Présentation - Institut universitaire en santé mentale de
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Stratégies psychothérapeutiques pour déjouer la dépression résistante Alain Taillefer D.Ps, psychologue en collaboration avec le travail de Alain Mercier Ph.D, psychologue Programme des troubles anxieux et de l’humeur Institut universitaire en santé mentale de Montréal 12 septembre 2014 Plan de la présentation La dépression résistante Les différentes cibles thérapeutiques : – Comportementale – Cognitive – Somatoaffective – Interpersonnelle Les comorbidités La dépression résistante Ce qui caractérise la dépression résistante : Récurrence et récidives dépressives (vulnérabilité) Comorbidités : – Physiques (ex. : douleurs chroniques) – Psychologiques (ex. : troubles de la personnalité, troubles anxieux) – Toxicomanie La dépression résistante Entre 33 et 66 % des personnes dépressives ne répondront pas au premier antidépresseur. Entre 15 à 33 %« résisteront » aux interventions multiples, y compris aux thérapies non pharmacologiques. Le trouble bipolaire I n’est pas détecté chez 35 à 45 % des personnes traitées pour dépression. – Ces personnes présentent 2 à 3 X + de phases dépressives que de phases maniaques. A. Ledoux, D. Cioltea, L. Angeletti. (2014) : Une approche clinico-phénoménologique des dépressions résistantes. L’Encéphale. 40, 168—173 La dépression résistante La dépression résistante est associée à un âge de survenue précoce (< 18 ans) et à la présence de caractéristiques mélancoliques. Une définition classique est : « échec de réponse à 2 essais ou plus d’antidépresseurs adéquats ». À l’IUSMM, la psychothérapie est considérée comme un traitement adéquat ! A. Ledoux, D. Cioltea, L. Angeletti. (2014) : Une approche clinico-phénoménologique des dépressions résistantes. L’Encéphale. 40, 168—173 Le traitement Comportementale Interpersonnelle Observer Réguler Choisir Agir | Accepter Prévenir Somatoaffective Cognitive LES COMPORTEMENTS Cible Comportementale Moyens pour favoriser l’auto-observation des comportements Auto-observation des activités quotidiennes Observation des comportements d’évitement (TRAPs) Observations des comportements fonctionnels (TRACs) Identification des valeurs et des besoins fondamentaux favorisant les renforcements potentiels Identification des orientations professionnelles et des projets de vie Cible Comportementale Mécanismes d’action Amélioration de la qualité de vie et de l’hygiène de vie (pyramide de Maslow) Augmenter les renforcements dans le quotidien Favoriser les actions en lien avec les besoins et les valeurs Cible Comportementale Mécanismes d’action Diminuer les comportements d’évitement émotionnel Diminuer la rumination Actualisation des projets de vie – Retour au travail; Implication bénévole; Éducation Stratégies de prévention de la rechute Cible Comportementale Approches préconisées Activation comportementale (Addis & Martel) Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes & Wilson) volet : action engagée vers les valeurs L’action opposée : Thérapie comportementale dialectique de Linehan LES COGNITIONS Cible Cognitive Moyens pour favoriser l’auto-observation des pensées Auto-observation des pensées automatiques Auto-observation des distorsions cognitives Identification des schémas cognitifs Cible Cognitive Mécanismes d’action Changer le contenu des pensées irrationnelles – Restructuration cognitive Changer la relation avec les pensées – – – – Défusion Percevoir les pensées comme des idées ou des hypothèses Augmenter la flexibilité des pensées Pleine conscience Modifier les croyances et les schémas fondamentaux Stratégies de prévention de la rechute Cible Cognitive Approches préconisées Approche d’Aaron Beck Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes & Wilson) (volets défusion et pleine conscience) Thérapie des schémas (Jeffrey E. Young) LES ÉMOTIONS ET SENSATIONS PHYSIQUES Cible Somatoaffective Moyens pour favoriser l’auto-observation Apprendre à devenir témoin de soi : sensations physiologiques, pensées, émotions Reconnaître les automatismes Cible Somatoaffective Moyens pour favoriser l’auto-observation Remplacer l’évaluation par la curiosité Favoriser le contact avec le moment présent : suis-je dans le passé, dans le futur ? Cible Somatoaffective Mécanismes d’action Modifier la relation avec les comportements, les pensées et les émotions par l’acceptation et la compassion Pratiquer la tolérance à la détresse émotionnelle par des exercices d’exposition et d’apaisement émotionnel Cible Somatoaffective Mécanismes d’action Intervenir au niveau de l’activation différentielle (Segal, Williams, Teasdale, Gemar, 1996). En phase dépressive, des associations se forment entre les émotions, les cognitions et les comportements. Ces associations sont comparables à un schème dépressif. Chaque épisode renforce les liens Schème dépressif pas aimé culpabilité rejet dépression perte d’espoir tristesse sans valeur Cible Somatoaffective Mécanismes d’action Plus il y a une activation du mode dépressif, plus l’association entre les éléments (pensées, émotions, comportements) est forte. L’émotion étant souvent considérée comme l’élément unificateur d’une expérience. Une multitude de facteurs sont maintenant associés à une humeur dépressive et tous peuvent précipiter une rechute dépressive. Stratégies de prévention de la rechute Cible Somatoaffective Approches préconisées Approche cognitive basée sur la pleine conscience pour la prévention de la rechute dépressive. Approche de Segal, Williams et Teasdale (2002; 2006) La gestion des émotions et de la détresse. : Approche dialectique comportementale de Marsha Linehan LES RELATIONS INTERPERSONNELLES Cible Interpersonnelle Moyens pour favoriser l’auto-observation Dans la dépression résistante, le changement dans les interactions perdure dans le temps et peut engendrer l’insatisfaction et le désintérêt de la part des proches… Les symptômes dépressifs peuvent être associés à des modèles interactionnels problématiques (éléments de personnalité accentués), isolement social, manque d’initiative (…) déjà présents avant la dépression. Cible Interpersonnelle Moyens pour favoriser l’auto-observation Ces modèles s’activent dans les différents champs interactionnels Importance de l’attachement comme matériau à construire des capacités sociocognitives (ex. : impact sur la relation parent-enfant, de couple) Cible Interpersonnelle Mécanismes d’action Prendre soin des relations Équilibrer les priorités vs les demandes Équilibrer les devoirs vs les plaisirs Acquérir une maîtrise et se respecter Cible Interpersonnelle Mécanismes d’action En thérapie : – La communication explicite et implicite, incongrue, à potentiel d’échec devient source d’intervention – Relation : facilite l’apprentissage interpersonnel Aider la personne à identifier leur propre contribution à la création de scénarios relationnels particuliers, sources de souffrance, et qui peuvent être compris de manière développementale à partir de modèles intériorisés. Cible Interpersonnelle Mécanismes d’action Importance de donner un sens à ses expériences pour moduler les activations affectives et le contact avec la réalité La psychiatrie citoyenne, pleine citoyenneté… Stratégies de prévention de la rechute Cible Interpersonnelle Approches préconisées Psychothérapie interpersonnelle de la dépression (G. Klerman) Cognitive Behavioural Analysis System of psychotherapy (pour dépression résistante) L’entraînement aux compétences sociales : Approche dialectique comportementale de Marsha Linehan Les schémas cognitifs de Young ou autres traitements pour les éléments de personnalités LES COMORBIDITÉS…? Cible comorbidité Autant le guide NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) que le CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) recommandent d’intervenir conjointement sur la dépression et sur les composantes comordides. De façon générale, préconiser un traitement intégré plutôt que séquentiel. Cible comorbidité L’évitement émotionnel a un rôle important dans l’étiologie, le maintien et la modification de différentes formes de pathologie. C’est considéré comme un facteur de risque pour plusieurs pathologies (Baer, 2007; Barlow, Allen, & Choate,2004; Harvey, Watkins, Mansell,&Shafran, 2004). Un même mécanisme d’action, par exemple l’exposition, permet de contrer l’évitement. Ceci facilite le traitement de la dépression, de l’anxiété et la régulation de la colère. L’exposition s’utilise aussi pour les douleurs chroniques, les troubles de personnalité, la toxicomanie, les troubles anxieux. Cible comorbidité Réduire l'évitement expérientiel ou augmenter la conscience émotionnelle est une composante essentielle des traitements basés sur l'acceptation, telle que la thérapie d’acceptation et d'engagement (Hayes, 2004). C’est aussi le cas dans la plupart des thérapies comportant un protocole unifié pour le traitement des troubles émotionnels (Barlow, 2011). Cible comorbidité Les quelques études portant sur le traitement transdiagnostic soutiennent prudemment l'efficacité de ces formes de traitement pour l'anxiété et la dépression (Hunot et al, 2013;. Churchill et al, 2013.;Reinholt et Krogh, 2014). Elles démontrent que ces traitements sont plus efficaces que l'absence de traitement, mais pas plus efficaces que les traitements spécifiques pour chaque trouble. Cible comorbidité/personnalité Exemple : Équipe spécialisée au programme PTAH à l’IUSMM Vise une clientèle avec un trouble de l’humeur et/ou anxieux et des enjeux avec la personnalité. Approche préconisée : Théorie du champ relationnel (Psychothérapie du lien) Séquence thérapeutique : Observation – Régulation – Mentalisation – Reproduction – Reconnaissance – Réparation Cible comorbidité/personnalité Les problèmes interpersonnels chez les personnes déprimées sont bien documentés (Luyten,2005) La dépression est associée à un haut niveau de comorbidité avec d’autres désordres caractérisés par des difficultés interpersonnelles importantes, particulièrement avec les troubles limites (Zanarini et al. 2009, 2010) Cible comorbidité/personnalité Comorbidité dépression/fonctionnement limite est associée à une plus longue durée d’intervention pour atteindre la rémission (Grillo et al. 2005) Lien entre dépression et problématique limite mérite d’autres recherches, mais d’un point de vue clinique cette relation est trop importante pour être négligée (Fonagy et al. 2011) À vous de jouer ! Période de questions
