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6516-12 - A4:6516-12 - A4 15/06/09 Demande d’analyses Moelle 14:58 Page 1 Etiquette demande Etiquette identification patient Cachet médecin + signature Renseignements cliniques : Autres renseignements Mise au point Suivi Rechute Patient traité : Oui Non N° DEMANDE C Actes techniques HPST HBO C Protocole clinique Ponction médullaire Biopsie + ponction médullaire Titre du protocole (Un seul choix) Cytologie HMGR HPER HMGE HMRCN Myélogramme Perl’s Recherche de parasites Recherche de cellules néoplasiques Prélèvements spécifiques du protocole Phénotypage cellulaire Phénotypage diagnostique Phénotypage de suivi Divers HCAR Caryotype Examens de génétique (*) Examens de microbiologie (*) (*) Voir feuilles de demandes spécifiques Réservé au laboratoire Réservé au laboratoire HS_HSLM HS_HSLAM HS_HSLCM HS_HSMY HS_HSIM HSMRD CD3 - CD4 - CD8 - CD19 - NK - CD34 Leucémie aiguë et SMD Lymphopathie chronique et lymphome Myélome, MGUS Immunodéficience Recherche de maladie résiduelle Médecin préleveur HMAE HMAF HMAG HMAH HMAI HMAAA HMAA HMAB HMAC HMAD HMA Ponction sternale Ponction iliaque postérieure gauche Ponction iliaque postérieure droite Ponction iliaque antérieure gauche Ponction iliaque antérieure droite Biopsie osseuse Biopsie iliaque postérieure gauche Biopsie iliaque postérieure droite Biopsie iliaque antérieure gauche Biopsie iliaque antérieure droite Moelle (site non précisé) (Un seul choix) 205. (6516/12) Date prélèvement
