depuis la prise de la première radiographie en
1896. Des progrès significatifs dans les techniques
de l’imagerie dentaire ont vu le jour, avec la radiographie
panoramique et la tomographie, qui permettent de réduire
les radiations et diminuent de manière drastique les temps
de traitement. Cependant, la géométrie de l’image n’a pas
changé aussi bien avec l‘imagerie intra-orale qu’avec les
technologies panoramiques.
Quant au CBCT qui est une « nouvelle » technique
d’imagerie médicale, elle permet d’obtenir des images
3D à un coût moindre et moins de radiations qu’avec un
scanner conventionnel.
À partir d’une seule acquisition, on dispose de différentes
vues sur une même image, à savoir des coupes frontales,
sagittales, coronales obliques, qui représentent un avantage indéniable du CBCT. Comme les images sont obtenues à partir d’un voxel isotropique, en terme de grossissement on obtient des images dont le ratio est de 1 :1, la
plus grande exactitude est assurée dans tous les domaines
de l’odontologie. Le CBCT est ainsi considéré comme la
meilleure option pour les cliniciens, à condition de l’utiliser dans les principes de justification et d’optimisation
définis par l’article L1333-1 du code de Santé Publique.
Aujourd’hui, l’attention est portée sur les applications
cliniques, le diagnostic, le traitement et le suivi thérapeutique que peut amener le CBCT dans les différentes
disciplines odontologiques. Le but de cet article est donc
1
2a
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de lister dans une activité d’omnipratique les différentes
applications cliniques du CBCT.
Si l’implantologie a été pionnière dans le domaine de
l’imagerie sectionnelle, il n’en reste pas moins que cette
imagerie peut et doit être utilisée dans les autres domaines
de l’odontologie : parodontologie, endodontie, chirurgie,
orthodontie…
Implantologie
Avec une demande croissante de remplacement des
dents absentes par des implants, des mesures exactes
sont indispensables pour éviter tout dommage aux structures vitales. Avec le CBCT, on obtient des mesures très
précises avec des doses d’exposition plus faibles, ce qui
devient un argument indispensable dans la dentisterie
quotidienne, eu égard aux principes de justification et
d’optimisation de nos examens radiographiques (Fig. 1).
Avec les nouveaux logiciels qui permettent de réaliser
un guide chirurgical, les « accidents » ont encore été
diminués et les limites de l’implantologie repoussées. Le
CBCT permet l’évaluation de la qualité et de la quantité osseuse. Ceci mène à réduire considérablement les
échecs implantaires, dans la mesure où la sélection du
cas repose sur des informations de plus en plus fiables.
Cet avantage est aussi utilisé dans l’évaluation du suivi
thérapeutique et pour l’estimation du succès des greffes
osseuses et de leurs sites de prélèvement (Fig. 2a et 2b).
2b
3
4a
Chirurgie orale (et maxillofaciale)
Le CBCT permet l’analyse des différentes pathologies
des maxillaires, l’évaluation des dents incluses, des dents
surnuméraires et leur relation avec les structures nobles,
les changements de l’os trabéculaire et cortical lors de la
présence d’ostéonécrose des maxillaires (Fig. 3). Il représente aussi une aide précieuse dans les évaluations des
pathologies sinusiennes ou dans les apnées du sommeil.
Le CBCT est largement utilisé dans la planification de
chirurgies orthognatiques, quand la chirurgie nécessite
des détails de visualisation du rapport inter-arcades, dans
le but d’améliorer la visualisation 3D virtuelle du viscérocrâne, accompagnée de détails des surfaces dentaires.
Avec l’aide de logiciels avancés, le CBCT facilite la visualisation des tissus mous en tenant compte du contrôle
esthétique en fin de traitement.
La recherche est en cours pour aider à la détection de
défauts au sein des glandes salivaires. Quelques auteurs
décrivent aussi la diminution des temps d’intervention
notamment dans des cas cliniques d’autotransplantation
en raison de l’utilisation du CBCT.
Endodontie
Le CBCT peut aussi être utilisé dans l’analyse de la morphologie radiculaire, à savoir le nombre de racines, de
canaux, la présence de canaux accessoires, pour déterminer la longueur canalaire, la présence de courbures
5a
5b
4b
canalaires (Fig. 4a et 4b). Il représente un outil précis
dans l’évaluation de la qualité de l’obturation. En raison
de cette précision, il devient alors très facile de détecter
des extensions pulpaires au niveau cuspidien ainsi que la
position d’un instrument fracturé.
Le CBCT est utilisé fréquemment dans le diagnostic des
lésions apicales. Un grand nombre d’études a démontré
la possibilité de permettre un diagnostic différentiel des
lésions apicales en mesurant la densité issue des images
contrastées de ces lésions, lésions dans lesquelles on
retrouvait un granulome ou un kyste. Il a été montré
que le CBCT peut être utilisé comme outil d’évaluation dans le cadre de lésion apicale pour distinguer les
lésions d’origine endodontique des lésions parodontales (Fig. 5a et 5b).
Le CBCT montre aussi sa supériorité par rapport aux
radiographies 2D dans la détection des fractures radiculaires. Les fractures verticales ou horizontales sont
décrites dans de nombreux cas cliniques (Fig. 6). Il est
aussi admis que le CBCT est bien supérieur à la radiographie rétroalvéolaire dans la détection des fractures pour
déterminer un axe vestibulolingual ou mésiodistal.
Dans les cas de résorptions d’origine inflammatoire, les
lésions peuvent être détectées très tôt grâce au CBCT, en
comparaison avec l’imagerie 2D.
Dans d’autre cas, comme dans les résorptions radiculaires externes, cervicales externes ou bien les résorptions
internes, non seulement la résorption est révélée mais
aussi et surtout son extension.
Fig. 3 : situation d’une dent de
sagesse incluse et ses rapports avec
le nerf alvéolaire inférieur ; sur
l’ensemble des coupes, on constate
de manière très précise le rapport
de cette dent avec les éléments
nobles : cette imagerie permet
ainsi d’anticiper la chirurgie de
manière très sereine et sécurisante
Fig. 4a et 4b : 4a = patiente
se présentant avec une douleur
inexpliquée sur son incisive
centrale supérieure, tant sur le plan
clinique qu’avec l’imagerie 2D ;
4b = sur les coupes sagittales, on
ne peut que constater un traitement
endodontique de « mauvaise
qualité » expliquant parfaitement
l’origine de ses douleurs
Fig. 5a et 5b : en imagerie
conventionnelle, on constate une
lésion d’origine endodontique
sur la 26 mais l’imagerie 2D ne
nous informe pas sur la situation
de cette lésion ni sur ses rapports
avec le sinus maxillaire ; sur la
coupe axiale, on voit parfaitement
l’étendue de la lésion ; sur les
coupes sagittales, on constate la
parfaite étendue de cette LOE
et on vérifie en même temps
les dents adjacentes prises lors
de la même acquisition
Fig. 6 : patient avec une pathologie
douloureuse sous un bridge
antérieur maxillaire, suite à une
fracture révélée par l’imagerie
sectionnelle issue du CBCT
6
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7a
7b
7c
7d
Fig. 7a à 7d : patient se présentant
avec une symptomatologie
douloureuse sur le secteur maxillaire
gauche : 7a = en cours de traitement
orthodontique, on constate une
rhizalyse de l’incisive latérale
supérieure, associée à une perte
osseuse importante ; 7b = lors de
la même acquisition, on découvre
une perte osseuse sur l’incisive
controlatérale ; 7c = en continuant
l’investigation sur l’ensemble de
l’acquisition, on découvre une
lésion perforante en palatin de la
13 et 7d = un début de résorption
cervicale externe sur la 23
Fig. 8a et 8b : 8a = patient en
cours de traitement orthodontique,
avec absence d’évolution de la
27 ; 8b = sur l’imagerie 3D, on
constate la morphologie de cette
dent avec 4 racines divergentes
8a
8b
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C’est aussi un outil sur lequel on peut compter pour
une planification chirurgicale, notamment sur les dents
proches d’une structure vitale, pour déterminer la taille
et l’extension d’une lésion tout comme on peut préciser
l’anatomie et la morphologie radiculaire avec une précision importante (Fig. 7a à 7d).
En outre, dans le cas où la dent a été vue après un traumatisme ou dans des cas d’urgence, ses applications peuvent
être très utiles pour poser un diagnostic correct avec une
bonne approche thérapeutique.
Plus récemment, en raison de sa fiabilité et de sa précision, le CBCT a aussi permis d’évaluer les préparations
canalaires avec différents instruments endodontiques.
Orthodontie
Les orthodontistes peuvent utiliser le CBCT pour l’évaluation orthodontique et dans les différentes analyses
céphalométriques. Aujourd’hui, le CBCT est un outil de
choix dans la détermination de la croissance faciale, l’âge
osseux, la fonction respiratoire et les troubles de l’éruption dentaire (Fig. 8a et 8b). Cet outil semble être indispensable avant d’engager un traitement orthodontique
chez un adulte, afin d’évaluer très précisément la qualité
et la quantité de support parodontal.
Le CBCT est un outil fiable dans l’estimation de la proximité des structures vitales qui pourraient interférer avec
un traitement orthodontique. Dans le cas où l’on place
des mini-implants pour servir d’ancrages temporaires,
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le CBCT peut être utilisé pour assurer une insertion en
toute sécurité et pour estimer la densité osseuse en pré-,
per- et post-chirurgical.
Dans les traitements orthodontiques de l’adulte, il semble
actuellement indispensable de réaliser un cone beam avant
de débuter le traitement pour une évaluation initiale précise du support parodontal sur l’ensemble de la denture.
En ce qui concerne la réalisation des études céphalométriques, le rapport de la HAS sur la tomographie volumique à faisceau conique de la face considère que ces
examens ne sont pas à privilégier et préconise de s'en
tenir aux examens conventionnels.
Troubles de l’articulation temporomandibulaire (=A.T.M.)
Un des avantages majeurs du CBCT est sa capacité pour
définir de manière précise la position du condyle dans la
cavité glénoïde, qui, par ailleurs, révèle fréquemment des
malpositions du ménisque et des translations du condyle
dans cette cavité. Avec cette précision, les mesures du
plafond de la cavité glénoïde peuvent être obtenues facilement. Un autre avantage disponible sur ces machines
réside dans leur capacité à visualiser les tissus mous autour
de l’ATM, ce qui devrait réduire l’utilisation de l’Imagerie
par Résonnance Magnétique (= IRM) dans ces cas.
En raison des ses avantages, le CBCT est un appareil de
choix dans le cas de traumatismes, douleurs, dysfonctions, ankyloses ostéofibreuses et dans la détection d’érosions de la corticale du condyle et de kystes.
Avec l’utilisation des caractéristiques de la 3D, la technique d’imagerie de guidage de ponction, qui représente
la modalité de traitement dans le cas d’adhésion du disque
articulaire, pourrait alors être réalisée en toute sécurité.
dose est bien supérieure à celle utilisée en radiographie
conventionnelle et il n’apporte pas d’information supplémentaire. Cependant, il a été prouvé qu’il pouvait être
utilisé dans la détermination de caries proximales avec
l’évaluation de leur profondeur.
Dentisterie médico-légale
L’odontologie tient une place privilégiée dans la détermination de l’âge d’un individu. Avec le développement
de l’imagerie sectionnelle, il est possible d’intégrer des
mesures tridimensionnelles des différentes parties de la
dent. Cette approche microstructurale des dents à partir
des acquisitions CBCT ouvre une perspective médicolégale, axée sur les méthodes d’estimation de l’âge d’un
sujet.
Conclusion
En conclusion, une connaissance précise du matériel et
rigoureuse des différentes difficultés séméiologiques
devraient amener une nette amélioration dans le cadre
de nos thérapeutiques odontologiques, tant sur le plan du
traitement que dans l’ergonomie de notre exercice.
Mais il ne faut pas oublier que c’est un outil très « chronophage » car une analyse globale, très précise, du volume d’acquisition est indispensable pour répondre d’une
part à nos obligations médico-légales et d’autre part à la
pathologie dentaire dans sa globalité.
u
9a
Parodontologie
Le CBCT peut aussi être utilisé dans la description des
détails morphologiques de la structure osseuse car cet
outil est très précis dans les mesures biométriques avec
une marge d’erreur minimale. Les mesures obtenues ont
prouvé qu’elles étaient aussi précises que les mesures
obtenues avec une sonde parodontale. Par ailleurs, il apporte une aide précieuse dans la situation anatomique et
la profondeur des poches (Fig. 9a et 9b).
Le CBCT peut donc être utilisé dans la détection des
défauts vestibulaires et linguaux (ou palatins), qui ne
pouvaient pas être mis en évidence avec la radiologie
conventionnelle bidimensionnelle.
De plus, en raison de la haute précision dans les mesures
du CBCT, l’ensemble des défauts intra-osseux peuvent
être mesurés facilement, permettant d’isoler les déhiscences, fenestrations et kystes parodontaux. Le CBCT a
aussi prouvé sa supériorité dans l’évaluation des résultats
de la régénération osseuse parodontale.
Odontologie conservatrice
Si l’on se base sur la littérature actuelle, le CBCT n’est
pas justifié pour la détection des lésions carieuses, car la
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9b
Fig. 9a et 9b : patient se
présentant avec des douleurs
sur le secteur maxillaire gauche :
9a = à l’examen 2D, on constate
une lésion située en regard de la 23 ;
9b = à l’examen « 3D », on peut
parfaitement localiser cette lésion
et découvrir la fenestration de
la racine vestibulaire de la 24
associée à une lésion parodontale