CAS CLINIQUE Cas clinique Maladies virales L’interface Ulcérations aiguës vulvaires en miroir Acute genital kissing ulcers Ulcères • Vulve • Virus EpsteinBarr. N. Dupin (Service de dermato-vénéréologie, hôpital Cochin, AP-HP, Paris) U Ulcer • Vulva • Epstein-Barr virus. ne jeune patiente de 16 ans consultait en urgence pour des lésions vulvaires apparues brutalement dans la nuit 2 jours plus tôt. Observation Il s’agissait d’une jeune fille n’ayant jamais eu de rapports génito-génitaux mais qui avait déjà eu des rapports oro-génitaux, le dernier remontant à une dizaine de jours. Trois jours avant l’apparition des lésions génitales, elle avait présenté une odynophagie accompagnée d’un syndrome grippal avec une fièvre élevée et des frissons. À l’examen clinique, on retrouvait une patiente à l’état général altéré, très fatiguée, et se plaignant surtout de douleurs intenses en regard des ulcérations vulvaires. L’examen de la muqueuse génitale retrouvait deux ulcérations à fond propre de 10 mm de diamètre au niveau des petites lèvres, assez symétriques et disposées en miroir par rapport à la ligne médiane (figure 1). Le reste de l’examen gynécologique ne montrait pas d’anomalie. Il existait des petites adénopathies inguinales bilatérales mais ni hépato- ou splénomégalie. La gorge était uniformément rouge et on notait des adénopathies cervicales bilatérales de 0,5 à 1 cm de diamètre sensibles à la palpation. Un prélèvement de l’ulcère était réalisé pour culture et PCR herpès et revenait négatif tout comme la recherche de Treponema pallidum au microscope à fond noir. La sérologie de syphilis, la sérologie VIH1 et VIH2, de même que l’antigénémie p24 étaient négatives. La PCR Chlamydia trachomatis était négative sur un écouvillonnage vulvaire. Le bilan biologique ne montrait pas d’anomalie en dehors d’un syndrome inflammatoire marqué avec une CRP > à 230 mg/l et une cytolyse hépatique avec des ASAT à 4 fois la normale et des ALAT à 5 fois la normale. La numération formule sanguine retrouvait une hyperleucocytose à 13 000/mm3 avec la présence de près de 10 % de lymphocytes à cytoplasme basophile et une thrombopénie à 95 000/mm3. L’association d’ulcères vulvaires à une angine fébrile, un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique évoquaient le diagnostic d’ulcères satellites d’une mononucléose infectieuse. La sérologie du virus Epstein-Barr (EBV) confirmait la primoinfection avec recherche d’anticorps anti-VCA positive en IgM et négative en IgG et la négativité des anticorps anti-EBNA. Le MNI test était également positif. La recherche du virus EBV par PCR au niveau de l’ulcère génital était négative, mais la PCR dans le plasma était positive et présentait des titres compatibles avec une primo-infection. Toutes les autres explorations microbiologiques restaient négatives ou montraient un profil d’infection ancienne (sérologie CMV, toxoplasmose, Salmonella, Shigella, Chlamydia, parvovirus B19). La patiente a été hospitalisée pendant quelques jours du fait des douleurs qui nécessitaient le recours à des antalgiques majeurs ainsi que l’application de sachets de thé tiédis permettant un contrôle rapide de la symptomatologie. Les lésions vulvaires ont cicatrisé en une quinzaine de jours et les paramètres biologiques se sont corrigés rapidement. Seule une asthénie a persisté pendant plusieurs semaines. Une sérologie Epstein-Barr fut réalisée à 3 mois montrant une disparition des IgM anti-VCA avec présence d’IgG anti-VCA et d’anticorps anti-EBNA. Discussion L’ulcère aigu de la vulve est une entité clinique initialement décrite par Lipschütz et correspond à plusieurs causes dont la primo-infection Epstein-Barr, qui représente dans notre expérience près d’un tiers des cas (1, 2). Ici, le diagnostic de primo42 Images en Dermatologie • Vol. II • n° 2 • avril-mai-juin 2009 Légendes Figure 1. Ulcérations vulvaires bilatérales réalisant l’image en miroir lors d’une primoinfection Epstein-Barr. Figure 2. Érosions à contours polycycliques lors d’une récurrence herpétique. Figure 3. Aphte unique de la fourchette chez une patiente suivie pour une maladie de Behçet. © Images en Dermatologie • Volume II - n° 2 - avril-mai-juin 2009 94 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXV - n° 3 - mai-juin 2010 CAS CLINIQUE Cas clinique L’interface Ulcération en miroir 1 2 Érosion polycyclique 3 Aphte vulvaire Images en Dermatologie • Vol. II • n° 2 • avril-mai-juin 2009 43 La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXV - n° 3 - mai-juin 2010 | 95 CAS CLINIQUE Maladies virales Cas clinique L’interface infection était suggéré par le cortège de signes d’accompagnement tant sur le plan clinique que sur le plan biologique. L’aspect clinique des ulcérations était également évocateur étant donné une atteinte bilatérale des deux petites lèvres réalisant l’aspect de kissing ulcers ou d’ulcérations en miroir. Cet aspect n’est cependant pas pathognomonique de la primo-infection EBV et peut se voir dans les formes idiopathiques. Il est clair que d’autres causes infectieuses sont impliquées dans certains ulcères aigus vulvaires et des cas ont été rapportés lors de salmonellose ou de primo-infection à toxoplasme. Il faut dans tous les cas écarter les autres causes d’ulcères génitaux, et notamment une maladie sexuellement transmissible comme l’herpès génital (figure 2) ou la syphilis, et il faut systématiquement faire des prélèvements dans ce sens. Il est cependant remarquable de noter que dans pratiquement tous les cas rapportés d’ulcérations aiguës de la vulve, il s’agit de jeunes filles vierges n’ayant jamais eu de relations sexuelles. Dans notre cas, la patiente avait eu des rapports oro-génitaux et l’on ne peut écarter une transmission lors d’un contact de ce type, le virus EBV étant fréquemment excrété dans la salive. Les aphtes (figure 3) ont une présentation clinique assez différente, mais là encore il faut se méfier car le tableau d’ulcère aigu de la vulve peut être la primo-manifestation d’une aphtose génitale, qu’elle s’intègre ou non dans le cadre d’une maladie de Behçet. L’évolution est dans tous les cas toujours favorable en une quinzaine de jours sans récidives ultérieures. En cas de récidives, il faut discuter une autre cause d’ulcération génitale, comme une aphtose. II Références bibliographiques 1. Lipschütz B. Ulcus vulvae acutum. In: Jadassohn J, ed. Handhich buch der haut und geschlechtkrankheiten. Vol 21. New York, NY: Springer Publishing Co Inc, 1927:392-414. 2. Farhi D, Wendling J, Molinari E et al. Non-sexually related acute genital ulcers in 13 pubertal girls. 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Ce forfait, d’un montant annuel de 100 à 150 euros par personne selon la formule choisie, permet la prise en charge de la moitié des dépenses de prévention non couvertes par la Sécurité sociale. Ces dépenses concernent un grand nombre de pathologies dans le cadre d’une liste d’actes et de soins étendus, régulièrement mise à jour par un comité scientifique. Au-delà du Forfait prévention, Swiss Life fait bénéficier l’ensemble de ses assurés des solutions élaborées et fournies par la société Carte Blanche : plate-forme téléphonique, accords de tiers payant et site Internet www.carteblanchesante.com. MP