Sophie Dumoucel
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2009 N° 115 THESE pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DES de PEDIATRIE par Sophie Dumoucel né(e) le 14/02/1981 Présentée et soutenue publiquement le 10/09/2009 ALLOGREFFES DE SANG PLACENTAIRE DANS LES HEMOPATHIES MALIGNES DE L’ENFANT : A PROPOS D’UNE SERIE MONOCENTRIQUE DE 35 CAS Président : Monsieur le Professeur MOHTY Directeur de thèse : Madame le Docteur MECHINAUD 1 TABLE DES MATIERES ABREVIATIONS ...............................................................................................................................4 INTRODUCTION.....................................................................................................................5 I. 1.1. Généralités sur l’allogreffe ................................................................................................5 1.2 Allogreffes de sang placentaire..........................................................................................7 Généralités sur les cellules souches ......................................................................................7 Historique............................................................................................................................7 Banques de sang de cordon ..................................................................................................7 Recueil du sang placentaire................................................................................................ 10 Avantages et inconvénients ................................................................................................ 10 Reconstitution immunitaire ................................................................................................ 11 Caractéristiques immunologiques du sang de cordon .......................................................... 13 Le mismatch HLA ............................................................................................................. 14 Mécanisme de reconstitution lymphocytaire après allogreffe .............................................. 15 1.3 II. Allogreffes de sang placentaire pédiatriques .................................................................. 15 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................. 18 2.1 Méthodologie ................................................................................................................... 18 2.2 Patients et risques de la maladie ..................................................................................... 18 2.3 Conditionnement ............................................................................................................. 18 2.4 Prévention anti-infectieuse .............................................................................................. 19 2.5 Prévention de la maladie veino-occlusive ........................................................................ 20 2.6 Prophylaxie de la GVH .................................................................................................... 20 2.7 Caractéristiques du greffon ............................................................................................. 21 2.8 Récupération hématopoïétique........................................................................................ 21 2.9 Graft Versus Host (GVH)................................................................................................ 21 2.10 Réponse à la greffe et méthodes statistiques ................................................................... 23 III. RESULTATS ............................................................................................................................ 24 3.1 Description de la population étudiée ............................................................................... 24 3.2 Indications et statut maladie/greffe ................................................................................. 24 2 3.3 Choix du cordon .............................................................................................................. 25 3.4 Reconstitution hématologique post greffe ....................................................................... 25 3.5 Reconstitution immunitaire ............................................................................................. 25 3.6 Infections post greffe ....................................................................................................... 26 3.7 Complication extra-hématologique à J100...................................................................... 27 3.8 Chimérisme ...................................................................................................................... 27 3.9 GVH ................................................................................................................................. 27 3.10 Survie et rechute de la maladie ....................................................................................... 28 IV. V. VI. DISCUSSION ...................................................................................................................... 30 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................. 37 ANNEXES ........................................................................................................................... 46 Tableau n°3 : Caractéristiques des patients ....................................................................... 46 Tableau n°4 : Caractéristiques des greffons ....................................................................... 47 Tableau n°5 : Evènements liés à l’allogreffe ....................................................................... 48 Tableau n°6 : Evénements post-allogreffe .......................................................................... 49 Figure n°8 : Reconstitution lymphocytaire post allogreffe................................................. 50 Figures n°9 : Courbes de survie .......................................................................................... 51 3 ABREVIATIONS LAL : leucémie aiguë lymphoblastique LAM : leucémie aiguë myéloïde LMMJ : leucémie myélomonocytaire juvénile ICT : irradiation corporelle totale SAL : sérum anti-lymphocytaire CMV : cytomégalovirus HSV : herpes simplex virus VZV : virus zona varicelle VRS : virus respiratoire syncytial RC : rémission complète MRD : maladie résiduelle HLA : Human Leucocyte Antigen PNN : polynucléaires neutrophiles SP : sang placentaire MO : moelle osseuse GVH : Graft Versus Host MVO : maladie veino-occlusive MAT : micro-angiopathie thrombotique LT : lymphocytes T LB : lymphocytes B NK : Natural Killer CSH : cellules souches hématopoïétiques TRM : Treatment Related Mortality ou mortalité liée au traitement 4 I. INTRODUCTION 1.1. Généralités sur l’allogreffe La greffe allogénique, également appelée allogreffe, est effectuée avec des cellules issues d’un donneur. Elle consiste à remplacer la moelle malade ou dysfonctionnelle par un greffon qui va apporter à la fois une nouvelle hématopoïèse, un nouveau système immunitaire et une fonction intacte dans le cadre de la prise en charge de pathologies congénitales. Ces caractéristiques confèrent à la greffe allogénique son caractère thérapeutique et non plus de simple support hématopoïétique. Les indications pour l’allogreffe sont en constante augmentation : en majorité pour une affection maligne (hémopathie ou tumeur solide) mais également pour les déficits constitutionnels ou acquis (aplasie médullaire, hémoglobinopathie, déficit immunitaire et maladie métabolique). Leucémie aiguë myéloblastique 2% Leucémie aiguë lymphoblastique 3% 3% Lymphomes non hodgkiniens 4% 5% 2% 32% Maladie de Hodgkin Myélome Myélodysplasies 8% Syndrome myéloprolifératif Aplasies constitutionnelles et acquises 7% Affections constitutionnelles 4% 10% 20% Autres Leucémie myéloïde chronique Leucémie lymphoïde chronique Figure n°1 : Indications des greffes allogéniques (adultes et enfants), donneurs non apparentés Rapport d’activité 2007 de l’Agence de la Biomédecine 5 Les sources de cellules souches hématopoïétiques, lors d’une greffe allogénique, sont d’abord la moelle osseuse, prélevée chez un donneur sous anesthésie générale, les cellules souches périphériques, mobilisées par facteurs de croissance, et enfin les 51,5 15,3 13,5 11,6 33,2 35,8 50,7 49,1 39,3 7,6 4,6 5,1 6,4 4,9 21,3 19,6 3,7 4,6 14,9 14,9 2,9 10,0 3 20,0 1,5 30,0 16,2 40,0 45,2 47,2 36,0 50,0 12,0 % 49,2 46,2 60,0 54,5 57,6 70,0 40,4 80,0 73,8 76,8 80,5 82,2 82,3 90,0 85,0 cellules de sang placentaire. 0,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Moelle osseuse Sang périphérique Sang placentaire Figure n°2 : Evolution des sources de cellules souches hématopoïétiques depuis 1995 Rapport d’activité 2007 de l’Agence de la Biomédecine La greffe allogénique a d’abord été pratiquée exclusivement dans le cadre familial, entre personnes HLA identiques, puis a été étendue aux situations non apparentées surtout depuis les années 1980, avec le développement de registres de donneurs volontaires, dont les typages HLA sont effectués lors de leur inscription volontaire sur ces registres. Le nombre de donneurs inscrits (165 000 en France et 13 millions dans le monde en 2008) reste faible au regard du grand nombre de combinaisons HLA possibles à prendre en compte. De plus, le biais du recrutement observé dans le cas des registres de donneurs de moelle volontaires aboutit au fait que la diversité génétique HLA d’une population n’est pas toujours représenté dans ces registres. 6 1.2 Allogreffes de sang placentaire Généralités sur les cellules souches Les cellules souches hématopoïétiques sont caractérisées par leur capacité à reconstituer une hématopoïèse complète et permanente après une greffe. La présence de cellules immatures hématopoïétiques dans le sang du fœtus est connue depuis de nombreuses années, et il a été montré que le sang de cordon contenait au moins autant de progéniteurs hématopoïétiques immatures des différentes lignées sanguines que la moelle osseuse utilisée pour une greffe allogénique (1). Historique Vers la fin des années 1980, le sang provenant du sang placentaire (prélevé sur le cordon ombilical) à la naissance est devenu une alternative intéressante. Sa simplicité d’obtention, sa congélation, et surtout les premiers succès de transplantation en 1988 pour un enfant atteint d’une maladie de Fanconi à partir du sang de cordon de son frère, ont permis au sang placentaire d’être considéré comme un substitut au don de moelle (2). La première greffe de sang placentaire non apparenté a été effectuée en 1993 par l’équipe américaine de Kurtzberg (3). Depuis, environ 4 000 greffes de sang placentaire ont été réalisées. L’immense majorité de celles-ci a été effectuée en situation non apparentée, à partir de banques de sang placentaire. Banques de sang de cordon Depuis quelques années se sont donc constituées en France (Besançon, Bordeaux, Paris puis Grenoble, Créteil, Poitiers et Montpellier en 2009), en Europe et aux EtatsUnis des banques de sang placentaire destinées à ces greffes et permettant la tenue d’un registre, et par là même d’échanges nationaux et internationaux. 7 Tableau n°1 : Bilan des cessions d’unités de sang placentaire par les banques françaises (patients internationaux) Rapport d’activité 2007 de l’Agence de la Biomédecine Au 31 décembre 2002 Au 31 décembre 2003 Au 31 décembre 2004 Au 31 décembre 2005 Au 31 décembre 2006 Au 31 décembre 2007 USP cédées Banques USP USP USP USP USP USP USP USP USP USP USP USP 1994-2007 Besançon stockées 1816 stockées 2112 cédées 72 2,74% 43 2,43% 65 4,94% stockées 3009 940 cédées 74 3,06% 23 1,55% 45 3,26% stockées 2632 Paris Saint Louis cédées 37 1,65% 22 1,85% 15 1,12% stockées 2416 930 cédées 22 1,04% 13 1,25% 10 0,87% stockées 2247 Bordeaux cédées 18 0,99% 4 0,43% 7 0,74% cédées 72 2,39% 46 2,42% 76 6,12% 322 10,70% 154 8,10% 237 19,10% TOTAL 3686 29 2,16% 4295 45 3,16% 4775 74 4,62% 5279 142 7,87% 5718 180 10,11% 6147 194 10,93% 713 12,63% deux niveaux Ces 1039 1144 banques 1189 1339 pourraient résoudre 1482 1381 1770 1316 de 1897 1241 problèmes liés à l’immunogénétique : une compatibilité moins rigoureuse étant nécessaire, les enfants à groupe HLA rare pourraient bénéficier avec efficacité d’une greffe à partir d’un donneur imparfaitement compatible les groupes HLA peu représentés dans les registres, mais faisant partie de la population concernée par les greffes, peuvent se trouver représentés plus facilement dans des banques de sang placentaire. Dans ces banques, le don est anonyme mais les échantillons sont traçables et cette situation présente l’avantage de pouvoir recourir éventuellement à l’utilisation de ce sang placentaire pour la famille dont le sang de cordon a été conservé. Les critères de sélection du sang de cordon pour ces banques sont : la signature du consentement éclairé : la mère est informée en cours de grossesse sur l’utilité du don, son innocuité, son caractère bénévole et anonyme, et sur la nécessité d’un suivi post-natal (consultation à trois mois). les antécédents médicaux et chirurgicaux : les critères d’exclusion sont les mêmes que pour le don de sang en ajoutant les antécédents de maladies génétiques chez la mère, le père ou la fratrie. les antécédents obstétricaux : les grossesses pathologiques, les contextes infectieux au moment de l’accouchement, la prématurité mais aussi l’hypotrophie sont des critères d’exclusion. 8 Actuellement les banques européennes sont réunies dans le cadre du groupe Eurocord (4). Il regroupe les différents centres européens dans le but de : standardiser les méthodes de recueil et de congélation étudier les propriétés des cellules précurseurs et des lymphocytes du sang de cordon faciliter les possibilités de greffes entre les différents pays européens centraliser les résultats et les comparer à ceux des greffes de moelle allogéniques phénoidentiques La création en 1998 de Netcord a permis de centraliser par Internet les données de chacune des unités de sang placentaire localisées dans les différentes banques à travers le monde. Ce registre permet d’évaluer rapidement les possibilités de donneur dans le monde entier, en fonction du typage HLA et de la richesse cellulaire du greffon (5). Actuellement, dans un certain nombre de pays notamment aux Etats-Unis, des banques de sang de cordon privées existent pour une utilisation autologue. 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Amérique du Nord Amérique du Sud Europe Australie Asie Moyen Orient et Afrique 1000 500 0 Figure n°3 : Nombres d’allogreffes de sang placentaire selon la localisation géographique entre 1996 et 2007 Données d’Eurocord, du CIBMTR et du « Japanese CB Registry » 9 Recueil du sang placentaire Le recueil doit être réalisé par un personnel entraîné dans le but d’optimiser le volume collecté et doit être fait de façon stérile avec des contrôles sérologiques (VIH1 et 2, Hépatite B et C, HTLV 1 et 2, CMV, Syphilis) ainsi que des cultures bactériologiques. Deux techniques de collection sont couramment employées : le sang de cordon est prélevé par les sages-femmes alors que le placenta est encore in utero, juste après le clampage (6). le sang placentaire est prélevé après la délivrance dans une pièce adjacente à la salle de travail par un technicien de la banque (7). Cette technique a comme inconvénient un moindre volume collecté et un risque de contamination bactérienne plus important (8). Dans les heures qui suivent le prélèvement, le sang doit être congelé et conservé dans de l’azote liquide après une éventuelle erythrodéplétion permettant ainsi des conservations très prolongées. Pour éviter le risque d’un prélèvement pendant une éventuelle fenêtre sérologique, il convient de vérifier à 3 mois les sérologies maternelles à l’occasion d’une consultation post-natale. Le prélèvement cryopréservé est mis en quarantaine jusqu’à l’obtention des résultats. A plus long terme, les parents sont incités à signaler au centre de prélèvement l’apparition de pathologies congénitales ou génétiques chez l’enfant. Avantages et inconvénients L’avantage des cellules de sang de cordon dans le cadre des greffes allogéniques sur les cellules souches de moelle osseuse repose sur : leur facilité d’obtention et de conservation, l’absence de risque pour la mère et le donneur, la réduction de transmissions infectieuses, notamment le CMV leur caractère immature qui diminue le risque de rejet immunologique, même en cas de compatibilité HLA imparfaite. la réduction de la réaction du greffon contre l’hôte. 10 Cependant, le nombre de cellules obtenues est largement inférieur à celui obtenu lors d’un don de moelle osseuse et reste problématique, notamment chez les adultes. On estime en effet qu’il faut 80 ml et 3,7x108 cellules/kg pour qu’une unité de sang placentaire soit utilisable dans un objectif thérapeutique. Tableau n°2 : Avantages et inconvénients des sources de cellules souches hématopoïétiques (9,10) Données HLA A, B et DRB1 disponibles immédiatement (%) Médiane de délai de recherche (mois) MO SP 16-56 80 3-6 <1 Donneurs identifiés mais non disponibles (%) 20-30 1 Haplotypes rarement représentés (%) 2-10 20 Typage HLA Nombre de cellules Facteur limitant principal de l'obtention du greffon Difficile Facile Possibilité d'immunothérapie Oui Non (essais cliniques en cours) Possibilité de transmission virale au receveur Oui Non Possibilité de transmission de maladie congénitale Non Oui Facilité de changement de la date de greffe Risque pour le donneur Faible Non Principaux problèmes à résoudre GVH Echec de la prise de greffe, reconstitution immunitaire retardée Reconstitution immunitaire En post allogreffe, la maladie du greffon contre l’hôte (GVH) et le risque infectieux sont responsables de la majorité de la mortalité liée au traitement (TRM). Dans les allogreffes apparentées ou non, la GVH dépend principalement du degré de mismatch HLA entre donneur et receveur. D’autres facteurs sont déterminants comme la composition cellulaire du greffon. Par exemple, la déplétion en lymphocytes T (LT) réduit nettement le risque de GVH mais accroît le risque infectieux et celui de la rechute. Les populations lymphocytaires en post-greffe sont analysables sur le sang périphérique. Ainsi le retard de récupération des lymphocytes totaux est associé à un risque infectieux accru, à plus de rechutes et à une survie diminuée (11, 12). Par ailleurs, le taux de lymphocytes Natural Killer (NK) mesuré à J30 a récemment démontré sa valeur prédictive sur la TRM, la GVH aiguë, le taux de rechute, la survie globale dans les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) de l’adulte recevant des cellules souches périphériques (CSP) géno-identiques T-Déplétées (13). 11 La réussite d’une allogreffe requiert donc une reconstitution immunitaire rapide, quantitativement suffisante avec un répertoire diversifié. Comparativement aux autres greffes, les greffes de sang placentaire sont réalisées avec de nombreux mismatch HLA. Elles apportent dix fois moins de cellules nucléées, de cellules CD34+ et de lymphocytes. Le délai de récupération des neutrophiles est allongé. De plus, la greffe de sang placentaire souffre de l’impossibilité de réaliser des réinjections lymphocytaires, afin d’augmenter le nombre de lymphocytes disponibles en post-greffe. Par conséquent, on pourrait s’attendre à ce que les échecs de prise de greffe, la GVH, le risque infectieux et les rechutes soient augmentés. Cependant l’expérience accumulée, pédiatrique puis adulte, prouve que malgré ces grandes différences les résultats restent comparables. En effet, Rocha et al. ont comparé en 2004 chez l’adulte les résultats d’allogreffes de sang placentaire et de moelle osseuse et n’ont pas retrouvé de différence en terme de survie, d’incidence de rechute, de TRM et de GVH chronique (14). En 2007, Eapen et al. ont repris cette comparaison en fonction des mismatch HLA et n’ont retrouvé là encore que peu de différences, notamment en terme de survie (15). Figure n°4 : Comparaison de la survie entre greffes de SP et MO selon le mismatch HLA (15) 12 Caractéristiques immunologiques du sang de cordon Ces caractéristiques devraient être homogènes, mais au cours de la gestation, les populations lymphocytaires fœtales se modifient y compris pendant les premières semaines. Bien que moins riches en cellules mononucléées totales, les sangs de cordon des nouveaux-nés pré-terme sont constitués de cellules plus immatures et primitives (16). Le volume de sang initialement prélevé du cordon, la cryopréservation et la décongélation, le lavage du cryopréservateur (DMSO) modifient de manière significative la composition cellulaire du greffon à la réinjection (17). Certains types cellulaires résistent mal aux manipulations, en particulier les CFU-GM, très sensibles, pouvant expliquer le délai, voire l’absence de récupération plaquettaire observée après les greffes de sang placentaire. Les lymphocytes totaux Le sang placentaire est plus riche en lymphocytes totaux par unité de volume, mais la quantité totale des lymphocytes contenus dans une unité de sang placentaire est inférieure respectivement de 5 à 40 fois à celle des greffons médullaires et des CSP (18). Les lymphocytes T Les LT du sang placentaire sont majoritairement immatures et naïfs. Leur immaturité est liée à la diminution de leur activité lytique et à la production de certaines cytokines, et conduit par là-même à une moins grande efficacité antivirale (19). Cependant, les CD4+ naïfs du sang placentaire ont des caractéristiques in vitro suggérant un potentiel supérieur pour maintenir le pool périphérique des LT par rapport à leurs homologues du sang périphérique adulte. Les lymphocytes NK Ils sont rares dans le sang placentaire. La diminution d’expression de certaines molécules d’adhésion dans le sang placentaire rend l’activité des cellules NK du sang placentaire moins importante que celles du sang périphérique de l’adulte (19). 13 Les lymphocytes B Les cellules B du sang de cordon sont également immatures. Cette immaturité soustend le défaut de prolifération et de synthèse des Ig à la stimulation par les Ag bactériens (type LPS), expliquant en partie le risque infectieux majeur associé aux germes encapsulés type Streptocoque Pneumoniae et H. Influenzae ou avec E. Coli et Staphylocoque chez le nouveau-né comme dans la post-greffe précoce avec un sang placentaire. Les CD34+ Le marqueur CD34+ identifie les cellules souches hématopoïétiques (CSH) et les progéniteurs hématopoïétiques. Les populations ainsi définies sont très hétérogènes. Comparées au CD34+ issues de moelles de sujets sains ou de greffons CSP, les CD34+ du sang placentaire ont une plus grande capacité à proliférer, et permettent ainsi de compenser le déficit quantitatif et de recoloniser les niches hématopoïétiques médullaires du receveur avec une efficacité comparable. Le potentiel prolifératif des cellules CD34+ du sang placentaire pourrait s’expliquer par une longueur plus importante des télomères comparativement aux cellules CD34+ du sang périphérique de l’enfant et de l’adulte (20). En pratique le paramètre de référence pour choisir un greffon reste la quantité de cellules nucléées totales (CNT) congelées qui doit être supérieure à 3x107/kg permettant l’infusion de plus de 2x107/kg pour permettre une prise efficace des neutrophiles et des plaquettes et de réduire la TRM (21, 22) dans les hémopathies malignes. Cette dose doit même être augmentée en cas de mismatch 4/6 ou 3/6 car ceux-ci altèrent la prise de greffe. Les données rétrospectives de dosages des CD34+ décongelées viables et injectées indiquent que la richesse en CD34+ pourrait être un facteur pronostique. Une quantité inférieure à 1,4x105 (23, 24) ou 1,7x105 (25) CD34+/kg est associée à une moins bonne prise du greffon. Le mismatch HLA Les mismatch autorisés par les greffes de sang placentaire sont larges. Avec un typage HLA-A et B en basse résolution et HLA-DR en haute résolution, les recommandations 14 communément admises permettent des mismatch 4/6 (y compris pour les deux unités en cas de greffe de double sang de cordon) à condition que la quantité de cellules soit suffisante. L’effet délétère des mismatch sur la prise de greffe (neutrophile et plaquette) doit être contourné par une dose supérieure de cellules. De même l’alloréactivité délétère pour l’incidence de la GVH est contrebalancée par l’alloréactivité antitumorale (22). Les tentatives pour trouver des mismatch utiles par typage haute résolution se sont avérées infructueuses (26, 27). Gluckman et al. rapportent cependant que 2 mismatch HLADRB1 sont associés au moins bon pronostic (28). Mécanisme de reconstitution lymphocytaire après allogreffe La production et la récupération B, NK et myéloïdes après allogreffe dépend de la production médullaire. Par conséquent la récupération est plus rapide pour ces soustypes lymphocytaires que pour les T et est corrélée avec la prise de greffe et la récupération myéloïde. La quantité de CSH et de progéniteurs du greffon est déterminante. Le retard myéloïde attendu dans les greffes de sang placentaire est constaté dans la plupart des études. 1.3 Allogreffes de sang placentaire pédiatriques Chez l’enfant, cette source de cellules souches hématopoïétiques a rapidement été utilisée, le faible nombre de cellules n’étant pas un obstacle pour la majorité des ces allogreffes, celles-ci étant corrélées avec le poids du patient. Les indications se sont rapidement élargies avec l’extension de l’allogreffe aux pathologies non malignes telles que les déficits congénitaux et les hémopathies bénignes. 15 100 90 80 70 60 % 50 Maladies non malignes 40 Maladies malignes 30 20 10 0 0-5 ans (35,6%) 6-10 ans (22,9%) 11-15 ans (28,1%) 16-18 ans (13,4%) Figure n°5 : Proportion de maladies malignes en fonction de l'âge chez les 253 malades de moins de 18 ans ayant reçu une allogreffe en 2007 Rapport d’activité 2007 de l’Agence de la Biomédecine Autres Maladies non malignes MO CSP USP Leucémie aiguë 0 20 40 60 80 100 120 140 Nombre de patients Figure n°6 : Répartition des différentes sources de cellules souches hématopoïétiques selon l’indication dans les allogreffes pédiatriques en 2007 Rapport d’activité 2007 de l’Agence de la Biomédecine 16 600 500 400 300 200 100 0 LAL Myélodysplasie Maladies Métaboliques SCID LA secondaires Tumeurs solides Autres Anémies congénitales et aplasies médullaires LAM Histiocytose LMC Lymphomes Hemoglobinopathies Figure n°7 : Indications des allogreffes de sang placentaire chez les enfants de moins de 16 ans dans le registre Eurocord La récupération immunitaire chez l’enfant a également des spécificités : la récupération B (5-6 mois) et NK (3 mois) est plus rapide et plus ample après greffe de sang placentaire chez l’enfant, sans que la quantité CD34+ ou de cellules totales n’y soit corrélée. Après greffe de sang placentaire chez l’enfant, la récupération des taux de lymphocytes T se fait en 12 mois (8-9 mois pour les T3 et 1 an pour les T4). En conséquence, la diversification du répertoire immunitaire est atteinte en 1 à 2 ans chez l’enfant et est meilleure à long terme par rapport aux greffes médullaires (29). Un donneur intrafamilial, une quantité de cellules nucléées injectées totales supérieure, peu de chimiothérapie reçue et l’absence de GVH aiguë sont des facteurs prédictifs de la rapidité de récupération pour les populations de LT chez l’enfant (30). 17 II. PATIENTS ET METHODES 2.1 Méthodologie Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique. 2.2 Patients et risques de la maladie Les 35 patients étudiés sont les enfants suivis dans le service d’hématologie pédiatrique au CHU de Nantes, et qui ont bénéficié d’une greffe de sang placentaire dans ce même service pour une traiter une hémopathie maligne. La première greffe de sang placentaire dans ce service a eu lieu le 15/01/2001, et le dernier patient inclus a été greffé le 18/07/2008, pour avoir un suivi suffisant de 6 mois. Le recul par rapport à la greffe varie donc de 8 ans à 10 mois. Les risques de la maladie ont été définis conformément à l’étude européenne (31). Pour les LAL, le haut risque est défini à partir de la RC2, quand la rechute est survenue avant 18 mois, ou pour toute RC>2. Pour les LAM, le haut risque est défini en RC1 et RC2, en présence de monosomie 7, trisomie 8, AML ou de myélodysplasie sous-jacente, ou pour toute RC>2. Les LMMJ, les leucémies infantiles (> 6 mois ou <1 an avec MLL+), les lymphomes (Burkitt, à grandes cellules) et la myélofibrose sont également classés à haut risque. 2.3 Conditionnement Outre l’irradiation corporelle totale (ICT) utilisée à la dose de 12 Grays fractionnés sur 6 séances de 2 Grays réparties sur 3 jours, plusieurs drogues de chimiothérapie ont été utilisées : Busulfan, Cyclophosphamide, VP16 (Etoposide), Fludarabine et du Serum anti-lymphocytaire de lapin (SAL). Ainsi, différentes séquences de conditionnements (9 au total) ont été utilisées, cellesci se répartissant en 2 groupes : 1. Le conditionnement myéloablatif : Pour les LAL de plus de 2 ans : ICT + Cyclophosphamide ou ICT+VP16, associés au SAL 18 Pour les LAL de moins de 2 ans : Busulfan, Cyclophosphamide, SAL remplacé par Busulfan, Cyclophosphamide, Melphalan et SAL depuis quelques années Pour les LAM : Busulfan, Cyclophosphamide, SAL Pour les LMMJ : Busulfan, Cyclophosphamide, Melphalan, SAL 2. Le conditionnement non myéloablatif : ICT 2 GY, Cyclophosphamide, Fludarabine selon le protocole de Minneapolis (32) 2.4 Prévention anti-infectieuse Les infections opportunistes sont systématiquement prévenues par différentes mesures : L’hospitalisation en chambre stérile à flux d’air laminaire est débutée dès le début du conditionnement, et après les séances d’irradiation corporelle totale le cas échéant. Les infections à streptocoque sont prévenues par la prise de Pénicilline jusqu’à l’initiation d’une antibiothérapie large spectre (Céphalosporine de 3 e génération et aminoside) motivée par une fièvre. A l’arrêt de l’antibiothérapie large spectre, le relais est pris par un traitement préventif anti-pneumococcique par Pénicilline G à la dose de 50 000 UI/Kg en 2 prises par jour pendant un an au moins, associé à la vaccination. Une prévention spécifique des infections à Pneumoystis Carinii est réalisée par Sulfamethoxazole et Trimethoprine per os à la dose de 25 mg/kg/jour à raison de 3 prises par semaine, jusqu’au jour de la greffe, remplacés en cas d’allergie par aérosol de Pentamidine toutes les 3 semaines. Les infections virales [notamment à Herpes Simplex Virus (HSV) ou Cytomégalovirus (CMV)] sont prévenues par Aciclovir dès J0 à la dose de 250 ou 500 mg/m2/j respectivement pour le HSV et le CMV. Celui-ci est relayé par Valaciclovir jusqu’à LT4 > 500/mm3. Les infections fongiques sont prévenues par l’administration de Fluconazole à la dose de 10 mg/kg/jour en une prise dès le début du conditionnement. L’alimentation stérile est obtenue par cuisson des aliments pendant une longue durée, et par portions individuelles des produits non cuits. 19 2.5 Prévention de la maladie veino-occlusive La prévention de la maladie veino-occlusive post-greffe repose sur l’administration d’acide ursodésoxycholique (1 gélule 2 fois par jour). Si ce risque est important (nombreuses chimiothérapies reçues, 2e greffe…), on y associe un traitement anticoagulant préventif par Héparine non fractionnée (100 UI/kg/j) et dans certains cas un traitement par Defibrotide. 2.6 Prophylaxie de la GVH La prévention de la GVH dans les allogreffes phénoidentiques consiste en l’association de Ciclosporine et d’une corticothérapie, et d’une monothérapie par Ciclosporine pour les greffes génoidentiques. Lors des conditionnements atténués, non myéloablatifs, elle consiste en l’association de la Ciclosporine avec du Mycophenolate. La Ciclosporine est administrée par voie intraveineuse continue à partir de J-1 de la greffe à la dose théorique de 3 mg/kg/jour, puis la posologie est adaptée en fonction des taux résiduel. Un relais per os est réalisé à partir de J14 ou plus tard en cas d’anorexie totale ou de troubles digestifs majeurs à la dose de 6 mg/kg/jour en 2 prises orales pendant 3 mois avec adaptation de la posologie en fonction des taux résiduels (80 et 150 ng/ml). La posologie est ensuite diminuée progressivement sur 3 mois jusqu’à l’arrêt définitif au sixième mois. La corticothérapie est utilisée à la dose de 3 mg/kg/jour de J5 à J9 puis réduite à 2 mg/kg/jour de J10 à J16, puis 1,5 mg/kg/jour de J17 à J23, 1 mg/kg/j de J24 à J30, 0,75mg/kg/j de J31 à J37, 0,5 mg/kg/j de J38 à J44, 0,25 mg/kg/j de J45 à J51 et arrêt à J52. Le Mycophénolate Mofetil (Cellcept) est utilisé à la dose de 30 mg/kg/j en 2 prises par voie orale de J7 à J27 (greffes génoidentiques) ou jusqu’à J40 (greffes phénoidentiques). 20 2.7 Caractéristiques du greffon Les greffons sont des sangs placentaires, récupérés sur des cordons ombilicaux et stockés dans des banques internationales, analysés en terme de richesse cellulaire : progéniteurs hématopoïétiques (cellules CD34+) et cellules totales, comptées par techniques de cytométrie en flux. Le jour de la greffe est désigné comme le J0. 2.8 Récupération hématopoïétique La récupération hématopoïétique est définie par un taux de plaquettes > 50 x109/L pendant 7 jours consécutifs sans transfusion ; et pour les neutrophiles, un taux de polynucléaires neutrophiles > 0,5 x109/L pendant 3 jours consécutifs. 2.9 Graft Versus Host (GVH) Concernant la GVH aiguë, la classification utilisée est celle de Glucksberg qui classe la GVH aiguë en 4 grades selon le nombre et la sévérité des localisations de la maladie : grade I (GVH mineure) : il correspond à une atteinte modérée et limitée de la peau grade II (GVH modérée) : il correspond à une atteinte peu sévère de plusieurs organes grades III et IV (GVH sévère) : ils correspondent à une atteinte sévère de plusieurs organes, le pronostic vital étant en jeu pour le grade IV. ECHELLES DE COTATION DE LA REACTION DU GREFFON CONTRE L’HOTE (GVH) GVH AIGUË : STADES CLINIQUES SURFACE CORPORELLE Jambe Cuisse Tête Adulte : Total 7 9,5 7 Ant ou post 3,5 4,75 3,5 OGE Cou Tronc Fesse 1 2 26 1 13 2,5 Bras Avant -Bras Main Pied 4 3 3 3,5 2 1,5 1,5 1,75 21 STADES INTESTIN PEAU : Éruption maculopapuleuse CLINIQUES Adulte FOIE : Bilirubine Enfant µm/l mg/dl + < 25% S.C. Diarrhée > 500 ml/j 7-14 ou Nausées, anorexie ml/kg ou vomissements* 34-50 2-3,5 ++ 25-50% S.C. Diarrhée > 1000 ml/j 14-21 51-102 3,5-7,9 +++ > 50% S.C. Diarrhée > 1500 ml/j 21-28 103-255 8-15 ++++ Érythrodermie généralisée. Diarrhée > 1500 ml/j et douleurs abdominales ± iléus > 28 > 255 > 15 Bulles - desquamation STADES CLINIQUES GRADES IBMTR Glücksberg-Thomas* Peau Intestin Foie A I 1 0 0 B I 2 0 0 B II 0-2 1 0-1 B II 0-2 0-1 1 C II 3 1 0-1 C II 3 0-1 1 C II 3 0 0 B III 0-2 2 0-2 B III 0-2 0-2 2 C III 3 0-3 2-3 C III 3 2-3 0-3 D III 0-3 0-3 4 D IV 0-3 4 0-4 D IV 4 0-4 0-4 22 * : Selon Glücksberg, (1) une GVH cotée de II à IV et ne touchant qu'un seul organe doit être confirmée histologiquement, (2) une AEG avec Karnofsky < 30 % = grade IV. Le diagnostic de GVH chronique repose sur des critères cliniques et histologiques, et la sévérité est analysée selon la classification de Seattle (33). Elle est définie par une GVH présente après J100. Classification de Seattle de la GVH chronique Limitée Atteinte cutanée localisée et/ou atteinte hépatique due à la GVH chronique Extensive Atteinte cutanée généralisée ou GVH chronique limitée Plus a. Hépatite chronique agressive ou cirrhose ou b. Atteinte oculaire (syndrome sec) ou c. Atteinte salivaire ou de la muqueuse buccale ou d. Atteinte d'un autre organe Le traitement de la GVH aigüe repose initialement sur une corticothérapie à la dose de 2 mg/kg/j pendant 5j, puis les doses sont ajustées après réévaluation clinique. Ce traitement permet d’obtenir une réponse dans 63 à 95 % des GVH de grade II, dans 17 à 39 % pour les GVH de grade III et dans 0 à 6 % des GVH de grade IV (34). Ce traitement est associé à des mesures symptomatiques. 2.10 Réponse à la greffe et méthodes statistiques La rechute est définie par la présence de plus de 5 % de blastes dans la moelle osseuse. La survie a été calculée par la méthode de Kaplan-Meier ; la différence de survie entre les groupes est mesurée par le test du Log-Rank. La TRM (Treatment Related Mortality ou mortalité liée au traitement) est définie par un décès qui a lieu sans progression de la maladie. 23 III. RESULTATS 3.1 Description de la population étudiée Cette étude rétrospective a regroupé 35 enfants, âgés de moins de 19 ans, suivis dans les CHU de Nantes, Poitiers et Angers, et greffés dans le service d’hématologie pédiatrique du CHU de Nantes. Tous les patients ont été suivis sur un temps minimum de 9 mois du 15/01/2001 au 30/04/2009, avec une médiane de suivi de 20 mois (entre 1,5 et 85,5 mois). Les caractéristiques des patients sont montrées dans le tableau n°3. La médiane d’âge des patients au diagnostic est de 3,5 ans (entre 0,16 et 14,6 ans). La médiane d’âge des patients à la greffe est de 4,6 ans (entre 0,7 ans et 18,8 ans). L’origine des patients est majoritairement européenne (n= 32 ; 91%), et il y a 26 garçons (74%) et 9 filles (26%). La sérologie CMV du receveur est positive pour 8 enfants (23%). 3.2 Indications et statut maladie/greffe La majorité des patients a été greffée pour une LAL pré B (n=14 ; 40%) et une LAM (n=9 ; 26%). Le reste des patients a été greffé pour une LMMJ (n=6, 17%), une LAL T (n=3 ; 9%), un lymphome B à grandes cellules (n=1 ; 3%), un lymphome de Burkitt (n=1 ; 3%), et enfin pour une myélofibrose aiguë (n=1 ; 3%). Au moment de la greffe, 15 enfants étaient en première rémission complète (RC1 ; 43%), 13 étaient en deuxième rémission complète (RC2 ; 37%) et 7 enfants étaient en rémission partielle ou en rémission complète supérieure à 2 (RC>2 ; 20%). La maladie résiduelle avant la greffe a été étudiée pour les LAL, soit 17 patients au total, celle-ci étant inévaluable pour les LMMJ, lymphomes, myélofibrose et étudiée mais non utilisée en pratique courante pour les LAM. Cette maladie résiduelle était positive (>10-3) pour 2 patients (12%) et négative (<10-3) pour 15 patients (88%). Le risque de la maladie était considéré comme faible pour 12 enfants (34%) et élevé pour 23 enfants (66%). 24 Il s’agit de la première allogreffe pour 31 enfants (89%) et de la deuxième allogreffe pour 4 enfants (11%), dont 2 ont été greffés 2 fois avec du sang placentaire. 3.3 Choix du cordon Les caractéristiques des greffons sont exposées dans le tableau n°4. Les allogreffes étaient dans la grande majorité phénoidentiques (n=33 ; 94%) et génoidentiques dans seulement 2 cas (6%). Deux cordons ont été utilisés pour la même allogreffe chez 3 patients (9%). La médiane du nombre de cellules nucléées totales collectées est de 7,2 x 10 7/kg (entre 1,18 et 94 x 107/kg) et celle des cellules CD34+ est de 2,48 x 105/kg (entre 0,28 et 15 x 105/kg). Parmi les patients, 49% ont une compatibilité ABO avec le greffon (n=17). La compatibilité HLA du greffon est de 6/6 pour 35% des patients (n=12), de 5/6 pour 47% des patients (n=16) et de 4/6 pour 18% des patients (n=6). 3.4 Reconstitution hématologique post greffe Les résultats des évènements après l’allogreffe sont exposés dans le tableau n°5. La médiane de récupération des polynucléaires neutrophiles (PNN>500/mm3) est de 29 jours (entre 8 et 58 jours) et celle des plaquettes (Plaq>50 000/mm3) est de 44 jours (entre 14 et 100 jours). 3.5 Reconstitution immunitaire Les résultats de la reconstitution immunitaire sont exposés sur la figure n°8. La médiane des lymphocytes T CD4+ à 3, 6 et 12 mois est respectivement de 105 (entre 0 et 604), 265 (entre 12 et 6 038), 1165 (entre 320 et 5 855) lymphocytes/mm3. La médiane des lymphocytes T CD8+ à 3, 6 et 12 mois est respectivement de 31 (entre 0 et 1 611), 133 (entre 5 et 2 134), 658 (entre 181 et 2 451) lymphocytes/mm3. 25 La médiane des lymphocytes B CD19+ à 3, 6 et 12 mois est respectivement de 358 (entre 0 et 4 508), 938 (entre 0 et 6 795), 1421 (entre 268 et 3 857) lymphocytes/mm3. La médiane des cellules NK à 3, 6 et 12 mois est respectivement de 377 (entre 0 et 2 038), 328 (entre 114 et 1 618), 198 (entre 49 et 990) lymphocytes/mm3. 3.6 Infections post greffe Les infections bactériennes documentées après la greffe concernent 23% des patients (n=8) : 6 septicémies (4 cas précoces à Escherichia Coli, Staphylocoque haemolyticus, Listeria monocytogenes et Streptocoque mitis ; 2 cas tardifs à Pseudomona aeruginosa), 1 cas de colite à Clostridium difficile, et 1 cas d’infection urinaire à Pyocyanique. Ces infections sont indiquées dans le tableau n°6. Il existe dans l’étude 5 cas d’infections fungiques documentées (14%) : 3 cas d’aspergillose pulmonaire bilatérale (traités par Voriconazole et dans un cas associé à la Caspofungine), 2 cas de septicémie à Candida Tropicalis (traité par Fluconazole) et à Trichosporon asahii (traité par Caspofungine). Enfin, 25 patients (71%) ont développé une ou plusieurs infections virales : 6 cas de réactivation du CMV (traités par Ganciclovir ou Foscarnet) dont un cas de colite documentée, 10 cas de réactivation de l’HHV6 (traités par Ganciclovir, Foscarnet et/ou Immunoglobulines) dont un cas d’encéphalite et une mort subite attribuée à ce virus. Il existe également 9 cas d’infection par Adénovirus (traités par Ribavirine, associé ou non à des Immunoglobulines) sous forme systémique ou localisée dans le tube digestif. On retrouve 3 cas de cystite hémorragique provoquée par une infection par BK virus (traitement symptomatique par hyperhydratation), un cas de stomatite herpétique due à HSV1 (traitée par Aciclovir) et 4 cas d’infection par VZV, varicelle et zona, traités également par Aciclovir. Enfin, il existe un cas d’infection par Virus Influenzae A (traitement symptomatique), un cas d’infection par Rotavirus (traitement symptomatique) et un dernier cas d’infection par VRS (traitement par aérosol de Ribavirine). 26 3.7 Complication extra-hématologique à J100 Sur 35 patients, seuls 10 patients (29%) présentent une complication extrahématologique 100 jours après la greffe, comme indiqué dans le tableau n°5. Pour 2 de ces patients, il s’agit d’un diabète cortico-induit, les autres patients présentant une insuffisance rénale (due à 1 MAT pour un des patients), une dysimmunité avec des LB activés, une colite (de cause mixte, infectieuse et secondaire à la GVH), une cystite hémorragique sans documentation infectieuse, une histiocytose langerhansienne (traitée localement par Imiquimod), une MVO hépatique et enfin une défaillance multi-viscérale pour un des patients. 3.8 Chimérisme La médiane du chimérisme à un mois post greffe est de 100% donneur (entre 0 et 100%) parmi les 33 enfants étudiés pour cette valeur, et à 99% donneur à 3 mois (entre 0 et 100%) parmi les 29 valeurs connues. 3.9 GVH Sur les 35 enfants étudiés, nous constatons 25 cas de GVH aiguë stade 0 ou 1 (71%), 7 cas de GVH aiguë stade 2 (20%) et 3 cas de GVH aiguë stade 4 (9%), ces résultats sont exposés dans le tableau n°5. Les localisations sont majoritairement cutanées (n=15 soit 43%) et les autres sont digestives (n=5 soit 14%). Les traitements utilisés sont majoritairement les corticoïdes, puis le Méthotrexate en cas de corticorésistance (n=2 soit 5,7%) et le Zenapax pour un des patients. Le nombre d’enfants ayant présenté une GVH chronique extensive est beaucoup plus faible (n=4, soit 13%) sur le total des 31 patients évaluables à J100 post-greffe, celleci étant de localisation cutanée dans la moitié des cas et digestive pour l’autre moitié. Le traitement a consisté en une corticothérapie chez 2 patients et à un traitement par Méthotrexate pour les 2 autres patients corticorésistants. 27 3.10 Survie et rechute de la maladie La rechute est survenue chez 14 enfants (40%), la moyenne de rechute étant de 4,7 mois post greffe (entre 1 et 16 mois), comme indiqué dans le tableau n°6. Le décès est survenu chez 13 enfants (37%), la moyenne de décès étant de 7,7 mois post greffe (entre 1,5 et 32 mois). Les causes de décès sont en majorité les rechutes (n=11 soit 85%), puis les infections (septicémies), dont la majorité est associée aux rechutes, et enfin un seul cas est lié à une complication post greffe (défaillance multiviscérale). La survie globale est de 77% à 6 mois et de 62% à 12 et 24 mois, tandis que la survie sans rechute est respectivement de 54%, 49% et 45%. La survie globale et sans rechute a également été étudiée selon différents facteurs, ces courbes de survie sont exposées dans les figures 9 : en fonction de l’hémopathie maligne, du statut de la maladie à la greffe et de la compatibilité HLA entre donneur et receveur. La survie globale lors d’une allogreffe de sang placentaire pour LAL pré B est ainsi de 85% à 6 mois, 78% à 12 mois et 72% à 24 mois comparativement aux autres pathologies où la survie totale est respectivement de 72%, 63% et 55%. La survie sans rechute est équivalente selon les hémopathies initiales. Ces résultats ne sont pas significatifs avec un p > 0,05. En comparant le statut de la maladie à la greffe (RC1 ou RC>1), on constate une survie globale supérieure si la maladie est en RC1 avec des chiffres de survie à 6,12 et 24 mois respectivement à 92%, 73% et 67% comparativement à une maladie en RC>1 avec des survies globales de 67% à 6 et 12 mois et de 58% à 24 mois. La survie sans rechute est similaire à 6 mois entre les 2 groupes avec 54% de survie, mais le groupe avec RC>1 a des chiffres de survie sans rechute supérieurs à 12 et 24 mois (54% et 49%) par rapport au groupe RC1 (40% à 12 et 24 mois). Là encore ces résultats ne sont pas significatifs. Enfin l’analyse de la survie selon les mismatch HLA montre également une différence entre les 2 groupes HLA 6/6 e et HLA<6/6e. Il existe une différence importante lors de l’analyse de la survie globale avec une survie à 6,12 et 24 mois à 100%, 90%, 80% pour le groupe HLA 6/6e comparativement au groupe HLA<6/6 e avec des survies globales à 63% à 6 mois et 49% à 12 et 24 mois. Cette différence s’annule lors de 28 l’analyse des survies sans rechute puisque les résultats sont similaires dans les 2 groupes avec des chiffres de survie à 58% à 6 mois et 42% à 24 mois. 29 IV. DISCUSSION Cette étude rétrospective décrit l’expérience de la greffe de sang placentaire dans un seul centre, celui du CHU de Nantes qui regroupe la majorité des allogreffes pédiatriques dans l’ouest de la France. Cette expérience est peu retrouvée dans la littérature (35,36), et regroupe de nombreuses données concernant la greffe en ellemême et les évènements post allogreffe, notamment en terme de récupération immunitaire. Il s’agit d’une étude ayant un temps de suivi relativement conséquent, avec une médiane de suivi de 20 mois, et regroupant 35 patients avec des hémopathies malignes diverses. Notre survie globale est de 77% à 6 mois, 62% à 12 et 24 mois, et la survie sans rechute est respectivement de 54%, 49% et 45%. Ces résultats semblent légèrement supérieurs à ceux publiés auparavant : pour Rocha et al., la survie globale à 24 mois est de 35% contre 31% pour la survie sans rechute ; dans la COBLT on retrouve également une survie globale légèrement inférieure à 12 mois avec 57% et à 24 mois 49,5% ; pour Michel et al. la survie globale à 2 ans était de 49% contre 42% pour la survie sans rechute (37, 31, 38) Ces bons résultats reposent probablement sur le caractère monocentrique de notre étude, comparativement aux deux autres études citées. Celles-ci regroupent respectivement 51 et 26 centres, induisant alors une plus grande inhomogénéité. Les chiffres de survie obtenus dans notre étude s’expliquent également par notre faible effectif. Cette survie semble être associée, comme on le retrouve dans la littérature, à la compatibilité HLA du greffon, cette différence n’étant pas significative à cause de notre faible effectif. Le statut de la maladie à la greffe semble également influencer la survie, mais là encore la différence n’est pas significative. La comparaison de la survie entre le diagnostic de LAL pré B et d’autres diagnostics n’a pas montré de différence significative en terme de survie. La cause majoritaire des décès est la rechute (n=11 soit 85% des décès). Dans 64% des cas (n=7), les patients étaient en RC2 ou RC>2 (dont 3 patients avec MRD>10 -3), et pour 18% des patients (n=2/11), il s’agissait de patients en RC1 avec MRD>10 -3. Le diagnostic initial des patients en rechute est majoritairement la LAM (45% des cas, n=5/11), puis la LAL pré B pour 4 patients et enfin la LAL T pour 2 patients. La mort 30 est majoritairement secondaire à une infection dans le cadre de la rechute. La réduction de la mortalité après l’allogreffe passerait donc par une diminution du nombre des rechutes. Un traitement d’entretien ciblé après l’allogreffe pourrait diminuer ce risque de rechute, des essais thérapeutiques sont actuellement en cours avec différentes molécules. Ce traitement pourrait concerner les LAL avec chromosome Philadelphie ou les leucémies myéloïdes chroniques avec un inhibiteur des tyrosine kinases (39), certains lymphomes ou leucémies CD20+ avec le Rituximab (40) ou encore certaines leucémies avec l’interféron alpha (41) ou l’interleukine 2 (42). Une des patientes de notre série, atteinte de LAL pré B, a d’ailleurs bénéficié d’un traitement par interleukine 2 pendant un an après avoir positivé sa MRD 6 mois après une allogreffe de sang placentaire. Ce traitement a permis de négativer sa MRD et celle-ci reste négative, 6 mois après la fin de ce traitement. Notre étude comporte peu de décès par GVH ou sepsis isolé, avec une mortalité liée au traitement de 5,7% (n=2) (IC95% ; 1%-19%) en comparaison avec les autres études : à J100, celle-ci était de 17% pour la COBLT, 20% pour Michel et al. et 39% pour Rocha et al. (31, 38, 37). Le premier patient concerné a été greffé 2 fois pour une LAM, et était lors de sa 2e greffe, à 30 mois, en RC2 avec une MRD>10 -3. Il a alors reçu un conditionnement atténué, avec TBI 2Gy, Endoxan et Fludarabine ; une prévention de la GVH par Ciclosporine et Mycophénolate. Il a présenté, dès J20 post 2e greffe, une GVH aiguë digestive de grade IV, traitée par corticoïdes et Methotrexate, puis une maladie veino-occlusive accompagnée d’une défaillance multiviscérale entraînant sa mort. Ce patient présentait une maladie à haut risque avant la greffe, facteur associé dans la littérature à une TRM élevée (43). Le deuxième patient concerné avait 14 ans au moment de sa greffe pour LAL pré B avec chromosome Philadelphie cortico- et chimiorésistante, en RC1 avec MRD<10 -3. Il a présenté dès J5 de nombreuses infections bactériennes, mycotiques (aspergillose pulmonaire bilatérale à J75), et virales, avec défaillance multiviscérale et état de mal épileptique entrainant sa mort à J85. Il s’agit cependant du seul cas de décès par infection dans notre étude, la prévention anti-infectieuse semblant efficace pour le reste des patients de notre cohorte. Le taux de GVH aiguë du grade II à IV est de 29% (n=10), contre 35% pour Michel et al. et 42% pour la COBLT (38, 31). Ces résultats sont probablement expliqués par une 31 bonne prévention de la GVH, par Ciclosporine, dont le taux est contrôlé régulièrement et adapté selon la clinique, corticothérapie et SAL systématiques. La GVH chronique extensive dans notre étude est de 13% (n=4), en accord avec les données de la littérature : 15% pour Michel et al. et 21% pour la COBLT. Dans 2 cas de notre étude, la GVH chronique extensive faisait suite à une GVH aiguë de grade III. L’analyse multivariée de l’incidence de la GVH aiguë et chronique n’a pas montré de facteur de risque particulier, notre population de patients étant trop restreinte. Le faible effectif de notre cohorte nous a cependant permis d’obtenir des données concernant les complications extra-hématologiques, secondaires à la greffe, en excluant la GVH. Celles-ci sont peu nombreuses puisqu’elles représentent 28,6% (n=10) des patients à J100 post allogreffe et sont souvent réversibles. Cependant, dans 4 cas, ces complications additionnées à la rechute ou seules aboutissent au décès des patients. Ces données sont peu retrouvées dans la littérature, mais leurs observations permettraient une meilleure prévention et une prise en charge plus adaptée à l’avenir. Dans les greffons utilisés dans notre centre, la médiane de cellules totales et des cellules CD34+ collectées, respectivement 7,2x107/kg et 2,5x105/kg, est plus élevée que dans les études européennes, comme la COBLT avec une médiane de 5x10 7/kg et 1,9x105/kg respectivement, ou l’étude de Michel et al. avec 5,2x10 7/kg cellules totales collectées (31, 38). Cette différence s’explique par le choix de greffons riches en cellules dans notre centre. La richesse cellulaire de ces greffons explique ainsi la rapide récupération des neutrophiles dans notre étude avec une médiane de 29 jours et de celle des plaquettes avec une médiane de 44 jours. Cette richesse cellulaire des greffons explique en partie les résultats de la prise de greffe puisque la médiane du chimérisme à 1 mois est de 99% donneur et à 100% donneur à 3 mois, avec 24% de rejet de greffe (n=8 sur 33 patients). Ces résultats de chimérisme sont également expliqués par le faible nombre de conditionnements atténués dans notre étude (n=4, soit 11% des patients). En effet, on retrouve des médianes de 82% à 1 mois et de 92% à 3 mois dans une étude sur des greffes pédiatriques de sang placentaire avec conditionnement atténué (44). Le choix d’une greffe de sang placentaire avec un double cordon pourrait alors améliorer le chimérisme lorsqu’un conditionnement atténué est nécessaire, lors de nombreux 32 traitements antérieurs sur une maladie récidivante par exemple. Le choix du double cordon, utilisé dans la majorité des greffes de sang placentaire chez l’adulte, permet en effet une augmentation du nombre de cellules injectées. La reconstitution immunitaire post allogreffe a été initialement abordée dans plusieurs études après greffe de moelle osseuse (45, 46), où l’âge était associé à la reconstitution en lymphocytes T. Dans la greffe de sang placentaire, l’influence positive d’une sérologie CMV positive chez le receveur a été observée sur la reconstitution lymphocytaire des CD8+ (30). L’influence du nombre de cellules totales collectées avait également été démontrée dans cette étude sur la reconstitution des LT, et d’autres études (47, 48, 37) avaient montré l’importance du nombre de cellules injectées dans la reconstitution hématopoïétique. Dans notre étude, on constate une reconstitution lymphocytaire CD4+ plus importante que les CD8+ (médiane à 1 an des CD4+ à 1165/mm3, médiane des CD8+ à 658/mm3). Cette donnée est retrouvée dans la littérature (49, 50, 30) et diffère des résultats obtenus lors de la greffe de moelle osseuse où l’on constate une récupération en CD8+ plus rapide que la récupération en CD4+ (51). Ceci pourrait s’expliquer par une maturité plus importante des lymphocytes CD8+ lors de la greffe de moelle, et par là même une possibilité de colonisation plus importante. De plus, la médiane de reconstitution lymphocytaire T dans notre étude s’approche des valeurs normales de la population autour de 5 mois post greffe, ce qui est plus rapide que dans la littérature : 12 mois pour les CD4+ et 8 mois pour les CD8+ pour Niuehes (30). Cette rapidité de reconstitution lymphocytaire T pourrait s’expliquer par une richesse cellulaire élevée des greffons mais également par un arrêt des immunosuppresseurs qui pourrait être plus rapide dans notre centre. La cinétique de reconstitution des LT dans notre centre pourrait expliquer en partie la faible incidence des infections dans notre étude. En effet, les infections développées par nos patients sont en majorité virales (n=25, soit 71,4% des patients), expliquées par une lymphopénie T précoce profonde, dominées par l’HHV6, l’Adénovirus et le CMV. Dans des études ayant étudié la population adultes et enfants, ces infections étaient majoritairement précoces, virales 33 avec prédominance pour le CMV (moins retrouvé chez les enfants car il existe une prédominance de sangs placentaires CMV négatifs comparativement à ceux de l’adulte) (52). La fréquence importante des infections à HHV6 retrouvée dans notre étude a peu été décrite pour l’instant (53, 54), celle-ci étant mesurée de façon systématique depuis quelques années seulement. La virémie à Adénovirus n’a pas été étudiée spécifiquement pour les greffes de sang placentaire chez les enfants, mais celle-ci fait l’objet de nombreuses études sur les allogreffes pédiatriques, toutes sources de CSH confondues, et ce taux est en constante augmentation depuis quelques années : incidence de 22,5% de 1995 à 1998, comparativement à 5,4% entre 1985 et 1994 (56). Les hypothèses évoquées par Van Tol et al. pour cette augmentation de l’incidence semblent être une augmentation de la détection de ce virus chez tous les patients greffés et une diminution du nombre d’adénoïdectomies et d’amygdalectomies depuis quelques années, localisations préférentielles de ce virus. Les stratégies utilisées pour diminuer l’incidence des infections virales en post greffe reposent depuis quelques années sur l’immunothérapie dans le cas d’infections virales graves : sélection de lymphocytes T spécifiques d’un virus, chez un donneur. Ce traitement a été efficace dans plusieurs situations, lorsque l’infection virale échappe aux traitements antiviraux classiques, notamment dans le cas d’infections à CMV (56). Pour les Adénovirus et EBV, des lymphocytes T spécifiques ont été sélectionnés et sont actuellement testés dans des protocoles de phase I-II (57, 58, 59). Il s’agit d’une voie de recherche prometteuse dans ce type de greffe afin de remédier au déficit quantitatif et qualitatif des lymphocytes T dans le sang placentaire. Les infections bactériennes sont relativement faibles dans notre étude (n=8, 22,9% des patients) et précoces (100% avant J100), comparativement aux taux retrouvés dans la littérature : 77% dans l’étude de la COBLT et 19% dans l’étude de Safdar et al. (31, 52). Cette différence pourrait s’expliquer en partie par la classification en infection bactérienne uniquement en cas de documentation bactériologique dans notre étude, comparativement à l’étude de la COBLT où les suspicions d’infections bactériennes sont également comptabilisées. Peu d’infections bactériennes conduisent au décès dans notre étude, comparativement aux données de la littérature où le taux de décès imputé aux infections bactériennes s’élève à 25% (52). 34 Enfin les infections fungiques sont également faibles dans notre étude (n=5, soit 14 % des patients) et majoritairement à Aspergillus. Dans 4 cas sur 5, ces patients ont présenté une GVH aiguë de grade II à IV ayant nécessité une corticothérapie à hautes doses. L’association des infections fungiques post-greffe et de la GVH aiguë nécessitant une corticothérapie est fréquemment retrouvée dans la littérature (60, 61). L’administration préventive de traitements antifungiques type Fluconazole depuis quelques années a également permis la diminution de l’incidence de ces infections fungiques. Cette faible incidence se vérifie ainsi dans la littérature, avec 3% d’infections fungiques pour Safdar (52). Enfin, la reconstitution immunitaire en LB et NK a été précoce dans notre étude (ascension rapide des LB de 3 à 6 mois avec une médiane des LB à 938/mm3 à 6 mois et des NK à 377/mm3 dès 3 mois), ce qui est confirmé dans la littérature (49, 50, 30). Les cellules NK sont associées dans plusieurs études à une diminution de la rechute après la greffe, à une meilleure prise de greffe et à une protection contre la GVH (62, 63). L’amélioration des soins de support notamment en terme de prophylaxie antiinfectieuse, et l’amélioration de la prévention de la GVH ont permis au fil des années une diminution de la TRM. L’objectif principal dans les prochaines années est d’améliorer la survie des patients dans les greffes de sang placentaire. L’amélioration de la survie est hautement corrélée à la diminution du nombre de rechutes, qui est la première cause des décès dans notre étude et dans les greffes de sang de cordon pédiatriques en général. Un des facteurs liés à la rechute est la MRD pré greffe élevée (>10-3), qui a souvent été étudié dans la littérature (64, 65). Un des objectifs est donc de diminuer au maximum cette MRD avant la greffe, en adaptant le traitement pré greffe pour avoir une MRD la plus réduite possible au moment de la greffe. De plus, devant l’impossibilité de réinjection de lymphocytes du donneur dans la greffe de sang placentaire, comparativement aux autres sources de cellules souches hématopoïétiques, des techniques suppléantes d’immunomodulation sont testées. Des cytokines comme l’interleukine 2, 7 et 15 ont été étudiées et pourraient permettre un effet GVL plus important mais également une meilleure reconstitution immunitaire (66, 67). L’interleukine 2 a d’ailleurs été récemment testée dans un essai clinique avec 35 19 patients adultes à haut risque de rechute, et donne des résultats prometteurs sur la rechute post greffe (68). Des essais thérapeutiques sont actuellement en cours avec l’interleukine 7 (69). Ces différentes voies de recherche pourraient permettre une amélioration de la survie dans les greffes de sang placentaire et faire de cette source de cellules souches hématopoïétiques une alternative thérapeutique de choix par rapport à la moelle osseuse. Notre étude souffre cependant du faible nombre de patients pédiatriques ayant reçu une greffe de sang placentaire dans notre centre, cette source de CSH devenant de plus en plus importante ces dernières années (4 allogreffes de sang placentaire en 2002 contre 12 allogreffes en 2007). 36 V. BIBLIOGRAPHIE 1. Growth characteristics and expansion of human umbilical cord blood and estimation of its potential for transplantation in adults. Broxmeyer HE, Hangoc G, Cooper S, Ribeiro RC, Graves V, Yoder M, Wagner J, Vadhan-Raj S, Benninger L, Rubinstein P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992 May 1;89(9):4109-13. 2. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, Friedman HS, Douglas GW, Devergie A, Esperou H, Thierry D, Socie G, Lehn P, et al. N Engl J Med. 1989 Oct 26;321(17):1174-8. 3. 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ANNEXES Tableau n°3 : Caractéristiques des patients n % 26/9 74/26 Européenne Autre 32 3 91 9 Diagnostic Greffe Diagnostic LAL pré B LAM LMMJ Autres MRD pré greffe (n=17) <10-3 >10-3 Statut maladie à la greffe RC1 RC2 RC>2 Risque maladie à la greffe 1 2 Nombre de greffes 1 2 CMV receveur Positif Négatif 3,5 (0,2-14,6) 4,6 (0,7-18,8) Sexe (M/F) Origine Age 14 9 6 6 40 26 17 17 15 2 88 12 15 13 7 43 37 20 12 23 34 66 31 4 89 11 8 27 23 77 46 Tableau n°4 : Caractéristiques des greffons n % Nombre de cellules collectées Totales (x107/kg) 5 CD 34+ (x10 /kg) (n=33) Compatibilité HLA (n=34) 6/6 5/6 4/6 Compatibilité ABO Nombre de cordon injecté (dont 2 d'origine intra-familiale) 1 2 7,2 (1,2-94) 2,48 (0,28-15) 12 16 6 17 35 47 18 49 32 3 91 9 47 Tableau n°5 : Evènements liés à l’allogreffe Complication extra-hématologique à J100 GVH aiguë Stade 0-1 Stade 2 Stade 3-4 GVH chronique (n=31) Extensive Non extensive n 10 % 29 25 7 3 71 20 9 4 27 13 87 48 Tableau n°6 : Evénements post-allogreffe n Chimérisme (en % du donneur) 1 mois (n=33) 3 mois (n=29) Récupération (jours) Plaquettes (n=25) Polynucléaires neutrophiles (n=32) Infections Virales Bactériennes Fungiques Suivi (mois) Mortalité Cause de décès (n=13) Principale Rechute Infection Défaillance multiviscérale Secondaire Infection Défaillance multiviscérale Autre (EP bilatérale) Rechute % 100 (0-100) 99 (0-100) 44 (14-100) 29 (8-58) 25 7 5 20 (1,5-85,5) 13 71 20 14 11 1 1 84 8 8 5 5 1 14 45 45 9 40 37 49 Figure n°8 : Reconstitution lymphocytaire post allogreffe 1800 Moyenne des lymphocytes/mm3 1600 1400 1200 1000 CD4 CD8 800 CD19 600 NK 400 200 0 3 6 12 Mois 50 Survie globale Survie globale Survie sans rechute Survie sans rechute Figures n°9 : Courbes de survie Mois post-allogreffe Figure 9a : Courbe de survie globale et sans rechute en fonction du temps LAL-preB Autres path. Autres path. LAL-preB Mois post-allogreffe Figure 9b : Courbe de survie globale et sans rechute selon la pathologie, en fonction du temps 51 RC1 HLA =6/6 Survie globale Survie globale >RC1 HLA <6/6 >RC1 RC1 Mois post-allogreffe Figure 9c : Courbe de survie globale et sans rechute selon le statut de la maladie lors de la greffe, en fonction du temps Survie sans rechute Survie sans rechute P=0.12 HLA =6/6 HLA <6/6 Mois post-allogreffe Figure 9d : Courbe de survie globale et sans rechute selon la compatibilité HLA du greffon, en fonction du temps 52 NOM : DUMOUCEL PRENOM : SOPHIE ALLOGREFFES DE SANG PLACENTAIRE DANS LES HEMOPATHIES MALIGNES DE L’ENFANT : A PROPOS D’UNE SERIE MONOCENTRIQUE DE 35 CAS RESUME (10 lignes) - Le sang placentaire est une source potentielle de cellules souches hématopoïétiques utilisée depuis quelques années, permettant un nombre plus important de patients pouvant bénéficier d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Le sang placentaire est notamment utilisé en pédiatrie, où le nombre de cellules est suffisant pour la prise de greffe. Depuis 2001, 35 allogreffes de sang placentaire pédiatriques ont été réalisées au CHU de Nantes, dans la majorité des cas pour un diagnostic de leucémie aigüe. Dans cette série la survie globale est de 62% à 2 ans, ce qui est comparable aux séries européennes multicentriques. Les effets secondaires de la greffe en terme de GVH et d’infection sont relativement faibles dans cette série. Des recherches sont actuellement en cours pour diminuer le taux de rechutes, première cause de décès après allogreffe de sang placentaire. MOTS-CLES ALLOGREFFE, SANG PLACENTAIRE, PEDIATRIE, HEMOPATHIE MALIGNE, LEUCEMIE, MOELLE OSSEUSE 53
