Une acidocétose alcoolique

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pratique quotidienne
Ann Biol Clin 2005 ; 63 (3) : 335-8
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Une acidocétose alcoolique ?
L. Antri-Bouzar1
G. Lefèvre2
G. Bonnard1
N. Khoury1
E. Rondeau1
M.-A. Costa de Beauregard1
1
Service de réanimation néphrologie A,
<[email protected]>
2
Service de biochimie et hormonologie,
Hôpital Tenon, Paris
Résumé. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une acidocétose
sévère. Initialement devant l’association d’une acidose métabolique avec trou
anionique élevé sans hyperlactatémie sans notion d’intoxication aiguë, et d’une
hyperglycémie, le diagnostic d’acidocétose diabétique est retenu. Sous traitement par insuline IV continu, une hypoglycémie apparaît en quelques heures.
Dans le même temps une première bandelette urinaire confirme la cétonurie,
mais avec seulement des traces de glycosurie. Cette évolution fait évoquer a
posteriori le diagnostic d’acidocétose alcoolique. Celui-ci est par ailleurs
confirmé par l’anamnèse : notion d’alcoolisme chronique avec augmentation
récente de la consommation d’alcool entraînant depuis quelques jours des
vomissements et un arrêt de l’alimentation. Ce cas clinique illustre la difficulté
que l’on peut rencontrer parfois, dans le diagnostic différentiel entre acidocétose diabétique et acidocétose alcoolique. Nous rappelons les différents éléments qui permettent de les distinguer. En particulier nous discutons la pertinence des examens biologiques à la lumière des mécanismes
physiopathologiques de l’acidocétose alcoolique.
Mots clés : acidose métabolique, acidocétose, diabète, alcool
Abstract. We report a case of severe ketoacidosis. Initially the patient showed
metabolic acidosis, the anion gap was positive and there was neither hyperlactatemia nor intoxication with acid substances. As the rate of glycemia was high
(17.8 mmol/L), the diagnosis of diabetic ketoacidosis was proposed. Under
treatment with continuous IV injection of insuline, hypoglycemia (1.8
mmol/L) appeared rapidly, while urine bioreactive test was positive for ketonuria, but negative for glycosuria. We finally concluded that it was an alcoholic
ketoacidosis. The history of the patient confirmed the diagnosis : chronic alcoholism with recent increased of alcohol intake which provoked vomiting and
fasting. This case report shows the difficulty in distinguishing between alcoholic ketoacidosis and diabetic ketoacidosis. We discuss the diagnostic strategy
and particularly biologic data in the light of pathophysiologic mechanism of
alcoholic ketoacidosis.
Article reçu le 29 décembre 2004,
accepté le 11 février 2005
Key words: metabolic acidosis, ketoacidosis, diabetes, alcohol
L’observation
Madame F. âgée de 46 ans est adressée aux urgences pour
syndrome abdominal aigu. Dans ses antécédents, on note
une pancréatite aiguë « biologique » en juin 2003 et une
épilepsie depuis cette date. Elle est mariée, mère de deux
enfants, sans profession. Elle a une intoxication tabagique
chiffrée à 24 paquets-années, et une consommation quotidienne d’alcool (whisky) importante mais difficile à quantifier. Sept jours avant son admission aux urgences de
l’hôpital, la patiente a doublé sa consommation d’alcool.
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 3, mai-juin 2005
Il s’en est suivi l’apparition de vomissements, de douleurs
abdominales et un arrêt de l’alimentation.
À son admission aux urgences la patiente est apyrétique,
polypnéique (30/min) avec une saturation en oxygène à
96 % sous air ambiant. Elle est tachycarde (98/min) sans
signe de choc. L’examen physique est sans particularité.
La glycémie et la cétonémie capillaires sont respectivement de 2,76 g/L (15,3 mmol/L) et de 4,07 mmol/L
(Medisense® Abbott™). Les principaux résultats du premier bilan sont présentés dans le tableau 1. Aux urgences,
un traitement par insuline ordinaire IV en continu est
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débuté, ainsi qu’une réhydratation par sérum salé isotonique. La patiente est ensuite transférée en réanimation pour
poursuite de la prise en charge. À l’admission en réanimation la glycémie capillaire chute rapidement à 0,4 g/L
(2,22 mmol/L). La réalisation d’une bandelette urinaire
(première miction) révèle une cétonurie positive à ++++ et
des traces de glucose. Les résultats du bilan en réanimation sont présentés dans le tableau 1.
L’insuline en continu est arrêtée du fait de l’hypoglycémie, la réhydratation est poursuivie associée à un apport
de glucose et une vitaminothérapie B1, B6 et PP. L’évolution est rapidement favorable avec correction des troubles
hydroélectrolytiques. La patiente sort contre avis médical
à j3 de l’hospitalisation.
Le point de vue du clinicien
Il s’agit d’une acidose métabolique partiellement compensée par l’hyperventilation. La valeur calculée de la pCO2
attendue (pCO2 = (1,5 x bicarbonatémie + 8) soit 15,5
mmHg) est proche de la capnie observée (13 mmHg). Il
n’y a donc pas de composante respiratoire à cette acidose.
Le trou anionique (natrémie – [bicarbonatémie
+ chlorémie]) est augmenté à 28 mmol/L.
Les hypothèses diagnostiques à évoquer sont tout d’abord
une origine toxique mais l’interrogatoire et les dosages
plasmatiques (aspirine, méthanol, éthylène glycol) infirment ce diagnostic. Il pourrait s’agir d’une acidose lactique, mais la lactatémie ne peut à elle seule expliquer
l’augmentation du trou anionique calculé. Enfin, l’augmentation importante de la cétonurie et de la cétonémie
font évoquer deux diagnostics : une acidocétose diabétique ou bien alcoolique.
Dans le cas présent, l’anamnèse est typique d’une acidocétose alcoolique. L’éthylisme chronique avec augmentation récente de la consommation d’alcool favorise une
intolérance digestive (vomissements) qui elle-même
entraîne un arrêt de la consommation d’alcool et un jeûne.
La présentation clinique est elle aussi caractéristique :
vomissements (présents dans 80 % des cas), douleurs
abdominales (50 %) parfois pseudo-chirurgicales, polypnée d’acidose, signes de déshydratation extracellulaire.
Les autres signes sont l’odeur cétonique de l’haleine,
l’hypothermie (rare) et les manifestations neurologiques
(coma, convulsions présentes dans 30 % des cas). En pratique, ce type d’acidocétose se rencontre chez des patients
alcooliques chroniques, après une période de jeûne. Le
diagnostic doit être évoqué devant une acidocétose associée à une glycémie peu élevée et une cétonurie sans glycosurie. La prise en charge doit comporter, outre la
réhydratation et la correction des troubles hydroélectrolytiques, l’apport de glucose, une vitaminothérapie B1,
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Tableau 1. Bilans sanguins et urinaires du patient à l’admission
et en réanimation.
Gaz du sang
pH
pCO2
pO2
Lactates
Sang
Sodium
Potassium
Chlorures
CO2total
Créatinine
Protéines totales
Glucose
Hématocrite
Acétoacétate
β-hydroxybutyrate
Alcoolémie
Aspirine
Urine
Glucose urinaire
Admission (10 h 04)
Réanimation (15 h 57)
7,12
13 mmHg
128 mmHg
2,50 mmol/L
7,32
22 mmHg
136 mmHg
1,70 mmol/L
136 mmol/L
4,0 mmol/L
103 mmol/L
5 mmol/L
111 µmol/L
107 g/L
17,8 mmol/ l
42,2 %
Non déterminé
Non déterminé
Non déterminé
Non déterminé
135 mmol/L
3,5 mmol/L
103 mmol/L
9 mmol/L
86 µmol/L
68 g/L
1,8 mmol/L
32,2 %
1 110 µmol/L
1 735 µmol/L
Recherche négative
Recherche négative
Non déterminé
Recherche négative
B6 et PP. La disparition de la symptomatologie clinique et
biologique sous ce traitement symptomatique est la
meilleure preuve du diagnostic. Enfin, la patiente a initialement une insuffisance rénale fonctionnelle qui régresse
après réhydratation comme cela est souvent observé.
Ici, l’existence d’une glycémie relativement élevée à
l’admission aux urgences fait en premier lieu évoquer le
diagnostic d’acidocétose diabétique. Cependant, la chute
rapide sous traitement par insuline de la glycémie et la
négativité de la glycosurie font porter lors de l’admission
en réanimation le diagnostic d’acidocétose alcoolique. La
glycémie élevée initialement peut faire penser que la
patiente a un certain degré d’insulino-résistance qui n’a pu
être prouvé, même ultérieurement. Enfin, une hypophosphorémie est fréquente, mais pas observée dans le cas
présent.
Le point de vue du biologiste
Il s’agit d’une acidocétose typique avec à l’admission augmentation du trou anionique, expliquée ni par l’augmentation du lactate seul, ni par la présence de toxiques. La
déshydratation extracellulaire est importante, plus visible
sur la valeur des protides totaux que sur la valeur de
l’hématocrite. Les corps cétoniques sont augmentés. Ici, il
s’agit uniquement du b-hydroxybutyrate, l’acétoacétate
présent n’étant pas dosé par le système Medisense Optium
(linéarité du système : 0-15 mmol/L ; récupération
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Acidocétose alcoolique ?
moyenne du b-hydroxybutyrate : 95 + 11 %, données personnelles). Il existe une légère insuffisance rénale et
l’interférence des corps cétoniques est négligeable sur le
système de dosage de la créatinine utilisé (Vitros 950,
Ortho Clinical Diagnostics, données fournisseur). Le bilan
réalisé en réanimation montre une hypoglycémie franche,
une persistance de l’acidose métabolique, une absence de
glucose urinaire associée à des corps cétoniques urinaires
détectés en quantité importante par une bandelette réactive
(qui détecte surtout l’acétoacétate, mais est très peu sensible au b-hydroxybutyrate). Le dosage des corps cétoniques sanguins montre une prépondérance modérée du
b-hydroxybutyrate par rapport à l’acétoacétate (rapport
b-hydroxybutyrate/acétoacétate = 1,56).
Ceci
peut
s’expliquer par le fait que les dosages ont été effectués
après quelques heures de traitement (voir le paragraphe
Discussion).
La physiopathologie de l’acidocétose alcoolique est résumée dans la figure 1.
Dans le schéma classique, le jeûne et les pertes hydriques
(vomissements) induisent un épuisement des réserves en
glycogène et une hypovolémie. Plusieurs hormones sont
alors stimulées : les catécholamines (hypovolémie), le
glucagon et le cortisol (épuisement des réserves en glycogène). Les triglycérides du tissu adipeux sont alors hydrolysés en acides gras libres. Au niveau hépatique, les acides
gras sont métabolisés dans les mitochondries en acétyl
CoA puis en acétoacétyl CoA puis en 3-HMGCoA abou-
Tissu
adipeux
Catécholamines ↑
↑
Glucagon
N ou ↓
Insuline
Triglycérides
Acides gras non estérifiés
Foie
Éthanol
Éthanol
Acide gras
Carnitine palmityl
transférase
Acyl CoA
Éthanol
Mitochondrie
inhibition
Acétyl CoA
Cycle
de
Krebs
Acétoacétyl CoA
3-HMG CoA
Acéto Acétate
Figure 1. Principales modifications biochimiques au cours de
l’acidocétose alcoolique.
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 3, mai-juin 2005
tissant à la production d’acide acétoacétique, lui même
réduit en acide b-hydroxybutyrique. D’autre part, l’éthanol est métabolisé au niveau du foie par l’alcool déshydrogénase en acétaldéhyde puis en acétylCoA [1]. Pour que
cette réaction ait lieu, il faut que le NAD soit disponible
sous forme oxydée (NAD+). En fait, le catabolisme de
l’éthanol génère de l’acétyl CoA et du NADH,H+, ce dernier ayant un effet inhibiteur sur le cycle de Krebs, diminue l’oxydation des acides gras et favorise la cétogenèse.
Les corps cétoniques sont utilisés dans la plupart des
tissus périphériques comme source d’énergie, le
b-hydroxybutyrate étant moins facilement métabolisé par
les cellules que l’acétoacétate.
Discussion
La distinction entre une acidocétose alcoolique et une acidocétose diabétique n’est pas aisée [2]. En effet, la présentation clinique des patients est proche et la connaissance
des antécédents jouent un rôle prépondérant dans l’orientation diagnostique. Pour le clinicien, seuls l’interrogatoire et l’anamnèse orienteront le diagnostic clinique.
Schématiquement, à l’admission, le bilan de l’acidocétose
alcoolique est le plus souvent caractérisé par une glycémie
plus basse, un rapport b-hydroxybutyrate/acétoacétate et
un rapport pyruvate/lactate plus élevé que dans l’acidocétose diabétique [2]. Les anomalies métaboliques retrouvées au cours de l’acidocétose alcoolique sont le plus
souvent une acidose métabolique, parfois une alcalose
métabolique en cas de pertes digestives importantes
(vomissements), voire une alcalose respiratoire compensatoire [3, 4]. Dans une série de 79 patients présentant une
acidocétose alcoolique, 40 % présentent des déséquilibres
acidobasiques [5]. Les désordres hydroélectrolytiques
sont fréquents (hyponatrémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypophosphorémie, hypocalcémie [2, 3]. La déshydratation peut entraîner une insuffisance rénale aiguë
fonctionnelle pouvant elle-même majorer la rétention des
corps cétoniques. Enfin, dans une série de 74 patients, un
tiers seulement des patients présente une alcoolémie positive [3].
Généralement, la normalisation clinique est plus rapide
dans l’acidocétose alcoolique que dans l’acidocétose diabétique. Une concentration élevée de b-hydroxybutyrate
en particulier au-dessus de 2,5 mmol/L est associée à une
mortalité élevée [6]. Cette surmortalité est aussi observée
lorsque l’augmentation du b-hydroxybutyrate est associée
à une hypoglycémie [7].
La glycémie au cours de l’acidocétose alcoolique peut être
extrêmement variable. Elle peut être normale voire abaissée au cours de l’acidocétose alcoolique notamment à
l’admission [8]. Selon Fulop, l’hypoglycémie est plus
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pratique quotidienne
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Tableau 2. Comparaison des profils métaboliques et hormonaux
à l’admission dans l’acidocétose diabétique et l’acidocétose
alcoolique (d’après [2]).
Sang
Hémoconcentration
Trou anionique
Glycémie
Cétonémie
Rapport (mol/mol)
β–hydroxybutyrate/acétoacétate
Insuline
Glucagon
Urines
Glucose
Corps cétoniques
Acidocétose
diabétique
Acidocétose
alcoolique
+
↑
↑↑↑
↑↑
3/ 1
+
↑
variable
↑↑
7/ 1
↓
↑↑
variable
↑
+++
+++
absent
+
Ce cas clinique souligne la difficulté d’un diagnostic différentiel de l’acidocétose alcoolique et de l’acidocétose diabétique. D’un point de vue clinique, c’est la réaction
extrêmement rapide à l’insulinothérapie qui signe ici
l’absence de carence vraie en insuline. Au point de vue
biologique, il n’existe pas de critère simple, univoque et
réalisable en urgence qui permette un diagnostic différentiel de l’acidocétose alcoolique et de l’acidocétose diabétique.
Références
constamment retrouvée [9]. Au contraire, Gaches et al.
[10] montrent qu’une hypoglycémie existe dans 31 % des
cas, une normoglycémie dans 60 % des cas et une hyperglycémie (> 20 mmol/L) dans 10 % d’une série de 31
patients en acidocétose alcoolique. Ces auteurs soulignent
les précautions à prendre en cas d’insulinothérapie de ces
patients [10], comme dans l’étude de Hojer et al. [11].
Enfin, dans une série de 12 cas d’acidocétose alcoolique,
l’association diabète/alcoolisme est objectivée rétrospectivement par une élévation de l’hémoglobine glyquée
(HbA1c) chez 83 % des patients [12].
Dans les deux pathologies, le rapport b-hydroxybutyrate/acétoacétate est supérieur à 1. Umpierrez et al.
indiquent dans une série de 12 cas d’acidocétose alcoolique que ce rapport est initialement plus élevé dans l’acidocétose alcoolique que dans l’acidocétose diabétique.
Cependant, sous traitement le taux de b-hydroxybutyrate
diminue très rapidement dans l’acidocétose alcoolique et
finalement les rapports ne sont pas différents après quelques heures [2]. Ces mêmes auteurs notent que la valeur
de l’insulinémie à l’admission n’est pas significativement
différente dans les deux étiologies [2]. Comme l’indiquent
Davids et al., une production de corps cétoniques est
observée généralement si l’insulinémie est basse, mais
cette observation est absente si il existe une inhibition
annexe de l’acétyl CoA carboxylase comme ici lorsque le
métabolisme de l’éthanol entraîne à la fois une production
d’acétyl CoA et une production de NADH,H+ [13]. Les
principales discordances biochimiques observables entre
l’acidocétose alcoolique et l’acidocétose diabétique sont
représentées dans le tableau 2.
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Conclusion
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