Doppler normal
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DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Raymond Roudaut Université de Bordeaux CHU de Bordeaux – Pôle Cardio-Thoracique Doppler cardiaque normal Etude des vélocités des structures mobiles : – Sang +++ – Tissus : « DTI » (Doppler Tissue Imaging) Doppler tissulaire Doppler cardiaque normal Plan Généralités Exploration du cœur gauche : – D pulsé / D continu / D couleur Exploration du cœur droit : – DP / DC / D couleur Intérêt du DC à l'aveugle Limites du Doppler/causes d’erreurs Reproductibilité des mesures Compte-rendu d'examen Equation Doppler ∆ F = 2 V F cos θ C Christian Döppler, physicien autrichien, 1803-1853 Principe du Doppler continu Mesure toutes les gammes de vitesse, sans discrimination spatiale Principe du Doppler pulsé Discrimination spatiale des flux analysés, mais ne peut analyser que les vitesses « basses » Examen Doppler normal Complémentarité des techniques : – Doppler couleur : cartographie de flux, non quantitatif – Doppler – Doppler pulsé continu quantitatif High Pulse Repetition Frequency HPRF Plusieurs sites de mesures Doppler en pratique Alignement avec flux Incidence apicale +++ Flux mitral, aortique, tricuspide Doppler cardiaque normal Réglages du Doppler Communs à toutes les techniques puissance émission : – valeur moyenne 70% – rapport signal/bruit satisfaisant gain à réception : - valeur moyenne 40 à 60% - pas de "cross talk" filtres : – valeur moyenne 200 Hz décalage ligne de zéro (zéro - shift) échelle vitesse défilement Doppler couleur Incidence parasternale grand axe A priori n’est pas l’incidence appropriée, mais 1ère approche des flux +++ Doppler couleur Cavités gauches - sujet normal Incidence parasternale grand axe : – 2 couloirs de circulation : flux mitral diastolique : chambre de remplissage flux aortique systolique : chambre de chasse – classiquement pas aliasing, sauf à extrémité feuillets mitraux – intérêt TM couleur – recherche fuites Doppler couleur Cavités gauches - sujet normal Incidence apicale +++ – Incidence de choix car alignement avec les flux mitral et aortique – gradient de vitesse entre la base du cœur et l'apex : V de OG mitrale V de pointe sous Ao extrémité région Doppler quantitatif Flux transmitral VG OG Doppler normal Flux mitral – technique : DP +++, (DC) – incidence : apicale 4 cavités – échantillon Doppler à l'extrémité de l'entonnoir mitral (vitesses les plus élevées) dans axe du flux Doppler couleur – flux antérograde biphasique, positif, ondes E et A classiquement pas de flux rétrograde dans OG Valeurs normales de onde E chez adulte (Hatle) : Adulte 0,9 m/s (0,6 à 1,3) Enfant 1 m/s (0,8 à 1,3) Mesure de l’ITV : intégrale temps vitesse Définition ITV ITV = V moyenne x temps C’est une distance : Distance parcourue par la colonne sanguine pendant le temps de la diastole ou de la systole Doppler normal Flux mitral : variations physiologiques – position volume mesure/entonnoir mitral : E à extrémité/anneau – respiration : E à inspiration – âge : le rapport E/A se modifie avec âge sujet jeune 1,5 , à 50 ans : 1, sujet âgé 0,6 Doppler cardiaque Flux aortique Ao VG Doppler normal Flux aortique : technique : DP +++, DC incidence : apicale 5 cav. ou 3 cav. en DP échantillon Doppler au niveau de l'anneau (click de fermeture de valve audible) – flux monophasique antérograde en "doigt de gant", négatif – valeurs normales : – – – Adulte 1,35 m/s (1 à 1,7) Enfant 1,50 m/s (1,2 à 1,8) – peu ou pas de flux rétrograde, diastolique Doppler cardiaque normal Temps de relaxation isovolumique (TRIV) – incidence : apicale 5 cavités – technique : DP : fenêtre échantillonage à cheval sur flux Ao et M DC : faisceau US orienté entre Ao et M – temps de relaxation isovolumique (TRIV) : entre click fermeture Ao et click ouverture mitral – valeur normale : 70 ms – doit être enregistré en routine Doppler normal Flux de veines pulmonaires : – – incidence apicale 4 cavités technique : DP, guidé par couleur volume échantillonnage situé à abouchement VP/OG – flux systolo-diastolique basses vitesses – faisabilité fonction fenêtre écho, âge patient – intérêt : étude fonction diastolique VG VPSD Doppler cardiaque normal Flux intra VG : piège – apanage des VG hypertrophiés +++ – flux de relaxation isovolumique : aspect de flux mitral en trident – flux de contraction isovolumique : flux de basse vitesse précédent flux aortique – redistribution du sang en phase isovolumique ces flux ne sont pas physiologiques Doppler cardiaque normal Flux de crosse aortique – technique : complémentarité D couleur, DP, DC – incidence : sus sternale, coupe longitudinale – En Doppler pulsé fenêtre d'échantillonnage : aorte thoracique descendante juste après origine sous clavière gauche – flux : systolique négatif environ 1 m/s, en doigt de gant protodiastolique positif faible vélocité Doppler couleur Cavités droites Etude des flux : – tricuspide, pulmonaire, VCI Incidences privilégiées : – parasternale petit axe (tricuspide, pulmonaire) – apicale – sous costale Doppler cardiaque Flux tricuspide VD OD Doppler normal Flux tricuspide – technique : DP - DC – incidence : apicale ou "endapicale" – échantillon Doppler : à extrémité entonnoir tricuspidien – flux biphasique antérograde valeurs normales (HATLE) onde E : Adulte 0,5 m/s (0,3 à 0,7) Enfant 0,6 m/s (0,5 à 0,8) – flux rétrograde (IT) très fréquent Doppler normal Flux tricuspide variations physiologiques – position volumes de mesure – respiration : inspiration – âge Doppler cardiaque normal Insuffisance tricuspide – extrêmement fréquente – intérêt "hémodynamique non invasive" du cœur droit +++ estimation PAPS en absence d'obstacle à éjection VD Caracteristiques d’une IT physiologique Cavités droites non dilatées Anneau tricuspide non dilaté < 27 mm en incidence apicale Valves tricuspides normales Vitesse maximale 1.7 – 2.3 m/s Extension < 1 cm dans l’OD, jet central fin Doppler cardiaque Flux pulmonaire AP VD Doppler normal Flux pulmonaire – technique : DP +++, DC – incidence : parasternale coupe petit axe transpulmonaire – échantillon mesure situé à l'anneau, juste sous la valve : flux antérograde négatif précédé d'une petite onde A négative – valeurs normales : adulte 0,75 m/s (0,6 à 0,9) Enfant 0,9 m/s (0,7 à 1,10) – flux rétrograde IP : fréquent Doppler normal Insuffisance pulmonaire Doppler couleur : - Flammèche rouge orangée (parfois avec aliasing), - Naissant du point de coaptation des valves pulmonaires - S’étendant en diastole dans la chambre de chasse du VD (1 cm) Doppler normal Insuffisance pulmonaire physiologique – très fréquente – enregistrée en DP ou DC guidé par DC – basse vitesse environ 1,2 m/s – intérêt : estimation des pressions pulmonaires Doppler normal Flux veine cave inférieure – technique : DP – incidence : incidence sous costale orientée vers VCI et veines sushépatiques – échantillon Doppler : placé à jonction veine sus-hépatique/VCI – flux : systolo-diastolique caractéristique, en toit d'usine Flux antérogrades 4 orifices Valeurs normales chez adulte V max (m/s) ITV (cm) mitrale aorte triscupide pulmonaire 0,9 1,35 0,5 0,75 15 22 10 18 ± ± ± ± 3 3 4 4 ITVM / ITVAo = 0,7 * l'ITV, pour un Q constant et une S de l'orifice constante varie avec Fc Intérêt du Doppler continu à l’aveugle (sonde Pedoff) Doppler continu à l'aveugle Sonde Pedoff Technique : incidence apicale Alignement avec l'axe des flux Balayage des orifices : mitrale aorte tricuspide Etude de chronologie, durée des phénomènes Intérêt du Doppler continu à l’aveugle Sonde Pedoff RA : en apicale et parasternale droit Prothèse valvulaire aortique en apicale et parasternale droit Doppler cardiaque normal Reproductibilité des mesures Nombreux facteurs de variation : – alignement +++ idéal angle θ = 0° – respiration idéal : apnée – fenêtre US – machine – opérateur Coefficient de variation : – non négligeable – onde E : 10 à 15% flux ao : 10 à 15% Doppler cardiaque normal Reproductibilité des mesures alignement idéal θ = 0* *si θ < 25° le cos θ est proche de 1 Reproductibilité mesures Doppler Intra observateur Intra patient 4,1% 9,3% 12,6% 15,5% Vmax Ao 5,8% 14% Vmax P 4,5% 8,6% E mitrale E tricuspide Limites du Doppler cardiaque patient : qualité fenêtre présence de calcifications prothèses effet masque machine : sensibilité opérateur : entraînement alignement avec flux erreur d'interprétation des flux (nécessité de confronter à la clinique, auscultation...) Echo Doppler cardiaque Causes d’erreurs Dans tous les cas : – Réglages filtres, gains – Attention cœur tridimensionnel – Risque sous-estimation des vitesses Pulsé : 1 site de mesure connu mais largeur fenêtre échantillonnage variable Echo-Doppler cardiaque – Causes d’erreur Doppler Continu : – Flux superposés – Mauvaise interprétation RA – IM – MCO - IT … IM - RA - MCO - IT / HTAP RAo MCH - CIV Importance du site d’enregistrement, de l’alignement, de la durée du flux, de la chronologie (/QRS) Echo Doppler cardiaque Causes d’erreurs Couleur : – Tachycardie Intérêt TM couleur +++ – Phénomène d’aliasing – Flux masqué par cône d’ombre Doppler cardiaque Compte-rendu examen Mitrale : – – – – – E, A E/A ITV gradient présence IM, grade Aorte : – Vmax – ITV – présence IA, grade VG : TRIV Tricuspide : – E – ITV – gradient – présence IT → PAPS Pulmonaire : – Vmax – ITV – gradient – présence IP → PAPD DOPPLER CARDIAQUE Conclusion Etape capitale de l'examen Etudes des flux antérogrades et rétrogrades sur les 4 valves Très grande sensibilité de la technique Doppler "hémodynamique non invasive +++"
