Cancer du poumon, état des lieux et perspectives
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CANCER DU POUMON ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES EPIDEMIOLOGIE Epidémiologie du cancer bronchique en France • Incidence en 1995 : ◦ ◦ • 19 000 cas diagnostiqués chez l’homme 3 000 cas diagnostiqués chez la femme 3ème localisation de cancer la plus fréquente : Pour la femme : après le sein, le colon rectum Pour l’homme : après le colon rectum et la prostate • Prévalence en 2000 : ◦ Homme : 23 000 cas ◦ Femme : 4 000 cas Mortalité par cancer bronchique en France Evolution entre 1950 et 1995 Impossible d’afficher l’image. Impossible d’afficher l’image. Hommes Femmes Cancer bronchique : 1ère cause de mortalité par cancer en France Cancer bronchique et tabac • Mortalité par cancer bronchique attribuée au tabac ◦ ◦ • Homme : 85 % Femme : 19 % Excès de risque de cancer bronchique fonction du tabagisme proportionnel à : ◦ ◦ La quantité cumulée de tabac fumé La durée d’exposition à la puissance 4 Bénéfice majeur lié à l’arrêt du tabac Bénéfice moindre lié à la diminution de la quantité du tabac fumé Autres expositions environnementales • Amiante ◦ Association tabac + amiante : potentialisation du risque ◦ (ratio de 8) ◦ Cancer bronchique lié à l’amiante reconnu comme pathologie professionnelle • Chrome, fer, arsenic, minerais radio-actifs ◦ Cancer bronchique lié à ces expositions reconnu comme pathologie professionnelle • Pollution atmosphérique : impact controversé • Facteurs alimentaires : rôle discuté Signes à distance Signes de dissémination métastatique Osseuse Cérébrale Ganglionnaire Surrénalienne Hépatique Signes généraux Très fréquents, souvent négligés Amaigrissement, asthénie, anorexie IMAGERIE Radiographie pulmonaire Impossible d’afficher l’image. Intérêt - Diagnostic positif : visualisation d’une opacité hilaire ou périphérique, parfois abcédée Autres signes - Atélectasie - Adénopathie médiastinale - Pleurésie - Atteinte de la paroi (vertèbres, côtes…) Normale (1 %) Interprétation difficile Tomodensitométrie thoracique Intérêt Diagnostic positif de tumeur si radiographie non contributive Evaluation de l’extension régionale : sensibilité de 60 % à 75 % - Paroi, plèvre, lobe pulmonaire - Structures médiastinales Extension ganglionnaire - Adénopathie si diamètre ≥ 1 cm - Sensibilité, spécificité de l’ordre de 60 à 80 % - Atteinte hilaire, médiastinale homo ou controlatérale Extension à distance - Métastase pulmonaire homo ou controlatérale Masse médiastinale Cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules Cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules Métastases cérébrales Autres imageries Echographie hépatique IRM Cérébrale (sinon TDM cérébral) Thoracique Tumeur de l’apex Envahissement pariétal Hépatique, surrénales : doute diagnostique Radiographie osseuse Si point d’appel clinique Scintigraphie osseuse Sensible mais peu spécifique Résultats à confronter aux données cliniques et radiologiques Tomographie par émission de positons (TEP) • Modalités ◦ Scintigraphie au 18-fluorodéoxyglucose ◦ Sites de fixation physiologiques (hot spot) - Cerveau - Tube digestif - Appareil urinaire • Limites ◦ Faux négatifs - Taille < 1 cm - Malades diabétiques - Lésion quiescente, bien différenciée, à faible activité métabolique ◦ Faux positifs - Lésion inflammatoire notamment granulomateuse - Réaction pleurale après radiothérapie TEP : intérêt dans le CBNPC Indications Diagnostic différentiel des nodules pulmonaires solitaires Bilan d’extension initial des CBNPC Récidives et métastases des CBNPC Avantages Meilleure détection des métastases ganglionnaires et à distance par rapport aux techniques d’imagerie conventionnelles Modification de l’attitude thérapeutique par classification initiale plus adéquate ANATOMIE PATHOLOGIQUE Diagnostic histologique Fibroscopie bronchique : examen clé Indications Diagnostic histologique : biopsie de la lésion si proximale (jusqu’en sous-segmentaire) et éperons avoisinants Intérêt Aspect endoscopique : bourgeon, infiltration, aspect de compression extrinsèque Analyse cytologique de l’aspiration bronchique Rentabilité > 90 % si lésion endo-bronchique visible EBUS Ponction-biopsie trans-pariétale sous contrôle TDM Indication si tumeur périphérique Risque de pneumothorax complet nécessitant un drainage percutané : 5-10 % Diagnostic histologique (2) Médiastinoscopie cervicale Indications A visée diagnostique Premier temps possible d’une exérèse chirurgicale carcinologique Intérêt Caractérisation des adénopathies médiastinales Exploration des ganglions para-trachéaux droits et sous-carénaires Ganglions para-trachéaux gauches, supra-aortiques, fenêtre aorto-pulmonaire non accessibles Thoracoscopie Indications Geste diagnostique : biopsies pleurales sous contrôle visuel Geste thérapeutique : symphyse pleurale Intérêt Nodule périphérique Ganglions inaccessibles par médiastinoscopie cervicale Biopsie ganglionnaire Sus-claviculaire ou d’une lésion métastatique facilement accessible (ganglionnaire cervicale, nodule sous-cutané) Anatomie pathologique des cancers bronchopulmonaires • Adénocarcinome : 40 % des tumeurs bronchiques * Tumeur épithéliale à différenciation glandulaire Classiquement : - Nodule périphérique - Plus fréquent chez la femme * Forme acineuse, papillaire, solide ou mixte * Carcinome bronchiolo-alvéolaire - Absence d’infiltration stromale, vasculaire ou pleurale - Rare (1 % des cancers broncho-pulmonaires) Anatomie pathologique (2) • Carcinome épidermoïde : 30 % des tumeurs bronchiques Tumeur proximale dans 2/3 des cas Tumeur kératinisante, ponts intercellulaires • Carcinome à grandes cellules : 15 % des tumeurs bronchiques Tumeur maligne épithéliale faite de cellules sans composante glandulaire ou épidermoïde en microscopie optique Variante : carcinome neuroendocrine à grandes cellules • Tumeur de haut grade de malignité • Différenciation neuroendocrine Anatomie pathologique (3) Carcinome à petites cellules : 20 % des cancers bronchiques Tumeur épithéliale neuroendocrine de haut grade de malignité 70 % des cas : tumeur périhilaire, envahissement ganglionnaire précoce, nécrose importante Variante : forme composite (< 10 % des CBPC) - Association d’une prolifération à petites cellules et d’une composante non à petites cellules (épidermoïde, glandulaire, grandes cellules) - Comportement clinique et évolutif identique aux formes pures TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES Traitement Prise en charge la plus précoce possible Moyens thérapeutiques Chimiothérapie - Polychimiothérapie à base de cisplatine - 3 associations fréquentes Sels de platine (cisplatine ou carboplatine)-étoposide Cisplatine-cyclophosphamide-doxorubicine-étoposide (PCDE) Cyclophosphamide-doxorubine-étoposide (CDE) - Optimisation posologique indispensable dès la 1ère cure - Durée moyenne de 4 à 6 cycles Moyens thérapeutiques Radiothérapie - Thoracique dans les formes localisées : précoce et concomitante à la chimiothérapie - Cérébrale - Osseuse : localisations hyperalgiques Chirurgie à visée diagnostique - Exceptionnellement - Formes localisées uniquement - Suivie de chimiothérapie et radiothérapie Survie CBPC localisés 25 % de survivants à 30 mois Médiane de survie de 16 mois 5 à 10 % de survivants à long terme 9 % des patients survivants présenteront un second cancer CBPC disséminés Médiane de survie de 9 mois TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES STADE IIIA ET IIIB Stades IIIA inopérables et IIIB • Standards, Options et Recommandations CBNPC localement avancés (non métastatiques) - IIIA inaccessibles à la chirurgie - IIIB considérés comme inextirpables par l’extension locale (T4) ou médiastinale (N3) - Exclusion des IIIB avec atteinte pleurale Pronostic global sombre : 13 et 5 % de survivants à 5 ans (respectivement IIIA et IIIB) Stratégie thérapeutique : 2 objectifs - Améliorer le contrôle local - Prévenir l’extension métastatique Traitement de référence : association radio-chimiothérapie - Cas exceptionnels : exérèse chirurgicale Autres thérapeutiques Radiothérapie palliative Métastase osseuse hyper-algique ou présentant un risque fracturaire Métastase cérébrale symptomatique Curiethérapie bronchique endoluminale Intérêt en cas de CBNPC proximal, de petite taille, superficiel, N0, chez un patient en récidive controlatérale ou présentant une contreindication à la radiothérapie externe Intérêt à visée palliative Thérapies endobronchiques Laser, photothérapie Cryothérapie, thermocoagulation Prothèses endobronchiques TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES METASTATIQUE Chimiothérapie des CBNPC métastatiques Intérêt de la chimiothérapie vs soins de confort Amélioration de la survie - Chimiothérapie à base de sels de platine - Chimiothérapies plus récentes Amélioration de la qualité de vie – à coût équivalent - Diminution de la consommation d’analgésiques - Diminution des irradiations à visée palliative Chimiothérapie de 1ère ligne Nouvelles chimiothérapies Amélioration de la survie et de la qualité de vie, en monothérapie vs soins de confort paclitaxel docetaxel gemcitabine vinorelbine Chimiothérapie de 1ère ligne Chimiothérapie du sujet âgé Plusieurs possibilités : - Vinorelbine en monothérapie - Gemcitabine en monothérapie - Association gemcitabine-vinorelbine - Alimta en monothérapie THERAPIES BIOLOGIQUES CIBLÉES Approche anti-EGFR • EGF = Epithelial Growth Factor Famille de facteurs de croissance impliqués dans la prolifération et la différenciation des cellules épithéliales EGF TGFα : transforming growth factor α heparin binding EGF = HB EGF • EGF-R = récepteur de l’EGF Glycoprotéine transmembranaire de 170 kDa Composée de 3 régions - Région extra-cellulaire liant le ligand N terminal - Segment trans-membranaire lipophile - Domaine intra-cellulaire possédant une activité tyrosine kinase C terminal Angiogénèse et cancer bronchique Néovascularisation nécessaire à la croissance tumorale au delà d’un volume de 1 à 2 mm2 - Apport d’oxygène, catabolites, nutriments - Stimulation paracrine de la tumeur Balance entre facteurs pro et anti-angiogéniques : - Facteurs pro-angiogénique : - VEGF : vascular endothelial growth factor - PD-ECGF : platelet derived endothelial cell growth factor - TGFα et β, TNFα - Facteurs anti-angiogéniques : - Endostatine - Angiostatine IMMUNOLOGIE
