Stratégies psychothérapeutiques
pour déjouer la dépression
résistante
Alain Taillefer D.Ps, psychologue
en collaboration avec le travail de
Alain Mercier Ph.D, psychologue
Programme des troubles anxieux et de l’humeur
Institut universitaire en santé mentale de Montréal
12 septembre 2014
Plan de la présentation
La dépression résistante
Les différentes cibles thérapeutiques :
– Comportementale
– Cognitive
– Somatoaffective
– Interpersonnelle
Les comorbidités
La dépression résistante
Ce qui caractérise la dépression résistante :
Récurrence et récidives dépressives (vulnérabilité)
Comorbidités :
– Physiques (ex. : douleurs chroniques)
– Psychologiques (ex. : troubles de la personnalité,
troubles anxieux)
– Toxicomanie
La dépression résistante
Entre 33 et 66 % des personnes dépressives ne répondront
pas au premier antidépresseur.
Entre 15 à 33 %« résisteront » aux interventions multiples, y
compris aux thérapies non pharmacologiques.
Le trouble bipolaire I n’est pas détecté chez 35 à 45 % des
personnes traitées pour dépression.
– Ces personnes présentent 2 à 3 X + de phases dépressives que de
phases maniaques.
A. Ledoux, D. Cioltea, L. Angeletti. (2014) : Une approche clinico-phénoménologique des
dépressions résistantes. L’Encéphale. 40, 168—173
La dépression résistante
La dépression résistante est associée à un âge de survenue
précoce (< 18 ans) et à la présence de caractéristiques
mélancoliques.
Une définition classique est : « échec de réponse à 2 essais
ou plus d’antidépresseurs adéquats ».
À l’IUSMM, la psychothérapie est considérée comme un
traitement adéquat !
A. Ledoux, D. Cioltea, L. Angeletti. (2014) : Une approche clinico-phénoménologique des
dépressions résistantes. L’Encéphale. 40, 168—173
Le traitement
Comportementale
Interpersonnelle
Observer
Réguler
Choisir
Agir | Accepter
Prévenir
Somatoaffective
Cognitive
LES COMPORTEMENTS
Cible
Comportementale
Moyens pour favoriser l’auto-observation des
comportements
Auto-observation des activités quotidiennes
Observation des comportements d’évitement (TRAPs)
Observations des comportements fonctionnels (TRACs)
Identification des valeurs et des besoins fondamentaux
favorisant les renforcements potentiels
Identification des orientations professionnelles et des projets
de vie
Cible
Comportementale
Mécanismes d’action
Amélioration de la qualité de vie et de l’hygiène de vie
(pyramide de Maslow)
Augmenter les renforcements dans le quotidien
Favoriser les actions en lien avec les besoins et les valeurs
Cible
Comportementale
Mécanismes d’action
Diminuer les comportements d’évitement émotionnel
Diminuer la rumination
Actualisation des projets de vie
– Retour au travail; Implication bénévole; Éducation
Stratégies de prévention de la rechute
Cible
Comportementale
Approches préconisées
Activation comportementale (Addis & Martel)
Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes & Wilson)
volet : action engagée vers les valeurs
L’action opposée : Thérapie comportementale dialectique de
Linehan
LES COGNITIONS
Cible
Cognitive
Moyens pour favoriser l’auto-observation des
pensées
Auto-observation des pensées automatiques
Auto-observation des distorsions cognitives
Identification des schémas cognitifs
Cible
Cognitive
Mécanismes d’action
Changer le contenu des pensées irrationnelles
– Restructuration cognitive
Changer la relation avec les pensées
–
–
–
–
Défusion
Percevoir les pensées comme des idées ou des hypothèses
Augmenter la flexibilité des pensées
Pleine conscience
Modifier les croyances et les schémas fondamentaux
Stratégies de prévention de la rechute
Cible
Cognitive
Approches préconisées
Approche d’Aaron Beck
Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes & Wilson)
(volets défusion et pleine conscience)
Thérapie des schémas (Jeffrey E. Young)
LES ÉMOTIONS ET
SENSATIONS PHYSIQUES
Cible
Somatoaffective
Moyens pour favoriser l’auto-observation
Apprendre à devenir témoin de soi : sensations
physiologiques, pensées, émotions
Reconnaître les automatismes
Cible
Somatoaffective
Moyens pour favoriser l’auto-observation
Remplacer l’évaluation par la curiosité
Favoriser le contact avec le moment présent : suis-je dans le
passé, dans le futur ?
Cible
Somatoaffective
Mécanismes d’action
Modifier la relation avec les comportements, les pensées et
les émotions par l’acceptation et la compassion
Pratiquer la tolérance à la détresse émotionnelle par des
exercices d’exposition et d’apaisement émotionnel
Cible
Somatoaffective
Mécanismes d’action
Intervenir au niveau de l’activation différentielle (Segal,
Williams, Teasdale, Gemar, 1996).
En phase dépressive, des associations se forment entre les
émotions, les cognitions et les comportements. Ces
associations sont comparables à un schème dépressif.
Chaque épisode renforce les liens
Schème dépressif
pas aimé
culpabilité
rejet
dépression
perte
d’espoir
tristesse
sans
valeur
Cible
Somatoaffective
Mécanismes d’action
Plus il y a une activation du mode dépressif, plus l’association
entre les éléments (pensées, émotions, comportements) est
forte. L’émotion étant souvent considérée comme l’élément
unificateur d’une expérience.
Une multitude de facteurs sont maintenant associés à une
humeur dépressive et tous peuvent précipiter une rechute
dépressive.
Stratégies de prévention de la rechute
Cible
Somatoaffective
Approches préconisées
Approche cognitive basée sur la pleine conscience pour la
prévention de la rechute dépressive. Approche de Segal,
Williams et Teasdale (2002; 2006)
La gestion des émotions et de la détresse. : Approche
dialectique comportementale de Marsha Linehan
LES RELATIONS
INTERPERSONNELLES
Cible
Interpersonnelle
Moyens pour favoriser l’auto-observation
Dans la dépression résistante, le changement dans les
interactions perdure dans le temps et peut engendrer
l’insatisfaction et le désintérêt de la part des proches…
Les symptômes dépressifs peuvent être associés à des
modèles interactionnels problématiques (éléments de
personnalité accentués), isolement social, manque d’initiative
(…) déjà présents avant la dépression.
Cible
Interpersonnelle
Moyens pour favoriser l’auto-observation
Ces modèles s’activent dans les différents champs
interactionnels
Importance de l’attachement comme matériau à construire
des capacités sociocognitives (ex. : impact sur la relation
parent-enfant, de couple)
Cible
Interpersonnelle
Mécanismes d’action
Prendre soin des relations
Équilibrer les priorités vs les demandes
Équilibrer les devoirs vs les plaisirs
Acquérir une maîtrise et se respecter
Cible
Interpersonnelle
Mécanismes d’action
En thérapie :
– La communication explicite et implicite, incongrue, à potentiel
d’échec devient source d’intervention
– Relation : facilite l’apprentissage interpersonnel
Aider la personne à identifier leur propre contribution à la
création de scénarios relationnels particuliers, sources de
souffrance, et qui peuvent être compris de manière
développementale à partir de modèles intériorisés.
Cible
Interpersonnelle
Mécanismes d’action
Importance de donner un sens à ses expériences pour
moduler les activations affectives et le contact avec la réalité
La psychiatrie citoyenne, pleine citoyenneté…
Stratégies de prévention de la rechute
Cible
Interpersonnelle
Approches préconisées
Psychothérapie interpersonnelle de la dépression (G.
Klerman)
Cognitive Behavioural Analysis System of psychotherapy
(pour dépression résistante)
L’entraînement aux compétences sociales : Approche
dialectique comportementale de Marsha Linehan
Les schémas cognitifs de Young ou autres traitements pour
les éléments de personnalités
LES COMORBIDITÉS…?
Cible
comorbidité
Autant le guide NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence) que le CANMAT (Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments) recommandent d’intervenir
conjointement sur la dépression et sur les composantes
comordides.
De façon générale, préconiser un traitement intégré plutôt
que séquentiel.
Cible
comorbidité
L’évitement émotionnel a un rôle important dans l’étiologie, le
maintien et la modification de différentes formes de
pathologie. C’est considéré comme un facteur de risque pour
plusieurs pathologies (Baer, 2007; Barlow, Allen, &
Choate,2004; Harvey, Watkins, Mansell,&Shafran, 2004).
Un même mécanisme d’action, par exemple l’exposition,
permet de contrer l’évitement. Ceci facilite le traitement de la
dépression, de l’anxiété et la régulation de la colère.
L’exposition s’utilise aussi pour les douleurs chroniques, les
troubles de personnalité, la toxicomanie, les troubles anxieux.
Cible
comorbidité
Réduire l'évitement expérientiel ou augmenter la
conscience émotionnelle est une composante essentielle des
traitements basés sur l'acceptation, telle que la thérapie
d’acceptation et d'engagement (Hayes, 2004).
C’est aussi le cas dans la plupart des thérapies comportant
un protocole unifié pour le traitement des troubles
émotionnels (Barlow, 2011).
Cible
comorbidité
Les quelques études portant sur le traitement transdiagnostic
soutiennent prudemment l'efficacité de ces formes de
traitement pour l'anxiété et la dépression (Hunot et al, 2013;.
Churchill et al, 2013.;Reinholt et Krogh, 2014).
Elles démontrent que ces traitements sont plus efficaces que
l'absence de traitement, mais pas plus efficaces que les
traitements spécifiques pour chaque trouble.
Cible
comorbidité/personnalité
Exemple : Équipe spécialisée au programme PTAH à l’IUSMM
Vise une clientèle avec un trouble de l’humeur et/ou anxieux
et des enjeux avec la personnalité.
Approche préconisée : Théorie du champ relationnel
(Psychothérapie du lien)
Séquence thérapeutique : Observation – Régulation –
Mentalisation – Reproduction – Reconnaissance –
Réparation
Cible
comorbidité/personnalité
Les problèmes interpersonnels chez les personnes
déprimées sont bien documentés (Luyten,2005)
La dépression est associée à un haut niveau de comorbidité
avec d’autres désordres caractérisés par des difficultés
interpersonnelles importantes, particulièrement avec les
troubles limites (Zanarini et al. 2009, 2010)
Cible
comorbidité/personnalité
Comorbidité dépression/fonctionnement limite est associée à
une plus longue durée d’intervention pour atteindre la
rémission (Grillo et al. 2005)
Lien entre dépression et problématique limite mérite d’autres
recherches, mais d’un point de vue clinique cette relation est
trop importante pour être négligée (Fonagy et al. 2011)
À vous de jouer !
Période de questions
Téléchargement

Présentation - Institut universitaire en santé mentale de