dialyse péritonéale

6ème journée de l'infirmier en Néphrologie
Dimanche 10 Mai 2015
DIALYSE PERITONEALE
Loubna BENAMAR
Service Néphrologie-Dialyse –Transplantation
Rabat
Qu’est ce que la dialyse
péritonéale?
Technique d’EER
Traitement de suppléance IRCT
Complémentaires
et non
concurrentielles
Principes de la dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale est
une méthode d’épuration du sang endocorporelle
qui peut, comme l’hémodialyse extracoporelle,
remplacer la fonction des reins malades
HD
DP
Méthode extra-corporelle
Contact avec le sang
Méthode endo-corporelle
Pas de contact avec le sang
Endo corporelle : Cavité péritonéale
= Pas de sang
# Hémodialyse : Circuit extra corporel
A domicile / Pas à l’hôpital
Comment faire la dialyse
péritonéale?
De quoi a-t-on besoin pour faire de la
dialyse péritonéale?
Membrane de
dialyse :péritoine
Matériel
DP
Poche de dialysat
Infirmière
Voie d’abord :
cathéter
La membrane péritonéale
le péritoine : membrane de dialyse
la membrane naturelle qui enveloppe
les parois de l’abdomen et
les organes situés dans le ventre
(foie, intestins, etc..)
Le péritoine
Accès à la cavité péritonéale
Cathéter permanent de DP: les modèles
Cathéter de Tenckhoff
Accès permanent et fiable au péritoine
Abord péritonéal
Trajet
Tunnel sous cutané
FOIE
ESTOMAC
DUODENUM
COLON
TRANSVERSE
EPIPLOON
GRELE
DOUGLAS
RETZIUS
VESSIE
RECTUM
Accès à la cavité
péritonéale
 Mis en place chirurgicalement
ou par coeliographie en paraombilical (AG ou AL)
 Trajet sous-cutané, 2 dacrons,
puis positionnement intra
péritonéal dans le cul de sac
de douglas
 Début de la dialyse
péritonéale après 1 à 2
semaines sans douleur locale
Le cathéter sort à travers la paroi du ventre
et une partie reste à l’extérieur du corps
Il ne fait pas mal
Il ne risque pas de se déplacer ni de tomber lorsque
l’on bouge car il est fixé à l’intérieur
Une fois consentant
Pose de cathéter de DP
sous AL ou générale
Hôpital de jour
Abdomen sans préparation
(ASP): !!
Chirurgien
référent
radiographie de « référence »
pièce maîtresse à ranger avec soin !
Droite
Gauche
Cul de sac de douglas
Ce cathéter ne pose pas de problème :
sur ce cliché de référence que faut-il observer ?
Fonctions du cathéter péritonéal
• Injection du dialysat
– Débit spontané souhaité : 200 à 300 ml/mn
• Drainage complet du dialysat
– Débit spontané souhaité : 150 à 200 ml/mn
– Volume injecté + ultrafiltration
– Mais existence d’un volume résiduel calculable
Dans (/à partir) d’une cavité étanche
Principes de la dialyse péritonéale
Principes de DP :membrane péritonéale
Élimination des
liquide par
Élimination des
solutés par
convection
diffusion
Phénomène actif et unidirectionnel.
Gradient osmotique UF avec transfert
d’eau et de solutés du sang vers le dialysat
Utilisation de dialysat riche en glucose (15,
25, 45 g/l)ou icodextrine.
(agent osmotique)
Gradient de concentration:Le dialysat va se
charger progressivement en
déchets azotés, en potassium et sodium :
jusqu’à l’équilibre de concentration de part et
d’autre de
la membrane péritonéale
Principes de la dialyse péritonéale
Diffusion
Principes de la dialyse péritonéale
Convection
Principe de DP: le liquide de dialyse
Agent osmotique
• Glucose: Faible PM
Traversent la mb péritonéale
- Isotonique: 1,36%
- Intermédiaire: 2,27%
- Hypertonique:3,86%
Electrolytes
•
Sodium : 132 à 136 mmol/l
• Magnésium:0,25à 0,75 mmol/l
•
Calcium : 1,75 à 1,25 mmol/l
• Polymères de glucose: (Extraneal®)
•
Chlore : 96 à 100 mmol/l
PM important
Non réabsorbé par l’organisme
Stase longue: maintien dans le temps le
gradient osmotique
•
Lactate : 35 à 40 mmol/l
• Acides aminés (Nutrineal®)
Diminution de l’apports de glucose et la
dénutrition protidique
• Bicarbonates:
les nouvelles solutions
Physioneal®
Bicavera®
Principes de la dialyse péritonéale
Echanges
1 - Infusion = remplir
3 - Drainage = sortir
2- Stase = 4 – 8- 12 h
• Activité professionnelle
• Scolarité
• Activité ménagère
• Autres …
Modalités de la dialyse péritonéale
Il existe deux technique en DP
DPCA
DPA
Modalités de la dialyse péritonéale
DPCA
Dialyse Péritonéale
Continue Ambulatoire
DPA
Dialyse Péritonéale
Automatisée
Technique de DP:
La DPCA
Méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de dialysat dans la
cavité péritonéale
Au maximum 4 échanges/j
Le malade ne garde que le prolongateur pendant la période de stase
DPCA: Systèmes déconnectables
BAXTER
FRESENIUS
GAMBRO
DEAUVILLE Les 24/25/26 Mai 2000
Technique de DP:
La DPA
Méthode automatique:assistance d’un cycleur
 Permet l’individualisation de la prescription
Permet plusieurs échanges nocturnes
Peut être continue ou intermittente :
- DPCC : 4 à 8 échanges courts nocturnes et 1 échange diurne plus long
- DPCO : comme la DPCC mais avec un échange diurne supplémentaire
- DPIN : 4 à 8 échanges nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour
- DPI : 3 séances hebdomadaires d’une durée de 10 à 12 heures chacune
DPA
La dialyse péritonéale: pour qui?
La DP: à qui la proposer?
Adultes
Enfants
Parents
Activité
scolaire
S âgés
DPA++
DPCA
La DP: à qui la proposer?
Activité
professionnelle
Activité
scolaire
Adultes
Enfants
DPA++
Parents
Activité
scolaire
DPCA
S âgés
Seuls ou
aidés/ famille
Tolérance
HD
DPA /
DPCA
DPA++
DPCA
Dialyse péritonéale: des indications larges !
Comme toute méthode d’EER: l’IRC stade V
IRC et insuffisance cardiaque
IRC et cirrhose décompensée
Là ou
discutée !!
IRCl’hémodialyse
et emboles deest
cholestérol
IRC et diabète
DP avant greffe rein pancréas
Angor instable en HD
Difficulté de création d’un abord vasculaire
Avantages
•
•
•
•
•
DP continue/HD intermittente
Douce/
Pas de ponction : indolore
pas de sang: moins d hepatite et d’anemie
Autonome :pas de centre, pas de
déplacement
• Flexible :plus d’activité(travail,scolarité,
voyage)
Rôle de l’infirmier en dialyse
péritonéale
Rôle de l’infirmier en dialyse
péritoneale
 Avant la dialyse péritonéale
 Après la pose du cathéter de dialyse péritonéale
 Joignable 24 h sur 24
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INFIRMERE
• Consultation infirmière
– Information et évaluation pré-dialyse
– Aide clinique et technique
– En hôpital
• Aide à la prescription du médecin
–
–
–
–
Dose de dialyse
Tests fonctionnels péritonéaux
Évaluation de l’état nutritionnel
Évaluation de l’équilibre psycho-social
• Éducation/« ré-éducation » pour prévenir les
complications
L’information de pré dialyse
L’information de pré dialyse
Objectifs:
 Instaurer un climat de confiance
 Dispenser une information complète sur les
techniques d EER
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Information d’un patient au stade d’IRCT:
CHOIX
Centre
Hémodialyse
Dialyse
péritonéale
Hors Centre
D. Vivant
Transplantation
rénale
D. cadavérique
Information du patient et de sa famille sur TTT
EER
Elle doit se faire dès que
la FRR est < 15 ml/m
Elle tiendra compte :
 De ce que l’on connaît du patient
‒ sa pathologie
‒ son mode de vie
 Elle sera faîte dans un vocabulaire adapté
 Elle sera aussi complète que possible
Information sur la DP
Information sur la technique :

Avantages

Prévention

Complications
Préparation avant pose KT DP
Avant pose cathéter
Portage nasal du staphylocoque aureus
 Ecouvillonage humide profond des 2 narines
 Deux écouvillonages à 48 heures d’intervalle
  Deux
Deuxpositivités
positivités==patient
patientporteur
porteur
 Un
Unpositif
positif etetununnégatif
négatif
faire
unun
3ème
faire
3ème
Avant pose cathéter
 La veille :
- lavement évacuateur
- douche Bétadine
- rasage à la tondeuse
- détermination point d’émergence
- préparation matériel spécifique
 Jour J : douche Bétadine
Rôle de l’infirmier: avant pose
• Préparation du matériel chirurgical
• Marquage du site de sortie du
cathéter
• Hospitalisation de jour
• Entrée au bloc
Avant pose cathéter
*
Le marquage se fait dans le service de Néphrologie
Recommandations ISPD : 1 g de vancomycine per-opératoire
Abord péritonéal
ASP : Positionnement parfait
Après pose cathéter de DP
Soins du cathéter
 Vérification de la perméabilité par
un aller retour à 48h du post-op
 1er pansement fait à l’hôpital: J7
 Formation sur les pansements
ultérieurs
 Période de cicatrisation de 4 à 6
semaines
 Utilisation immédiate si urgence
Soins du cathéter
• Surveiller le site opératoire (état de
l’émergence, de la plaie médiane,
présence d’hématome, perméabilité
de l’émergence )
• S’assurer du bon fonctionnement du
cathéter
• La sortie du cathéter est protégée
du frottement des vêtements par un
pansement
• Le prolongateur est changé
régulièrement
• J8 : réfection pansement - frottis
d’émergence
•
J15 : réfection pansement
Connecteur
Bouchon de
protection 56
Rôle de l’infirmier après pose
• Education thérapeutique du patient: formation
- pendant ( 5 à 8j)
- autonomie du patient++
- principe de la DP : échanges
- gestes techniques:préparer
matériel pour un échange
- gestion du cahier de dialyse
- incidents /accidents
- règles d'hygiène: ( mains, corporelle,locaux ..de
vie)
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Formation
Éducation 5à 8 j (jusqu’à la maitrise de
la technique par le patient ou
l’accampagnon !)
*Apprentissage de
connexion/déconnexion du cathéter à la
poche de dialyse:
ASEPSIE
STERILE
Pas de gants
Lavage des mains
*Séries d’échanges (infusion du dialysat 2
litres, stase 4 h, drainage)
*Soins du cathéter
*Information incidents
Surveillance quotidienne du patient
au début des échanges DP
1ère semaine
 Le poids
 La tension artérielle
 La planification des poches dans la journée
 Le volume et/ou l’aspect du liquide de dialyse drainé
 L’aspect de l’émergence du cathéter et du trajet souscutané
 Surveillance du ttt: pds, TA, bilan entrées/sorties
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Equilibre hydro-sodé
1 Fixer un poids sec au patient et le noter
2 Eléments de surveillance du poids sec
– La pesée, (tous les matins dans les mêmes conditions)
– Le contrôle de la PA
– La surveillance d'oedèmes et d'essoufflement
– Le calcul de l'UF journalière
– Mesure de la diurèse
Rôle de l’infirmier après pose
Formation d’un proche (dialyse , soin de l'émergence)
 Livraison du matériel
 visite à domicile pour installation du malade et son
matériel
 Planification des consultations médicales
 Modifications éventuelles de protocole de dialyse, de
technique, voir d’autonomie ( éducation, livraison….)
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Rôle de l’infirmier après pose
Gérer le dossier de soin infirmier
Gérer le matériel, le stock, les médicaments
Encadrer les stagiaires et le nouveau personnel
Participer à des études cliniques
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Rôle de l’infirmier après pose
Mettre en place des outils pour la prescription
d’un protocole de DP adapté:
 Test de pression intra péritonéale : PIP
 Test de perméabilité du péritoine: PET
 Essai poche nocturne et poche hypertonique
 Calcul du débit de cathéter en décubitus (DPA)
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PERITONEAL EQUILIBRATION TEST
(PET)
 Examen de référence international
 Permet une classification de la SEF
 A réaliser après 1 à 2 mois de DP puis 1 à 2 fois /an ou
quand nécessaire
 Principe : courbes d’équilibration sur 4 H de la
créatinine (dialysat glucosé à 2,27 %)
 PET modifié avec 3.86 %!
Pression intra péritonéale
(PIP)
Equipe médicale: infirmières
Equipe médicale: infirmières
« Je suis convaincu qu’une infirmière
expérimentée et enthousiaste est une véritable
bénédiction pour le néphrologue et le patient
sous dialyse péritonéale»
DIMITRIOS OREOPOULOS
THE PERITONEAL DIALYSIS NURSE: THE KEY TO SUCCESS PERITONEAL DIALYSIS
BULLETIN 1981 1 113-114
Initiation d’un centre de DP
Mesures humaines
 Un néphrologue
convaincu et passionné
par la technique
 Une infirmière douée et
dévouée
 Des chirurgiens fidèles
Moyens logistiques
 Une salle avec lavabo
• Information
• Formation
• Repli aux Pbs
mécaniques/infectieux
 Un local pour le stockage
 Une salle de consultation
 Une ligne téléphonique
 Une pharmacie
 Un laboratoire:
• Biochimie
• Bactériologie
Centre
référent
Conclusion
Prescrire une DP c’est
 Se préparer, pour pouvoir le faire correctement
 Se questionner, à chaque consultation
 S’améliorer au fil de l’expérience
 Savoir offrir un « soin global »
 Savoir transférer en HD à temps
DP: spécialité dans la néphrologie,dynamique et
passionnante,au service des patients mais aussi
du pays
Diplôme Universitaire «Traitement de l’IR »
Marseille Hôpital de la Conception
Matériel