Facteurs de risque d`accident vasculaire périopératoire
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Facteurs Facteurs de de risque risque d’accident d’accident vasculaire vasculaire périopératoire périopératoire N. Bruder DAR CHU Timone, Marseille Le risque existe-t-il ? Complications Complications en en SSPI SSPI 1,8 % 2,0 % Comas 0,04 % AVC 0,06 % Retard de réveil : 0,6 % 0,8 % JT Moller et al. Anesthesiology; 1993, 78 : 445-53 Causes Causes des des décès décès et et des des comas comas Enquête INSERM (Tiret et coll. 1986) 10 comas dépendant de l’anesthésie dont 5 par hypoxie 750 décès ou atteinte cérébrale (1970-1982) (JE Utting Br J Anaesth 1987): erreur technique 43 % Intubation oesophagienne Appareil d’anesthésie Inhalation Hypotension contrôlée Mélange hypoxique 31% 23 % 14 % 8% 8% Atteinte Atteinte neurologique neurologique post-opératoire post-opératoire Chirurgie cardiaque 3 à 6 % graves 40 à 80% de troubles cognitifs Chirurgie carotidienne 1 à 4 % (accident neurologique focal) Chirurgie orthopédique Syndrome confusionnel prothèse genou unilatérale 14 % bilatérale 41 % Accidents Accidents neurologiques neurologiques en en chirurgie chirurgie cardiaque cardiaque 2108 patients de chirurgie coronarienne Complications neurologiques = 129 (6,1 %) 3,1 % coma ou déficit focal mortalité = 21 % 3% convulsions Détérioration intellectuelle mortalité = 10 % Roach et coll. N Engl J Med 1996, 335:1857-1863 Ischémie Ischémie cérébrale cérébrale après après chirurgie chirurgie cardiaque cardiaque territoire cérébral antérieur territoire sylvien •78 ans •Dissection aortique segment 1 •clampage aortique 120 min : perfusion bicarotidienne Hémorragie Hémorragie cérébrale cérébrale après après greffe greffe cardiaque cardiaque Aggravation neurologique 10 heures après la chirurgie Intervention neurochirurgicale en urgence Bilan de coagulation normal Ramollissement hémorragique ? AVC AVC post-opératoire post-opératoire IDM à 40 ans: 4 ponts coronaires en urgence J 8: coronarographie de contrôle; hémiplégie sur table Un Un risque risque d’AVC: d’AVC: l’anesthésie l’anesthésie OR: 3,9 OR: 2,9 G Wong et coll. Anesthesiology 2000; 92:425 Diagnostic Diagnostic de de l’atteinte l’atteinte neurologique neurologique ?? 80 Risque (%) Infarctus 1 cellule 70 60 Infarctus plusieurs cellules 50 40 30 Enzymes 20 ECG 10 Clinique 0 Diagnostic Diagnostic clinique clinique ?? ?? • Hémianopsie • Syndrome de l’hémisphère mineur (difficulté à l’habillage, troubles praxiques variés) • Troubles de mémoires • Ataxie, vertiges • Troubles de la sensibilité … Facteurs de risque neurologique liés au patient ou à la technique Risque Risque d’AVC d’AVC et et âge âge des des patients patients Chir cardiaque Risque d ’AVC en % 5 Chir générale 4 3 2 1 Age 0 <40 40-49 50-59 60-69 >69 >90 risque neurologique(%) Evaluation Evaluation du du risque risque neurologique neurologique en en chirurgie chirurgie cardiaque cardiaque 30 25 20 15 10 5 0 0 25 50 75 100 125 score de risque Facteur de risque Age Angor instable Diabète AVC ou AIT ancien Chirurgie coronarienne précédente Pathologie vasculaire périphérique Pathologie respiratoire Score (Age – 25)x 1.43 14 17 18 15 18 15 150 Risque Risque associé associé aux aux antécédents antécédents du du patient patient Hogue et al. Circulation 2001 Variable AVC précoces Antécédent d’AVC Sexe féminin Athérome de l’aorte ascendante Durée de la CEC AVC tardifs Antécédent d’AVC Diabète Sexe féminin Bas débit cardiaque et FA Athérome de l’aorte ascendante Odds ratio 11,6 6,9 2,0 1,1 27,6 2,8 2,4 1,7 1,4 Facteurs Facteurs de de risque risque des des complication complication neurologiques neurologiques périopératoires périopératoires en en chirurgie chirurgie vasculaire vasculaire périphérique périphérique 1390 patients • procédures intra-abdominales (p<0,05) • hypotension périopératoire (p<0,05) • sténose carotidienne > 50 % (p<0,001) EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540 Sténose Sténose Carotidienne Carotidienne Sténose CI : 77% en diamètre / 90% en surface Sténose Sténose vertébrale vertébrale et et Doppler Doppler intravasculaire intravasculaire Vm=6 cm/s Vm=61cm/s Vm=10 cm/s PICA Risques Risques lié lié àà la la diminution diminution de de la la pression pression artérielle artérielle Patient Age Signes (ans) Neurologiques 1 60 Nausées, vertiges 2 PA avant traitement 220/120 PA après % PAM conséquence traitement 168/86 - 26% AVC pontique 180/110 160/80 - 18% AVC pontique 3 63 Instabilité à la marche 58 AIT régressif 190/120 128/80 4 49 AIT régressif 174/114 154/88 -33% AVC thalamique, capsulaire et occipital -18% AVC capsulaire 5 60 Asymptomatique 170/100 120/88 -20% AVC pontique 6 30 Asymptomatique 280/100 160/85 - 36% Infarctus rétiniens bilatéraux Diminution de la PAM = - 25 ± 7 % ou - 37 ± 16 mm Hg GM Fischberg et coll. J Emerg Med 2000; 19:339-46 Circulation Circulation cérébrale cérébrale et et pression pression artérielle artérielle Patient 54 ans, hypertendu sévère mal équilibré, diabétique PAS = 90 mm Hg Circulation normale Risque Risque de de l’hypocapnie l’hypocapnie 20 80 Posture: Posture: complications complications Posture Posture :: quelquefois quelquefois difficile difficile Polygone Polygone de de Willis Willis Test de clampage carotidien Right MCA Vm = 55 Left MCA Vm = 85 Ballon Right Left Test de clampage carotidien Right ACA Ballon Right Left déclampage HERNIE HERNIE DISCALE DISCALE CERVICALE CERVICALE • Homme 58 ans, pas d’atcd, laminectomie C5-C6 + greffon iliaque • Durée anesthésie 1h20 min : isoflurane-N2O • Pression artérielle pendant la procédure – PAM 48 – 68 mm Hg (moyenne 56 mm Hg) Reprise de la ventilation spontanée : extubation Pas de réveil, mouvements de décérébration réintubation Anesth Analg 2006 AVC AVC sylvien: sylvien: reprise reprise en en charge charge par par les les anastomoses anastomoses piales piales Reprise Reprise en en charge charge ACM ACM Æ Æ CA CA Une Une protection protection contre contre l’embolie l’embolie cérébrale cérébrale ?? Chirurgie du genou Une Une protection protection contre contre le le risque risque embolique embolique ?? • Limiter le risque d’embolie paradoxale Diminuer la pression intrathoracique Eviter L’HTAP • Modifier les techniques Un Un rôle rôle de de la la technique technique anesthésique anesthésique ?? LL ’anesthésie: ’anesthésie: une une protection protection ?? Thiopental 9-20 mg/kg/h Thiopental 26-40 mg/kg/h R Schmid-Elsaesser et coll. J Neurol Sciences 1999; 162:14-19 ALR ALR vs vs AG AG Accidents majeurs arrêts cardiaques après anesthésie périmédullaire 0,012 à 0,05 % Morbidité neurologique P Williams-Russo et coll. JAMA 1995; 274:44-50 262 patients 69 ans: Evaluation à 1 semaine et 6 mois Pas de différence ALR vs AG 5 % de déficits cognitifs prolongés Epilepsie Epilepsie et et sevoflurane sevoflurane Kaisti KK, et al. Anesthesiology 1999. Anesth Analg 2000; 91:1443-9 Sérum salé Midazolam Naloxone Phénytoine Lésions Lésions cérébrales cérébrales et et fentanyl fentanyl % de rats avec des lésions cérébrales 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Contrôles Midazolam Phénytoine Naloxone EA Sinz et al. Anesth Analg 2000 AVC: AVC: thrombolyse thrombolyse in in situ situ Artère péricalleuse Artère sylvienne + 3 h 15 post AVC Après thrombolyse (700 000 UI UK in situ) Microcathéter Conclusions Conclusions Dans certaines chirurgies ou chez certains patients, le risque neurologique est très significatif Le dépistage des sténoses vasculaires extra- (ou intra) crâniennes est recommandable chez les patients à risque Le risque embolique reste à maîtriser Un diagnostic précoce (en SSPI) offre les meilleures chances de récupération pour le patient Recommandations Recommandations sur sur le le niveau niveau de de pression pression artérielle artérielle en en cas cas dd ’AVC ’AVC National Institute of Neurologic Disorders and Stroke 1997 Le traitement d ’une pression artérielle systolique comprise entre 185 et 220 mm Hg ou d ’une pression artérielle diastolique comprise entre 105 et 120 mm Hg est différé Réactivité Réactivité cérébrale cérébrale et et HTA HTA contrôle E Troisi et coll. J Neurol Sciences 1998; 159:115 Délire Délire post-opératoire post-opératoire du du sujet sujet âgé âgé Troubles de la mémoire, de l’attention , des perceptions (hallucinations), désorientation 10 à 60 % des patients > 65 ans SS Parikh et coll. Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg 80:1223-1232 Complications Complications neurologiques neurologiques après après chirurgie chirurgie vasculaire vasculaire périphérique périphérique non non carotidienne carotidienne 1390 procédures : 0,9 % d’accidents neurologiques focalisés (mortalité = 27 %) • salle de réveil : 31 % • > 4 h et < 72 h : 54 % • entre J3 et J14 : 15 % EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540
