Compte-rendu 1 e réunion

Assurer à nos concitoyens une offre de soins graduée, sécurisée et de qualité, a prévalu à
la constitution des GHT, et ceci afin de répondre de façon adéquate aux besoins répertoriés
mais aussi à venir des usagers du système de santé.
La constitution des 135 GHT au premier juillet 2016 conduit les établissements hospitaliers
à se fédérer sans fusionner. Une communauté de destin s’instaure donc dans un
espace géographique, fonctionnel et social identifié où devra primer le travailler ensemble.
Un fil d’Ariane à travers les réformes successives, qui pourrait catalyser l’initiative des
acteurs dans une action publique progressivement rationalisée.
Dans cette communauté une gouvernance équilibrée et durablement collaborative est
indispensable pour que les acteurs élaborent et mettent en œuvre un PMP matérialisant
l’offre de soin modernisée. Il concerne toutes les filières sans exception en interface avec
tous les partenaires qui sont parties prenantes. C’est probablement là qu’est le principal
défi pour inscrire dans le temps long ce changement de pratique et de mentalités.
1 – Rapide historique :
En parallèle à la mise en place des GHT, et de façon synergique, le statut des ex-hôpitaux
locaux s’est transformé pour 243 d’entre eux en hôpitaux de proximité, par décret du 20
mai 2016 complété par les arrêtés du 23 juin.
Ainsi début juillet 2016, juste après la constitution effective des GHT, la nouvelle
règlementation des hôpitaux de proximité était aboutie, la DGOS a d’ailleurs rédigé un
support méthodologique pour accompagner les acteurs.
Des missions de proximité précisées :
Renforcer l’offre de soins de premier recours, dans le territoire desservi, et faire accéder
à des consultations spécialisées.
Favoriser la bonne orientation vers le deuxième recours et le secteur médico-social.
Participer à l’amélioration du parcours patient, particulièrement les personnes âgées ou
en situation de précarité.
Ces missions sont à remplir en cohérence avec le parcours de santé partagé entre la ville
et les établissements de santé. C’est particulièrement dans cette optique que le PMP du
GHT devra être attentif à intégrer les missions de proximité.
Un mode de financement composite dès 2016 :
 Une dotation forfaitaire garantie (DFG), composée respectivement d’une part fixe (PF)
et d’une dotation organisationnelle et populationnelle (DOP), constitue l’essentiel du
financement :
…/…
- La PF garantit 80% de l’ancienne DAF MCO hospitalisation médecine, sur la base
2015 pour 2016
- La DOP représente environ 10 % en moyenne nationale et résulte d’un calcul à
variable multiples [Le calcul sur l’enveloppe nationale DOP tient compte de l’écart entre 4
indicateurs locaux de fragilité territoriale (populationnelle et sociale) avec l’indicateur
national de référence, bonifié de 10% si au moins un médecin libéral exerce dans la
structure. L’indice obtenu est re-modulé par les recettes 2015 suivies d’hospitalisation de
l’établissement. Enfin il existe aussi la possibilité d’un bonus régional sur enveloppe
spécifique géré par les ARS valorisant les performances de coopération en amont et en
aval de l’établissement (cf. Support méthodologique DGOS)].
 Une majoration de la dotation par l’activité valorisée peut compléter la DFG, s’il existe
un delta positif entre cette DFG et l’activité valorisée transmise par l’établissement (cf.
Support méthodologique)
En somme on peut retenir de façon schématique un système de répartition du financement
de type 80/10/10+. La part 10+ représentant la performance de la valorisation de
l’activité elle-même liée à la performance globale de l’établissement de proximité.
2 – Problématiques et recherche de solutions gagnant-gagnant :
 L’articulation ville-hôpital au sein de l’hôpital de proximité, un sujet de réflexion et de
méthodologie :
- Le lien ville-hôpital existe naturellement depuis toujours et il est optimal lorsque s’établit
un contact direct entre praticiens de ville et les praticiens hospitaliers, pour optimiser les
objectifs d’une l’hospitalisation.
- Les centres hospitaliers de taille ont dû développer exponentiellement leurs activités de
spécialité, pour suivre l’importante évolution technique de la médecine et de la chirurgie
ainsi que la spécialisation plus forte des praticiens formés par les CHU.
- Cette appétence quasi contrainte pour la technicité a marginalisé de nombreux services
anciennement polyvalents, et rendu plus difficile la prise en charge globale des patients
complexes et/ou polypathologiques au sein de ces grandes entités hospitalières. Deux
autres phénomènes sont en plus venus s’ajouter et transformer la donne, d’une part la
constante augmentation de l’activité des services d’urgences depuis 20 ans et le nécessaire
virage ambulatoire depuis 10 ans.
- Cette analyse est (trop) sommaire mais pose le problème de la prise en charge globale
justement de ces patients « polyvalents ». Le PMP met au cœur de son action la
problématique du parcours de soins de ces patients.
- Il n’y a pas de solution univoque à tout cela mais le modèle d’un l’hôpital de proximité
aussi bien intégré au centre de son micro-territoire que du macro-territoire du GHT est à
promouvoir de façon proactive sur un mode bidirectionnel entre centre et proximité.
…/…
- Les praticiens des hôpitaux de proximité sont pour la plupart des médecins généralistes
exerçant en ambulatoire et en hôpital de proximité (il y a aussi des PH en médecine
générale, mais de façon non-homogène nationalement selon le rapport de la cour des
comptes). Ils sont ainsi au fait des capacités de soin de leur environnement direct et les
partenariats qu’ils entretiennent avec les professionnels paramédicaux et sociaux sont
indispensables à la réussite de plusieurs prises en charges coordonnées [préparation à la
prise en charge hospitalière ambulatoire et suivi au décours ; liens avec les SAD et
développement des liens avec les structures HAD où ils exercent aussi parfois, coordination
avec les intervenants sociaux, la liste est non-exhaustive…].
L’absence habituelle dans ces structures de plateaux techniques favorise mieux la pratique
d’une médecine clinicienne et sociale, tout en ayant la sécurité d’un accès au plateau
technique et aux praticiens spécialisés de recours en amont. Cette sécurité est encore plus
opérationnelle quand elle bénéficiera de consultations avancées ou à l’avenir de solutions
connectées de télémédecine, via le GHT.
Le statut des hôpitaux de proximité du printemps 2016 a donc bien défini le statut
juridique, l’éligibilité, le mode de financement et enfin les missions globales, mais il faut
encore avancer dans ce que devrait-être « la médecine hospitalière de proximité » en tant
qu’articulation entre les acteurs hospitaliers et ceux de la médecine de ville.
A notre sens la pratique de la médecine hospitalière de proximité n’est surement pas une
simple prise en charge passive des polypathologies en aval de plus grandes structures
produisant de leur activité spécialisée survalorisée, ou pire une structure parking pour les
patients à durée de séjour inévitablement longue. La réussite durable des GHT passera
aussi par l’intégration réussie des plus petits dénominateurs du dispositif que sont les
hôpitaux de proximité et la meilleure définition de ce qu’est ou sera la médecine
hospitalière de proximité dont le contenu mérite d’être défini avec plus de précision.
 Jouer un rôle positif dans l’installation et le maintien des médecins généralistes :
- Le sujet est vaste et source de nombreux plans et aussi de polémiques jusque dans
l’actualité toute récente. Le volontariat en est certainement la meilleure clé, toutes causes
confondues.
- Il est souhaitable de rechercher des solutions de fond, basées sur la découverte ou la
redécouverte de l’originalité et de l’attractivité de cet exercice en médecine générale,
partagée entre cabinet de ville et hôpital de proximité.
- Le développement du GHT pourrait-être un élément rassurant pour ces futurs praticiens
de la proximité dans la mesure où il saurait apporter des compétences de 2° recours à la
proximité de cette forme de médecine générale.
Le parcours de formation des futurs médecins généralistes comporte déjà des stages chez
le praticien. Il pourrait aussi comporter une étape de cette formation dans les structures
hospitalières de proximité. Cela nécessite un engagement réciproque entre ces
établissements et les doyens des facultés de médecine pour formaliser les critères
d’encadrement et les objectifs de formation à atteindre.
L’accueil des étudiants hospitaliers plus nombreux depuis l’élargissement du numérus
clausus, serait un premier objectif à atteindre.
 Développement des consultations spécialisées, de la télémédecine et mise en place des
équipes de territoire :
- Il s’agirait plutôt d’un seul et même sujet pour les hôpitaux de proximité, qui sont plus
receveurs ou hébergeurs que fournisseurs de ce type de service.
…/…
- Leurs équipes médicales sont trop réduites pour abonder une activité de territoire en
mode diurne, par contre ils peuvent y participer volontairement au titre d’une permanence
des soins nocturne si son organisation est à rationaliser territorialement, et bien entendu
en adéquation avec les compétences professionnelles des médecins de proximité.
- Les établissement de proximité n’ont en général pas de plateaux techniques, mais ils
peuvent mettre à disposition des locaux de consultation simples et une organisation locale
de la file active. Ces consultations spécialisées doivent cependant être en adéquation avec
la médecine de ville qui s’articule autour et avec l’hôpital de proximité et s’appuyer sur
l’analyse des besoins du secteur dont l’hôpital de proximité est le pivot.
- La télémédecine est un problème plus vaste qui doit s’étayer encore sur des expériences
où tous les partenaires sont durablement proactifs.
- Il faut effectivement penser et construire cette nouvelle activité en termes de durabilité
du service rendu aux usagers des territoires, plutôt qu’en tant que simple recours ultime
ou focal à la fragilité territoriale. Le recueil de l’analyse de professionnels de ville qui
exercent au sein de l’hôpital de proximité ou s’articulent avec lui est indispensable et leur
pratique quotidienne du terrain est à prendre en compte.
En somme sur ces trois sujets, les hôpitaux de proximité peuvent favoriser le
développement de ces nouveaux modes d’exercice médical territorial, en apportant leur
part d’expérience dans l’articulation locale avec les partenaires de la ville. Etant par nature
dans un exercice polyvalent, ils ne peuvent que profiter d’un accès plus ubiquitaire à la
médecine spécialisée de deuxième recours. La réussite cependant ne peut passer que par
l’engagement réciproque des acteurs territoriaux.
 Qualité(s) et performance(s) :
- La certification commune des établissements du GHT est un objectif important. L’HAS a
élaboré les principes de cette certification qui sera soit synchronisée pour faire converger
progressivement les comptes qualité, soit commune dans un second temps. Pour les GHT
les plus avancés elle se fera d’emblée.
- Lors de la dernière campagne de certification les acteurs de terrain ont bien accroché
avec le concept du patient traceur permettant à de nombreux intervenants pluriprofessionnels de participer au processus d’analyse du dossier, dans le même moment.
Dans la construction des parcours de soins territoriaux la notion de patient traceur de
parcours est réaliste pour l’analyse qualitative de ses étapes. Les hôpitaux de proximité y
seront bien placés car souvent en situation de débuter et/ou de clore le parcours pour leur
patientèle naturellement polypathologique. Cette capacité à prendre en charge la polypathologie de façon globale doit être observée et intégrée pour une part dans les processus
d’amélioration de la qualité d’établissement plus importants, segmentant leurs prises en
charge par pathologie ou par organe.
Toujours dans ce domaine mais sous un autre angle, il serait important d’être équitable
dans l’utilisation des indicateurs de performance, comme par exemple les IPDMS. Car
justement les hôpitaux de proximité pratiquent une médecine plus globale et par nature
souvent plus lente que celle des centres de référence territoriaux. Sans se soustraire à
l’analyse de performance nationale il faudrait moduler cette analyse à partir d’indicateurs
de performance spécifiques aux seuls hôpitaux de proximité, d’autant que leur nouveau
statut tend à homogénéiser leur fonctionnement.
 Prise en charge coordonnée des patients qualifiés de Bed-Blockers :
- L’amélioration de la qualité des parcours requiert avant tout une analyse objective (et
volontaire) des points chauds de la prise en charge territoriale.
…/…
- L’exemple que l’on peut qualifier d’emblématique est celui des patients nommés « BedBlockers », auquel tous les acteurs d’un parcours de soins sont régulièrement confrontés.
- Ces Bed-Blockers peuvent être définis par le fait qu’ils occupent un lit au mauvais moment
et au mauvais endroit, il s’agit souvent de personnes âgées polypathologiques ou de
patients plus jeunes avec une dépendance physique, cognitive, environnementale ou
sociale.
- Le terme est froidement descriptif du dysfonctionnement de la filière mais culpabilisant
pour le patient autant que pour les soignants qui exercent dans cette filière.
- Les hôpitaux de proximité ont de par la loi un rôle primordial à jouer dans ce domaine
complexe, et ils s’y attellent. Ils ont une forte capacité à coordonner les intervenants en
ville et dans le médico-social, c’est le fondement du concept de proximité. Pour autant ils
sont la dernière ligne hospitalière avant un retour à domicile ou une entrée en EHPAD qui
n’est pas toujours aussi fluide que cela.
- L’occupation du lit de proximité est perçue comme un moindre mal par rapport au lit
spécialisé de l’établissement plus important, mais il réduit d’autant la rotation de la filière
dans son ensemble (sans même parler de son impact sur les indices de performance qui
impacteront eux-mêmes la valorisation), la boucle n’est pas vertueuse en somme.
Les solutions qui existent se nourrissent toujours d’un travail collectif, et le GHT est le bon
cadre et le bon espace pour mettre en œuvre un processus. Que ce soit dans une filière ou
entre les filières, les intervenants doivent être pluri-professionnels avec une forte
cohésion de groupe.
C’est au mieux une initiative commune des établissements d’un GHT pour favoriser la mise
en route d’une commission ou d’un groupe stable et durable qui s’investit dans la prise en
charge supervisée de ces situations complexes, y compris en amont en dépistant les
situations à risque.
La périodicité optimale est hebdomadaire pour être efficiente et intègre différents métiers
autour de ces prises en charge afin de faire émerger un savoir-faire partagé.
Des solutions connectées doivent être privilégiées pour éviter des déplacements trop
chronophages des participants ou leur épuisement, comme des conférences téléphoniques
ou des visioconférences. Les instances du GHT devraient pouvoir (et vouloir) s’informer
du travail de ces groupes pour intégrer leurs résultats et recommandations dans sa
stratégie globale.
Le développement de l’HAD dans les zones des hôpitaux de proximité est à réfléchir de
façon convergente sur ce sujet des patients dits Bed-Blockers, qui ne le seraient alors plus.
 Partage de l’information dans le GHT :
- La gestion de la qualité de la transmission de l’information concernant l’état de santé des
patients est primordiale en médecine et à fortiori dans le parcours de soins. C’est encore
plus important pour la prise en charge des maladies chroniques ou de la polypathologie.
- Des textes récents précisent les éléments indispensables à transmettre lors des
mouvements des patients hospitalisés afin de ne pas perdre de données essentielles dans
le parcours de soins. Cette problématique n’est certes pas nouvelle mais la convergence
des SI voulue pour les GHT est une donnée fondamentale pour maitriser la qualité de la
transmission.
La convergence des SI à l’échelle d’un GHT est donc indispensable, avec une réflexion
globale et une mise en œuvre correctement coordonnée. Les établissements support sont
naturellement en pointe sur ce sujet et ils doivent pouvoir construire progressivement ce
SI territorial en fédérant sans imposer systématiquement leur solution SI.
La convergence des SI jusqu’à la fongibilité totale et son corollaire le DPI sont des objectifs
de plus long terme pour les hôpitaux de proximité, mais la réflexion globale gagnera à
prendre en compte leur capacité à faire simple et en lien avec les partenaires d’aval qui
n’ont souvent pas de SI univoque.
…/…
Sur le plan pratique (à court terme) et pour la qualité de la transmission de l’information
relative à des patients le plus souvent âgés et polypathologiques, il suffirait d’établir des
passerelles de lecture simple entre SI afin que les acteurs de proximité puissent recueillir
les données à ordonner à l’échelle du patient qu’ils prennent en charge. C’est une étape
pour s’inscrire progressivement dans un continuum territorial de l’information médicale.
 Participation durable à la gouvernance du GHT :
- Les hôpitaux de proximité sont bien intégrés dans la gouvernance par les textes et ce en
tant qu’établissement partie du GHT. Il n’y a pas de crainte objective à ce sujet. Cependant
il faut se projeter dans la durée et comprendre qu’il sera difficile pour ses représentants,
toutes catégories confondues, de participer à un nombre important de réunions de
gouvernances le plus souvent situées au sein de l’établissement support à une certaine
distance (un hôpital de proximité est souvent dans une zone spécifique géographique plus
isolée). C’est d’autant plus vrai pour les praticiens de ville qui exercent en proximité avec
une activité partagée en ville et donc séquentielle.
Le risque est celui d’une marginalisation progressive dans la gouvernance par une chaise
vide de fait.
L’intelligence des acteurs des instances et leur cohésion doivent faciliter les choses, mais
il faut réfléchir à des solutions prévenant ce risque de gouvernance désertifiée.
Diversifier et décentraliser par rapport à l’établissement support les sites de réunions
pourraient être une bonne méthode, tout autant que des conférences téléphoniques ou
des visioconférences. En somme comme pour la télémédecine il faudrait faire progresser
le concept de la téléréunion, pour optimiser la gouvernance durablement partagée et pluriprofessionnelle des GHT.
 Qualité du codage et recueil de l’information :
- Les informations utiles au codage doivent être précises et nécessitent une exhaustivité
dans le dossier du patient.
- Il faut par ailleurs une réelle pratique du codage pour être performant et valoriser au plus
juste l’activité, ce qui doit être au final validé par un médecin du DIM.
- La formation des praticiens de proximité antérieurement non-soumis à la T2A est
susceptible (ou pas) d’être à renforcer grâce à l’appui du DIM de territoire.
Il sera utile que les établissements de proximité bénéficient en priorité de l’appui du GHT,
dans le cadre de son DIM de territoire.
Cette démarche d’appui doit être technique bien sûr mais aussi pédagogique pour favoriser
une bonne traçabilité dans le dossier et le courrier des éléments requis. L’objectif étant
d’éviter une sous-valorisation par défaut dans la qualité de la saisie réduisant la part
variable.
Des solutions de codage territorial centralisé pourraient aussi assurer une cohérence entre
acteurs du même territoire.
Mais au-delà de ces aspects purement techniques, le DIM de territoire pourrait aussi faire
retour à ces praticiens, des données triées qui donnent un meilleur éclairage du parcours
réel de soins des patient pris en charge en proximité. Ces données sont importantes pour
une bonne compréhension de la prise en charge coordonnée des patients.
 Part variable non réalisée :
- Sans rentrer dans un débat général sur les contraintes de financement des établissements
de santé qui n’est pas le propos, il faut se poser la question de l’impact que pourrait avoir
l’absence de delta positif au-delà de la DFG pour les établissements de proximité dont la
capacité d’adaptation serait alors contrainte par la petite taille de la structure.
…/…
- De même cet impact pourrait retentir significativement sur le parcours de soins dans le
GHT et par ricochet sur la mise en œuvre du PMP.
Pour affiner cette analyse il serait intéressant de connaitre la tendance dans chaque GHT,
au 2/3 de l’année 2016 en se basant sur les données PMSI territoriales, pour anticiper les
situations potentiellement difficiles qui impacteraient les parcours de soin du GHT.
Rappelons une des recommandations de notre conférence nationale des présidents de CME
des CH en citant le Dr Thierry GODEAU, son Président, dans son allocution d’ouverture des
journées de La Rochelle « Territorialité en Santé » le 30 juin 2016 :
« Le projet médical partagé doit être construit de manière ascendante à partir des équipes.
Il faut laisser les acteurs construire et s’approprier leur projet. Il doit être progressif. Il
faut d’abord que les équipes apprennent à se connaître et à se faire confiance. Il faut
probablement commencer par ce qui est le plus facile pour engranger une dynamique
positive et donner ainsi envie aux acteurs plus réticents. Commencer à marche forcée par
ce qui serait considéré certes comme une urgence mais quasi insurmontable à résoudre,
risque au contraire de tout paralyser »
Enfin, je pense vous avoir convaincu du rôle fondamental de l’hopital de proximité au sein
des GHT, dans le maillage territorial et la mise en place des filières de soins graduées et
sécurisées sur un territoire.
Merci pour votre attention,
Dr Philippe SAYOUS
Membre de la conférence nationale des PCME de CH