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Entrenous Magazine interne de l’hôpital Delafontaine et de l’hôpital Casanova juin 2016 Hors-série SP CERT ÉCIAL IFICA TION N°14 Entrenous Edito a procédure de certification d’un établissement a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. Cette évaluation externe, indépendante et périodique (tous les 4 ans), menée par la Haute Autorité de Santé (HAS), se déroulera la semaine du 27 juin au 1er juillet 2016 au centre hospitalier de Saint-Denis. Ce sera l’occasion de pointer les forces et les faiblesses de notre établissement, en s’appuyant sur des indicateurs et en choisissant certaines pratiques afin de nous aider à améliorer notre fonctionnement si cela s’avèrerait nécessaire. La certification de notre centre hospitalier constitue un moment fort de la démarche qualité dans la mesure où elle est l’aboutissement d’un travail sur le long terme entre les services de soins et la cellule qualité. Je tiens d’ores et déjà à remercier l’ensemble des personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs qui se sont impliqués dans la préparation de notre certification en lien avec la cellule qualité. Le calendrier de visite est très dense et permet aux experts visiteurs d’auditer 13 processus à l’hôpital Delafontaine et à l’hôpital Casanova. Je vous laisse le soin d’en prendre connaissance à l’intérieur de ce numéro hors-série spécial certification. Ce numéro a été réalisé pour tous les agents du CHSD car nous sommes tous susceptibles d’être questionnés par les experts visiteurs lors de leurs audits de processus. Je compte donc sur chacun d’entre vous pour lire attentivement ce numéro spécial. N’hésitez pas à faire remonter toutes questions ou demandes d’informations complémentaires sur cette semaine de certification à la cellule qualité. L Anissa Taleb Directrice communication, clientèle et qualité juin 2016 | Entrenous [ 3] Sommaire La certification V2014 : Les nouveautés 5 Comment avons-nous préparé la visite ? 6 La visite de certification V2014 du CHSD 7 Qualité de Vie au Travail (QVT) 8 Management de la Qualité 9 Gestion du Risque Infectieux 10 Droit des patients 11 Parcours du patient 12 Prise en charge de la douleur 13 Prise en charge et droits des patients en fin de vie 14 Dossier Patient 15 Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 16 Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 17 Prise en charge des urgences et des soins non programmés 18 Management de la prise en charge au bloc opératoire 19 Secteur à risque : endoscopie 20 Secteur à risque : salle de naissance 21 Liste des thématiques 22 Entrenous publication interne du Centre Hospitalier de Saint-Denis, 2 rue du Docteur Delafontaine, 93200 Saint-Denis. Directrice de la publication : Yolande Di Natale Tirage : 1000 exemplaires Conception-réalisation & photographies : Marc Boulenaz, Anissa Taleb Impression : service interne de reprographie du CHSD Dépôt légal :Entrenous - juin 2016-Hors-série Les articles publiés dans le Entrenous ne peuvent être reproduits sans l’autorisation expresse de la rédaction. Directrice de la rédaction : Anissa Taleb Comité de rédaction : Céline Bourseau, Violaine Raimbert Denis Boucher, Anne Marmorat, Roselyne Gervais, Marianne Fournier, Paola Clémente, Rejoignez l’hôpital sur sa page Facebook : Hôpital Delafontaine (page officielle) [4] Entrenous |juin 2016 Spécial certification La certification V2014 Les nouveautés Pour cette quatrième itération de la certification la HAS a choisi une approche par thématique. Les critères du manuel de certification restent les mêmes mais sont regroupés en 20 thématiques/processus (voir tableau page 22). Le compte qualité Dans cette nouvelle formule de la certification, l’autoévaluation qui était réalisée par l’établissement est abandonnée au profit d’un nouvel outil de pilotage de la certification : « Le Compte Qualité ». Adressé par chaque établissement à la HAS tous les 24 mois, il permet de définir les priorités d’action pour chaque thématique à partir des risques identifiés et des principaux résultats d’évaluation dont il dispose (Indicateurs, EPP, IQSS, Audits,…). Enfin, cet outil permet aux experts visiteurs de définir un programme de visite personnalisé de l’établissement. Le patient traceur La méthode consiste à analyser de manière rétrospective la réalité des pratiques professionnelles par l’étude du parcours d’un patient ; de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval ; en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. L’audit de processus Il s’agit d’une méthode consistant à évaluer le management, la mise en œuvre effective d’un processus et son amélioration continue afin d’assurer sa conformité aux exigences prévues. L’audit de processus se déroule en deux temps : • La rencontre des pilotes de la thématique • La vérification de la mise en œuvre sur le terrain (rencontre des équipes médicales et paramédicales…) L’objectif est d'étudier le management du processus et en déduire son niveau de maitrise par: • L’évaluation du pilotage (description des activités, maîtrise, dynamique d’amélioration) • L’évaluation de son efficacité SP CERT ÉCIAL IFICA TION juin 2016 | Entrenous [ 5] Spécial certification Comment avons-nous préparé la visite ? • La première étape a été la nomination des pilotes de processus chargés de : ◦◦ Identifier et décrire le processus. ◦◦ Piloter le processus ◦◦ Diagnostiquer et prioriser les risques liés à ce processus ◦◦ Mettre en œuvre les plans d’action pour limiter les risques ◦◦ Présenter les résultats obtenus • La seconde étape a été la rédaction du compte qualité. Chaque pilote, aidé de groupes de travail, a recensé les risques liés à son processus selon la démarche suivante : 1. Identification des risques Pour identifier les risques, les pilotes se sont appuyés, tant que possible, sur des sources objectives telles que : rapport de la dernière certification, visite inspection de la SHAM, indicateurs IPAQSS, résultats d’EPP, indicateurs internes…. 2. Hiérarchisation La Criticité de chaque risque a été calculée en cotant la Gravité, la Fréquence et la Maitrise sur une échelle de 1 à 5 pour chaque critère, Cr=G x F x M Les risques ont ainsi été hiérarchisés. N’ont été retenu pour le compte qualité que les risques ayant une criticité résiduelle supérieure à 30 avec un maximum de 10 risques par processus. 3. Plan d’action Pour chaque risque retenu, un plan d’action a été élaboré, en définissant, l’objectif, le pilote de l’action, les échéances prévues et les indicateurs de suivi. [6] Entrenous |juin 2016 4. Réévaluation Pour rappel, ce compte qualité a vocation à être pérennisé, et remis à jour régulièrement. • En parallèle de cette rédaction du compte qualité, l’hôpital s’est approprié la démarche du patient traceur décrite précédemment Plusieurs services ont été audités. L’objectif étant de : ◦◦ Permettre à l’équipe de s’approprier la méthodologie ◦◦ Réaliser un état des lieux le plus objectif possible pour identifier les pistes d’améliorations propre au service L’établissement a la volonté, au-delà de la visite de certification, de continuer les patients traceurs. • Enfin deux audits de processus à blanc ont été réalisés récemment sur le management de la qualité et sur le parcours patient. Il s’agissait à chaque fois d’identifier les points faibles dans notre démarche et de nous préparer à la visite des experts. En conclusion l’établissement, dans son intégralité, s’est mobilisé pour préparer cette visite de certification et nous remercions toutes les personnes qui ont participé à cette démarche. Spécial certification La visite de certification V2014 du CHSD La visite de certification se déroulera du lundi 27 juin au vendredi 1er juillet 2016 et sera conduite par 5 experts visiteurs : • Emmanuel Demade-Pellorce, Gestionnaire • Stéphane Mauger, Médecin • Marc Millan, Soignant • Philippe Cormier, Médecin • Philippe Barrier, Soignant 13 audits de processus ont été planifiés dans le calendrier de visite. Cependant, les experts se sont laissés des plages libres afin d’auditer d’autres processus que ceux annoncés, en fonction de leur constat durant leur visite .Les audits de processus prévus sont notifiés sur le tableau de la dernière page. Pour chaque audit de processus, une rencontre d’1h45 à 2h45 est prévue avec le ou les pilote(s) de processus puis chaque expert visiteur se rendra dans les services afin de procéder aux vérifications terrain en lien avec la thématique auditée. 10 patients traceurs sont aussi planifiés selon les critères suivants : PT Population Secteurs services Mode d’entrée Type de parcours PEC 1 Personne âgée Hospitalisation complète Non programmé Complexe (patient étant ou ayant été en chimiothérapie) M 2 Enfant/Adolescent Ambulatoire Programmé Simple C 3 Adulte Hospitalisation complète Non programmé 4 Primipare Hospitalisation complète Non programmé 5 Multipare Hospitalisation complète Programmé Simple 6 Personne âgée Hospitalisation complète Programmé Complexe (patient ayant été hospitalisé en M ou C) SSR 7 Adulte Hospitalisation partielle Programmé Simple SSR 8 Enfant/Adolescent Hospitalisation partielle Programmé Simple SM 9 Adulte Hospitalisation complète Programmé Simple SLD Hospitalisation à domicile Programmé Simple HAD 10 Adulte Complexe (patient admis par les urgences, ayant fait un séjour en USC) Complexe (patiente admise par les urgences, ayant fait un séjour en USC) C O O Un entretien d’1h30 est programmé avec l’équipe soignante avant de passer à un entretien d’une trentaine de minute avec le patient. Pour chaque patient traceur, les experts visiteurs prévoient d’étudier les documents (dossier patient, procédures…) pour corroborer leurs observations. Des périodes d’échange Tous les matins sauf le 1er jour, une restitution de 45 minutes sera faite aux pilotes de processus audités la veille et à l’équipe de direction au vue des écarts constatés la veille. Cela sera l’occasion de clarifier d’éventuelles incompréhensions. Enfin, un bilan de l’ensemble de la visite sera effectué le vendredi après-midi à une équipe restreinte désignée par la direction. juin 2016 | Entrenous [ 7] Spécial certification Qualité de Vie au Travail (QVT) Organisation/Pilotage Pilote : Victor Terrine, Responsable de la formation continue Acteurs : Service de Santé au Travail, DRH, COPIL projet social Eléments de maîtrise existants • SST pluri disciplinaire intégrant une psychologue du travail • Recrutement d’un préventeur des risques professionnels • Engagement dans une démarche de prévention des risques de TMS dans le cadre d’un CLACT avec la nomination d’un référent TMS • Elaboration participative du projet social • Mise en place de journées d’accueil des nouveaux arrivants biannuelles Petits rappels des bonnes pratiques Plusieurs actions permettent de promouvoir au quotidien la qualité de vie au travail : • Réaliser et diffuser les plannings au moins 15 jours avant leur application • Prévoir une période d’intégration formalisée avec des objectifs précis pour chaque nouveau embauché • Rédiger une fiche poste pour chaque emploi n atio s r g é ’int rivant d s r née aux a r u e Jo ouv n s r 2016 arrivants su de les nouveaux ire pour tous ligato Formation ob Le CHSD vous souhaite la bienvenue mercredi 9 mars et jeudi 10 mars 2016 De 9h00 à 17h00 Hôpital Delafontaine Salle polyvalente -1 Programme 1ère journée : Tronc commun 9h00-13h00 Présentation institutionnelle de l’hôpital DG/ DRH/DSI/Qualité/DAM 14h00-17h00 Sécurité incendie et situations d’urgence Christophe Bovin 2ème journée : pour les soignants uniquement 9h00-12h00 Gestes et soins d ‘urgence SMUR 13h00-15h00 Qualité et sécurité des soins Denis Boucher et Patricia Martinez 15h00-17h00 Transfusion sanguine Danièle Risser (IDE et sages-femmes) Atelier Risques Pro Pierre Godener & Karima Labssir (Autres soignants) IFSI - 2ème étage - Salle A Inscription obligatoir e auprès du ser vice de la for mation continue Axes d'amélioration RISQUES Détérioration de la santé physique et mentale des agents Difficultés d’identification des Risques PsychoSociaux et de leurs manifestations par le management. Méconnaissance de la satisfaction du personnel par absence de recueil [8] Objectifs d’amélioration Actions Élargir le dispositif de Réactualisation du prévention primaire et DUERP et réalisation secondaire des risques d’un plan de prévention. professionnels. Intégration des Risques Améliorer la prise en compte Psycho-Sociaux des Risques Psycho-Sociaux à la formation au par le management. management. Se doter d’outil d’aide à la décision pour orienter les actions en faveur de la qualité de vie au travail. Entrenous |juin 2016 Mise en place d’une enquête de satisfaction du personnel Responsable Echéance Préventeur Sept 2016 Psychologue du travail décembre 2016 V TERRINE Décembre 2016 Spécial certification Management de la Qualité Organisation/Pilotage HOSPI’ QUAL Pilotes : Dr Jérôme Vialard, Coordonnateur de la Gestion des Risques associés aux soins (CGRAS), Denis Boucher, Responsable Qualité Acteurs : CoQSS, bureau de CoQSS, Coordination des vigilances, Commission EPP, CSTH, CRU, référents qualité La qualité au LA LETTRE QUALITÉ DE L’HÔPITAL DELAFONTAINE ET DE L’HÔPITAL CASANOVA O NOM 2 NH 2 entit Eléments de maîtrise existants o-vig ilanc le bon e H3 le traitement patient semaine de la sécurité des patients Hors-série S14-24 • Août 2015 • Taux de progression des déclarations des EI supérieur à 20% par an dû à des mesures incitatives (charte d’incitation à la déclaration, les différents comités d’analyses des événements, mise en place d’un logiciel de déclaration)… • Culture de l’évaluation caractérisée par de nombreux audits réalisés dans les services • Développement d’outils de communication notamment la lettre qualité de l’établissement • Contractualisation d’objectifs qualité dans les contrats de pôles du CHSD N°4 2015 novembre adapté l’information partagée s des patient é it r u c é s l spécia Petits rappels des bonnes pratiques ensemble, engageons-nous • Privilégier la satisfaction du patient, c’est ça la qualité pour des soins plus sûrs tout au long du parcours • Déclarer beaucoup d’événement indésirable ce n’est pas faire beaucoup d’erreur mais c’est synonyme d’une du 23 au 27 novembre 2015 bonne culture qualité et sécurité des soins www.sante.gouv.fr/ssp • Intégrer votre documentation sur la GED c’est s’assurer de sa pérennisation et du partage de l’information Collectif Interassociatif Sur la Santé Axes d'amélioration Objectifs d’amélioration Généraliser les démarches d’EPP au sein de l’établissement Amélioration du suivi des actions Fiabiliser le rendu et le stockage des groupes sanguins Avoir un plan blanc plus opérationnel et décliné par secteur d’activité Actions Réorganisation de la démarche EPP - Politique - plan d’action - commission Créer d’un module de suivi des actions Revoir le circuit de transmission des résultats de groupe ainsi que leur modalité de stockage Réactualiser le plan blanc Responsable Echéance Dr HATEM Décembre 2016 CQGR Octobre 2016 CSTH Dr BRIZIO Septembre 2016 Décembre 2016 Quelques indicateurs indicateur Taux de réalisation du plan d’action QSS Commentaire Il ne suffit pas de prévoir, il faut réaliser Valeur* 42% Nombre de document sur la GED Progression régulière 1847 Nombre de déclarations d’évènement indésirable Cible 2015 : 800 780 *Valeurs 2015 juin 2016 | Entrenous [ 9] Spécial certification Gestion du Risque Infectieux Organisation/Pilotage Pilote : Dr Nathalie Memain, présidente du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Acteurs : Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH), membres du CLIN, Membre de la Commission Anti Infectieux (CAI), Pharmacie, Conseillère hôtelière. Eléments de maîtrise existants • Sensibilisation régulière du personnel via le séminaire de l’hygiène • Mise en œuvre de retour d’expérience régulier sur le risque infectieux (CREX CLIN) • Permanence téléphonique pour le conseil en antibiothérapie • Identification des patients à risque porteur de BMR sur le dossier informatique • Accompagnement systématique des unités de soins pour les patients nécessitant des précautions complémentaires • Persistance du CLIN en dehors des obligations réglementaires Petits rappels des bonnes pratiques L’hygiène est l’affaire de tous, afin de maitriser le risque infectieux • Respecter les règles relatives à la Tenue (absence de bijoux, les cheveux attachés, ongle courts, tenue adaptée) • Appliquer les règles d’hygiène des mains : présence de SHA sur tous les supports, friction avant et après chaque soin • Respecter les précautions complémentaires : mise à disposition des équipements adéquats • S’assurer de la bonne hygiène des locaux : sols et ensemble des surfaces Axes d'amélioration RISQUES Objectifs d’amélioration Non respect des indications ou de la technique d’hygiène des mains Non respect des indications ou de la technique d’hygiène des mains Défaut d’application des bonnes pratiques vis-à-vis des précautions complémentaires Défaut d’application des bonnes pratiques vis-à-vis des précautions complémentaires Actions Responsable Echéance CLIN Décembre 2016 CLIN Mars 2016 CLIN/EOHH Juillet 2017 CLIN Juillet 2016 Sensibiliser le personnel aux bonnes pratiques d’hygiène des mains. Sensibiliser le personnel aux bonnes pratiques d’hygiène des mains. Organisation de formations / sensibilisations des agents par la chambre des erreurs. Rédaction d’un règlement relatif au non respect des règles d’hygiène Réalisation d’une EPP sur la Limiter la survenue des mise en œuvre des précautions infections associées aux soins complémentaires Prévenir les Infections associées aux soins Formalisation du CREX CLIN Quelques indicateurs indicateur commentaire Valeur* Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales Données 2014 A Indicateur de consommation de produits hydro alcooliques Données 2014 A Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire Données 2014 A Indicateur composite de bon usage des antibiotiques Données 2014 A [10] Entrenous |juin 2016 Spécial certification Droit des patients Organisation/Pilotage Pilotes : Anissa Taleb Directrice de la Communication, Clientèle, et de la Qualité et présidente de la Commission de la relation avec les usagers ; Bernard Dorland Coordonnateur Général des Soins Acteurs : Membres de la CRU, Equipe de la Direction de la Communication et de la Clientèle, médiateurs Eléments de maîtrise existants • Existence d’un groupe multi culturalité • Recours à l’interprétariat organisé dans l’établissement • Existence d’espaces famille • Diffusion d’une charte d’engagement sur l’information du patient en cas de dommage lié aux soins • 4 Fiches actions du projet de soins en lien avec le droit des patients Garantir les droits du patient c’est : • Respecter la confidentialité des données liées aux patients • Recueillir le consentement du patient avant tout acte de soins • Tracer la personne de confiance et les directives anticipées • S’assurer pour toutes contentions (ex. barrière de lit) de l'existence d’une prescription et réévaluer périodiquement son opportunité • Informer le patient en cas de dommage lié aux soins CRUQ (visite du bloc) Axes d'amélioration RISQUES Manque d’analyse du bénéfice risque lors d’une mise en place de contention Insuffisance de structures de mise en relation des usagers et des associations Petits rappels des bonnes pratiques Objectifs d’amélioration Actions Améliorer les pratiques lors des Diffuser la procédure et le schéma poses de contention décisionnel Créer une alliance thérapeutique Identifier les risques de Absence d’évaluation des situations maltraitance dans chaque ou personnes à risque de maltraitance service Responsable Ech K.Fumaz Mai 2016 Créer d’une maison des usagers A.Taleb Déc 2018 Instaurer des temps d’échange autour d’analyse de pratique Enquête auprès des soignants V.Bilous Mars 2016 Quelques indicateurs Indicateur Commentaire Nombre de personnes formées à la prévention de la maltraitance et En 2014 75 personnes ont été formées promotion de la bientraitance Nombre de personnes formées au respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de libertés Nombre de réunions de la CRU Cible 2015 : 2 Valeur* 10 0 2 *Valeurs 2015 juin 2016 | Entrenous [ 11] Spécial certification Parcours du patient Organisation/Pilotage Pilotes : Dr François Lhote, président de CME et Bernard Dorland, Coordonnateur Général des soins Acteurs : CSIRMT, Direction des soins, CIISUIH, CLAN, CME Eléments de maîtrise existants • Existence de filières organisées permettant de proposer des prises en charge complètes de plusieurs types de patients (obstétrique, bariatrique, gériatrique, neurologique…) • Coordination du circuit du patient grâce à la cellule d’ordonnancement des lits • Prise en charge des urgences vitales organisée, réévaluée et réajustée régulièrement Petits rappels des bonnes pratiques Optimiser le parcours du patient durant son séjour c’est : • Réaliser une évaluation initiale pour tout patient entrant • Anticiper et organiser la sortie des patients notamment en rédigeant un document de sortie permettant la continuité des soins • Apporter une attention particulière aux populations à risque (handicapés, majeurs protégés, personnes âgées, mineurs … • Identifier et suivre spécifiquement les patients à risque d’escarre • Apporter une attention particulière aux patients hébergés d’un autre secteur • Connaitre la localisation et la composition du chariot d’urgence Axes d'amélioration RISQUES Insuffisance de formation des médecins et paramédicaux à la PEC de l’urgence vitale chez l’enfant Risque de rupture de la continuité des soins dû au retard dans l’envoi du CRH en MCO et SSR Risque de fugues en gériatrie Objectifs d’amélioration Maitrise de la prise en charge de l’urgence vitale pédiatrique par l’ensemble des intervenants Sensibiliser les services les plus concernés Sécuriser les espaces de déambulation Actions Formation au RANP du personnel. Plan de formation continue intrahospitalière. Plan d’achat de matériel de formation Responsabiliser les services en individualisant les résultats des indicateurs IQSS Etude sur la possibilité de sécurisation des points d’accès des services par des badges Responsable Echéance CIISUIH Janvier 2016 D Boucher Mai 2016 E Duchamp Quelques indicateurs indicateur Commentaire Valeur Taux de dossiers dans lequel on retrouve un document de sortie Nouvel indicateur 25%* Qualité du document de sortie Nouvel indicateur 23% Taux de dossiers dans lequel on retrouve le poids et l’IMC Cible : 80%, valeur 2014 : 16% 53%* En 2015 202 Nombre de personnes formées aux gestes d’urgence *Valeurs 2016 [12] Entrenous |juin 2016 Spécial certification Prise en charge de la douleur Organisation/Pilotage Comité de Lutte contre la Douleur Pilotes : Dr P. Sichère, Président du CLUD. Acteurs : Comité de lutte contre la douleur (CLUD), IDE ressource douleur, référents douleur. Eléments de maîtrise existants • Culture de la prise en charge de la douleur ancienne dans l’établissement • Actions de formation et de sensibilisation régulièrement organisées autour de ce thème • Création d’une boite mail CLUD afin de répondre aux interrogations des soignants • Mise en place des PCA, du MEOPA et de l’hypno analgésie. • Une filière de prise en charge de la douleur des drépanocytaires bien organisée. Petits rappels des bonnes pratiques Afin d’assurer une bonne prise en charge de la douleur : • Évaluer la douleur systématiquement pour tous les patients et la tracer même s’il n’est pas douloureux. • Réévaluer systématiquement la douleur du patient après l’avoir prise en charge. • Limiter tant que faire se peut les douleurs induites par les soins Axes d'amélioration RISQUES Traçabilité insuffisante de l’absence de douleurs à la sortie de SSPI Objectifs d’amélioration Améliorer la traçabilité l’évaluation de la douleur Manque de continuité de la Retranscription de la prescription d’antalgique en post prescription de DIANE op vers CROSSWAY Actions Rendre bloquant la traçabilité de l’absence de douleur pour valider la sortie Responsable Echéance référent douleur S Noglotte février 2016 chef de projet informatique Dr GERVAIS pharmacienne Chef Audit sur la prescription en post op Dr BORNSTEIN chef de service anesthésie juin 2016 Quelques indicateurs indicateur commentaire Valeur Taux de traçabilité de la douleur en SSPI valeur 2014 : 4% 30%* Taux de patients sortant de SSPI avec une douleur faible valeur 2014 : 7% 40%* Taux de dossiers avec une évaluation de la douleur en MCO Cible : 80%, valeur 2014 : 46% 65%* Nombre de personnes formées sur la thématique En 2015 (et 116 en 2014) 41 *Valeurs 2016 juin 2016 | Entrenous [ 13] Spécial certification Prise en charge et droits des patients en fin de vie Organisation/Pilotage Petits rappels des bonnes pratiques Pilotes : Dr Isabelle Marin, Responsable de l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) Acteurs : EMSP, coordination des soins palliatifs, Unité de Soins Palliatifs (USP), Commission des Relations avec les Usagers (CRU), Comité local d’éthique (CLE) Organiser une bonne prise en charge de la fin de vie c’est : • Recueillir le plus systématiquement possible la personne de confiance durant l’accueil du patient • S’informer de l’existence de directives anticipées durant l’accueil de patient • Informer le patient sur l’intérêt de la désignation de la personne de confiance et éventuellement de la déclaration de directives anticipées Eléments de maîtrise existants • Existence d’une équipe pluri professionnelle et bien identifiée dédiée aux soins palliatifs (EMSP) sur les deux sites • Intégration du recueil de la personne de confiance dans le dossier de soins • Existence d’un formulaire de recueil des directives anticipées Axes d'amélioration RISQUES Objectifs d’amélioration Insuffisance de la continuité de PEC des Assurer la continuité de la patients en fin de vie en chirurgie en PEC des patients de soins l’absence de l’EMSP palliatifs en chirurgie. PEC par les réanimateurs de patients en Faire connaitre le formulaire soins palliatifs d’état non réanimatoire Actions Rédaction et diffusion d’une procédure d’appel d’un médecin palliatif en dehors des heures d’ouverture de l’EMSP Accompagnement des médecins par les médecins de l’EMSP et les réanimateurs Formation sur la loi Léonetti Responsable Echéance IDE de l’EMSP mars 2016 Dr Marin, responsable de l’EMSP, réanimateurs mars 2016 Quelques indicateurs Indicateur Taux de traçabilité dans le dossier de soins de la demande de l’existence de DA *Valeurs 2015 [14] Entrenous |juin 2016 commentaire Valeur* 9% Spécial certification Dossier Patient Organisation/Pilotage Pilotes : Dr François Lhote, Président de CME. Acteurs : Copil Dossier patient, groupe dossier de soins, DIM, Archives Direction de la communication clientèle et qualité. Eléments de maîtrise existants • Communication rapide des dossiers médicaux aux patients • Démarche d’informatisation du dossier patient en cours • Evaluation régulière du dossier de soins par des audits Petits rappels des bonnes pratiques La bonne tenue du dossier est indispensable pour une bonne continuité de la prise en charge. Pour cela : • Remplir tous les items du dossier et noter toutes les informations recueillies • Valider vos contributions au dossier en les signant ou en les validant électroniquement • Privilégier le support informatique tant que possible • Assurer la traçabilité de la localisation du dossier et sa complétude Axes d'amélioration RISQUES Lorsqu’un doublon est identifié la fusion n’est pas effectuée systématiquement pour les résultats de biologie. Actions Responsable Ech Rédaction d’une procédure pour la D. LABHIRI Améliorer la traçabilité du déc 2015 réorganisation de la saisie de la base Coordinatrice des médecin traitant de médecin traitant Secrétaires Informatiser la déclaration de Direction des Garantir l’exhaustivité des présomption d’erreur d’identité en systèmes avril 2016 informations médicales associant le laboratoire dans le d’information processus. Les CRH peuvent être modifiés à tout moment car ils ne sont pas validés informatiquement. Assurer la validation des documents présents dans le dossier. Absence de l’identité du médecin destinataire sur les CRH Objectifs d’amélioration Former le personnel médical et les secrétaires à la validation et les sensibiliser à l’importance de la validation. Coordinatrice des secrétaires Président CME déc 2016 Quelques indicateurs indicateur commentaire Valeur* IPAQSS Tenue du dossier patient en HAD Cible 80% 71% IPAQSS Tenue du dossier patient en MCO Cible 80% 67% en 2014 IPAQSS Tenue du dossier patient en SSR *valeurs 2014 **valeur 2016 Cible 80% 77%** 57% juin 2016 | Entrenous [ 15] Spécial certification Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Organisation/Pilotage Pilotes : Violaine Raimbert, Référent de la sécurité des soins et des systèmes d’information, présidente de la CIV. Acteurs : Cellule d’identitovigilance (CIV), comité d’analyse des événements indésirables liés à l’identitovigilance, groupe recherche d’identité, cellule de gestion du référentiel des identités patient. Eléments de maîtrise existants • Informatisation de la déclaration des erreurs d’identité • Sensibilisation des agents par le biais d’un Quizz Identito lors de la semaine sécurité des patients. • Existence d’un comité d’analyse des événements indésirables liés à l’identitovigilance en complément de la CIV. • Existence d’autres moyens d’identification du patient tels que les trombinoscopes dans les longs séjours. Petits rappels des bonnes pratiques L’identitovigilance, c’est des gestes simples et quotidiens comme : • Recueillir l’identité d’un patient à partir de pièces valides (CNI, Passeport, Carte de séjour…) • Expliquer et recueillir le consentement du patient lors de la pose du bracelet • Vérifier systématiquement l’identité du patient avant tout acte. • Contrôler l’identité du patient à l’aide de questions ouvertes du type « Quel est votre nom, votre prénom et votre date de naissance ? » Ici vous êtes unique La vérification de votre identité est indispensable tout au long de votre hospitalisation Pour assurer votre propre sécurité, acceptez de porter un bracelet d’identification ! Axes d'amélioration Merci de nous aider à prendre soin de vous RISQUES Objectifs d’amélioration Actions Evaluer l’effectivité des Etendre les audits d’appropriation et Insuffisance de contrôle de l’identité contrôles de l’identité d’utilisation des check-lists à tous les avant tout acte à risque avant les actes à risques secteurs à risques Difficulté d’obtention d’une identité Améliorer la saisie de Création du groupe de travail sur la fiable lors de la saisie en lien avec la l’identité recherche de l’identité multi culturalité de notre patientèle Améliorer la qualité de la Création de postes d’agents administratifs Erreur d’identité du patient lors de saisie des identités des la saisie aux urgences obstétriques parturientes Formaliser la procédure de gestion du Améliorer la gestion des Usurpation d’identité dossier patient en cas de d’usurpation usurpations avérée Quelques indicateurs Indicateur commentaire Responsable Ech. V Raimbert identiovigilant déc 2016 V Raimbert fév 2016 P Lecourt jan 2016 DIM SIHMED, V Raimbert Sept 2016 Valeur* Nombre de déclaration d’EI en lien avec l’identitovigilance En progression 55 Taux de patient porteur de bracelet En 2014 : 81% 96% Taux de traçabilité dans le dossier de soins de la pose du BI En 2014 59% 67 % Nombre de comité d’analyse IV En 2014 1 *Valeurs 2015 [16] Entrenous |juin 2016 3 Spécial certification Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Organisation/Pilotage Pilotes : Dr Nicolas Gambier, Responsable du système de Management de la prise en charge médicamenteuse (RSMQPECM), Dr Roselyne Gervais Chef de service de la Pharmacie – présidente du COMEDIMS Acteurs : Pharmacie, COMEDIMS, Bureau de la CoQSS, Comité d’analyse des EI liés aux médicaments. identifiables jusqu’à l’administration : ◦◦ Ne pas ôter le blister des comprimés ◦◦ Ne pas écraser les médicaments à l’avance Eléments de maîtrise existants • Informatisation de la prescription et de l’administration des médicaments en cours • Existence d’un livret de prescription médicamenteuse chez le sujet âgé • Livret thérapeutique incluant les recommandations de bonnes pratiques • Existence d’un comité d’analyse des événements indésirables liés aux médicaments • Analyse des événements indésirables par la méthode REMED Petits rappels des bonnes pratiques • S’assurer du respect de la règle des 5B : Administrer le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment, au Bon patient. • Réaliser systématiquement les prescriptions sur le support prévu à cet effet : Prescription Orale = Prescription fatale. • Tracer toute administration de médicament sur le même support que la prescription, ainsi que les raisons de la non administration • S’assurer que les médicaments restent Axes d'amélioration RISQUES Objectifs d’amélioration Actions Evaluation du besoin de formation Utilisation incorrecte Faciliter l’utilisation des PCA complémentaire par un questionnaire des dispositifs jetables et réutilisables et formation individualisée selon les d’administration complexe besoins. Absence de sécurisation Formalisation des règles de Fiabiliser la prescription des internes de la prescription junior prescriptions des médecins juniors Absence de formalisation Rédiger une procédure de transport Sécuriser le transport de des modalités de transport des médicaments vers le site de médicaments au sein de l’hôpital Casanova et en HAD des médicaments Responsable Echéance IDE Ressource douleur avril 2016 RSMQPECM Mai 2016 Pharmacie Mai 2016 Quelques indicateurs Indicateur Nombre de FEI en lien avec la prise en charge médicamenteuse commentaire Stagnation de l’indicateur nombre de comité d’analyse «médicament» Nombre de REMED Valeur* 4 juin 2016 | Entrenous [ 17] 65 10 Cible 5 Spécial certification Prise en charge des urgences et des soins non programmés Organisation/Pilotage Pilotes : Dr Marie-Clément Kouka chef de service des urgences adultes, Cécile Lancien cadre du pôle Urgences Réanimation SMUR. Acteurs : SAU, cellule d’ordonnancement des lits, maison médicale de garde Eléments de maîtrise existants • Des secteurs et des filières identifiées et organisées • Une séniorisation de la prise en charge H24 • Formation de l’ensemble des IDE à la fonction IAO Petits rappels des bonnes pratiques • Poser systématiquement un bracelet d’identification à toute personne prise en charge • S’assurer que l’ensemble des documents et effets apportés par le patient lui son remis à sa sortie • S’assurer de l’absence de traçabilité dans le dossier ou de critères évocateurs de portage de BMR Axes d'amélioration RISQUES Absence de formalisation de l’organisation de la prescription junior Formaliser les règles de prescriptions Retard de prise en charge Maintenir un circuit du patient fluide et cohérent Absence d’indicateurs qualitatifs Objectifs d’amélioration Etre en capacité de suivre les indicateurs suivant: - délai d’attente entre l’accueil administratif et la PEC par l’IOA - délai d’attente entre la PEC par l’IOA et le médecin - taux de retour de patients pour le même motif dans les 24h00 [18] Entrenous |juin 2016 Actions Rédiger, dans le livret d’accueil des internes, les règles de prescription junior Formaliser la procédure de recours à la maison médicale de garde Etudier la faisabilité de l’extraction de ces données dans URQUAL et les éventuelles évolutions de l’application nécessaires Responsable Ech Dr Kouka, chef de service des urgences Juin 2016 Dr Kouka, chef de service des urgences avril 2016 N Vansteenkiste cadre de santé aux SAU S Noglotte chef de projets informatiques juin 2016 Spécial certification Management de la prise en charge au bloc opératoire Organisation/Pilotage Pilotes : Dr Philippe Baril, chef de pôle chirurgie Acteurs : Conseil de bloc, Encadrement du bloc opératoire, stérilisation. Eléments de maîtrise existants • Informatisation de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » sur le logiciel Advance bloc. • Applications métier dédiées à la prise en charge au bloc et à l’anesthésie Petits rappels des bonnes pratiques Afin d’assurer la sécurité du patient au bloc opératoire : • Renseigner systématiquement la check-list ceci uniquement après vérifications croisées avec l’ensemble de l’équipe. • Respecter la couleur des tenues en fonction des zones et les circuits définis • Organiser des RMM et des analyses d’EI afin d’améliorer les pratiques. Pour rappel les RMM sont obligatoires dans les secteurs de chirurgie et anesthésie réanimation. Axes d'amélioration RISQUES Difficultés de récupération des cartes de groupes Objectifs d’amélioration Réduire les délais de récupération de résultats de groupe au bloc Actions Révision du circuit de transmission des résultats de groupe ainsi que leur modalité de stockage Mise en place d’Aides-soignantes programmistes aux consultations afin Insuffisance de recueil Améliorer la traçabilité du d’assurer la complétude des éléments des consentements consentement du patient nécessaires à la prise en charge opératoire Réalisation d’audits sur l’utilisation Améliorer la sécurisation de la de la check-list, la conformité de son Utilisation non conforme prise en charge du patient au remplissage, et son acceptation par le de la check-list bloc opératoire personnel Mauvaise préparation du Améliorer la préparation de Organisation d’une EPP sur la patient l’opéré préparation de l’opéré. Absence de procédure Harmoniser les pratiques Ecriture et mise en place de la sur le marquage du site d’identification du côté à procédure de marquage du site opératoire opérer opératoire Responsable Echéance Laboratoire septembre 2016 R PALAVRA Cadre des consult Levillain Cadre de pôle avril 2016 D. Risser Cadre du bloc mars 2016 Cadres des services de chirurgie décembre 2016 Dr Baril chef de pôle avril 2016 Quelques indicateurs Indicateur IPAQSS Tenue du dossier patient « Rédaction des CRO » IPAQSS DAN TDA *Valeurs 2016 commentaire Cible 80% Valeur* 90% Cible 80% 78% juin 2016 | Entrenous [ 19] Spécial certification Secteur à risque : endoscopie Organisation/Pilotage Pilotes : Dr Nathalie Meary responsable de l’endoscopie digestive, Michèle Virlouvet cadre du pôle Médecine Acteurs : Bloc opératoire, plateaux techniques, consultations, réanimation Eléments de maîtrise existants • Existence d’un plateau de désinfection centralisé • Proximité de l’endoscopie gastrique avec le bloc opératoire • Existence d’une équipe dédiée et formée en endoscopie digestive Petits rappels des bonnes pratiques Cette activité à risque nécessite de : • Remplir d’une manière conforme la check-list dans tous les secteurs concernés • Recueillir le consentement éclairé du patient Axes d'amélioration RISQUES Objectifs d’amélioration Actions Amélioration de la démarche qualité Les procédures ne en endoscopie. Mise en œuvre d’une démarche sont pas harmonisées Mise en œuvre d’une démarche qualité qualité unique sur l’ensemble des sur l’ensemble des unique sur l’ensemble des secteurs secteurs d’endoscopie. secteurs d’endoscopie. d’endoscopie. Insuffisance de S’assurer de la réalisation des Evaluer la mise en œuvre de la l’utilisation de la contrôles ultimes check-list en endoscopie check-list [20] Entrenous |juin 2016 Responsable Echéance M Virlouvet Cadre de pôle médecine Décembre 2016 M Virlouvet Cadre de pôle médecine mai 2016 Spécial certification Secteur à risque : salle de naissance Maternité Angélique Du Coudray Organisation/Pilotage Pilotes : Sylvie Diaz Co-pilote : Ghada Hatem, Acteurs : Sages-femmes de salle de naissance, IDE, aides-soignantes et praticiens hospitaliers Protocoles d’obstétrique Eléments de maîtrise existants • Manuel Qualité de la Salle de Naissance • Livrets des protocoles rédigés collectivement et remis à jour régulièrement • Livret d’accueil des sages-femmes et livret d’accueil des internes • Plan de formation ciblé • Suivi régulier des EIG du secteur • RMM mensuelles dans le service, et bi-annuelles au sein du réseau NEF • EPP : Hémorragie de la délivrance, Bon usage du Syntocinon, Evaluation du Code Rouge, tenue du partogramme… Semestre Eté 2016 V10 Consigne générale Si la conduite à tenir répond à la situation rencontrée, l’appliquer. Si elle ne parait pas correspondre au cas particulier, cela doit être précisé par écrit par l’assistant ou le Praticien hospitalier qui prend la responsabilité de sa conduite à tenir. Petits rappels des bonnes pratiques Assurer une prise en charge optimale de la mère et de l’enfant 365 jours par an, respectueuse des patients et garantissant la sécurité de la naissance. Axes d'amélioration RISQUES Objectifs d’amélioration Assurer une meilleure Non respect hygiène des locaux et des de l’hygiène et équipements. maltraitance en salle Améliorer la prise en charge de naissance psychologique des patientes Sécuriser l’identité Identito-vigilance en du nouveau-né et salle de naissance l’identification des prélèvements Diminuer le nombre de Mauvaise priorisation femmes accueillies avec de l’urgence retard pour une urgence obstétricale obstétricale Actions Responsable Echéance Elaboration de procédures d’hygiène, diffusion et création d’outils de communication. Travail sur des scénarios de sensibilisation des soignants à la maltraitance ordinaire E. Rain Juin 2017 Rédaction de procédures, diffusion et élaboration de supports. N. Arnassalom Mai 2016 Réorganisation des urgences, élaboration d’u guide d’entretien, réalisation de flyers LA Dominguez Décembre 2016 MN Bento Décembre 2016 S. Métairie et M. Colmet Mai 2016 S. Métairie et M. Colmet Juin 2017 Audits, élaborations de scénarios, formations régulières Pouvoir réunir l’équipe en Achat de téléphones pour les praticiens de Absence urgence et bénéficier d’une garde. d’accessibilité des ressource supplémentaire Elaboration d’une liste d’astreinte pour la soignants en urgence en médecin la journée journée en renfort du médecin de garde Formation obligatoire par e learning à Non dépistage de Diminuer le nombre d’EIG en l’analyse du RCF/ formations via le réseau/ l’anoxie foetale lien avec le sujet Rappel régulier des bonnes pratiques au staff quotidien. Achat d’écrans, HotLine, EPP… Quelques indicateurs : Risque d’ HPP Diminuer notre taux d’HPP Indicateur Prévention de l’hémorragie après l’accouchement commentaire Cible 80% Valeur* Surveillance clinique minimale en salle de naissance après l’accouchement Cible 80% 93% Prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat Cible 80% 70% 85% *Valeur 2015 juin 2016 | Entrenous [ 21] Spécial certification Liste des thématiques : Thématiques Audit plannifié Nom du (des) pilote(s) Management stratégique, gouvernance Mme Y. Di Natale Qualité de vie au travail M. V. Terrine Management de la qualité et des risques (niveau stratégique) Dr J. Vialard Management de la qualité et des risques (niveau opérationnel) X M. D. Boucher Gestion du risque infectieux X Dr N. Memain Droits des patients X Mme A. Taleb Parcours du patient (niveau stratégique) X Dr F. Lhote Parcours du patient (niveau opérationnel) X M. B. Dorland Prise en charge de la douleur Dr P. Sichère Prise en charge des patients en fin de vie Dr I. Marin Dossier patient X Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse Dr F. Lhote Mme V. Raimbert X Dr N. Gambier Biologie médicale Dr F. Kaddari Imagerie Dr F. De Broucker Prise en charge des urgences et soins non programmés X Dr C. Kouka Management de la prise en charge au bloc opératoire X Dr P. Baril Management de la prise en charge en imagerie interventionnelle X Dr C. Rouzier Management de la prise en charge en endoscopie X Dr N. Meary Management de la prise en charge en salle de naissance X Dr G. Hatem Dons d’organes et de tissus à visée thérapeutique Dr N. Memain Gestion des ressources humaines M. F. Vaussy Gestion des ressources financières M. G. Chesnel Gestion du système d’information M. F. Cianni Processus logistiques : sécurité des biens et des personnes M. C. Bovin Processus logistiques : gestion des infrastructures et des équipements M. E. Duchamp Processus logistiques : démarche qualité en restauration Mme M. Bazeli Processus logistiques : processus de gestion du linge M. E. Duchamp Processus logistiques : fonction transport des patients M. E. Damas Processus logistiques : Achats éco-responsables Mme A. Dognon Processus logistiques : Gestion des équipements au domicile du patient X M. J.j. Ferry Processus logistiques : Gestion de l’eau, Gestion de l’air Dr A. Marmorat Processus logistiques : Gestion de l’énergie M. E. Duchamp Processus logistiques : Gestion des déchets Mme J. Brier Processus logistiques : Gestion des équipements biomédicaux Mme S. Winicki [22] Entrenous |juin 2016
