Questionnaire pour l`évaluation du risque familial de cancer de l

Risikoerhebung
BAUCH- UND TUMORZENTRUM
Questionnaire pour l’évaluation du risque familial de cancer de
l‘intestin
Nom, prénom, date de naissance……………………………………………………………..
 féminin
 masculin
1.
Sexe:
1.1.
Souffrez-vous d’un cancer? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies
1.2.
Si oui, à quel âge le diagnostic a été posé?
2.
□
oui
□
non
Cancer du côlon chez des parents du 1er degré
Est-ce qu’un de vos parents, de vos frères et sœurs ou de vos enfants souffre
d’un cancer du côlon?
□
oui
□
non
2.1.
Si oui, est-ce que ce diagnostic a été posé avant 50 ans?
□
oui
□
non
2.2.
Est-ce qu’un de vos parents, de vos frères et sœurs ou de vos enfants
souffre d’un autre cancer? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies
□
oui
□
non
Cancer du côlon chez des parents lointains
Est-ce que l’un de vos oncles, tantes, grands-parents, cousins, etc. souffre d’un
cancer du côlon?
□
oui
□
non
Est-ce l’un de vos oncles, tantes, grands-parents, cousins, etc. souffre d’un
autre cancer ? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies biliaires, voies
□
oui
□
non
biliaires, voies urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées)
biliaires, voies urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées)
3.
3.1.
urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées)
4.
Polypes et adénomes
Est-ce qu’un membre de votre famille est atteint d’un polype ou d’un adénome?
□
oui
□
non
4.1.
Si oui, est-ce que ce membre de votre famille est âgé de moins de 40 ans ?
□
oui
□
non
4.2.
Est-ce qu’un membre de votre famille est atteint de plusieurs polypes ou
adénomes?
□
oui
□
non
Les questions auxquelles vous avez répondu Oui peuvent être le signe d’une prédisposition
héréditaire pour le cancer du côlon.
Souhaitez-vous une consultation conseil?
□ Oui, le plus vite possible
□ Oui plus tard
□ Non
Evaluation médicale
□
Une évaluation du risque détaillée est indiquée.
□
Il n’y a pas de signe de prédisposition héréditaire pour le cancer du côlon.
□
Une nouvelle évaluation est indiquée sitôt que de nouveaux aspects entrent en jeu.
Evalué par
date:
Parents du 1er degré: parents, enfants, frères et sœurs
Parents lointains: grands-parents, oncle, tante, cousin et cousines.
13.05.2015
Seite 1 von 1