Problématique de la prise en charge du cancer du sein en

PROBLÉMATIQUE DE LA PRISE EN
CHARGE DU CANCER EN
MÉDITERRANÉE :
SOLUTIONS ET LIMITES
PLAN
INTRODUCTION
LA MER MEDITERANEE
MATERIEL ET METHODE
LA DIVERSITE MEDITERANEENE
UNE DIVERSITE D’INFRASTRUCTURES ET DE MOYENS
ANTHROPOLOGIE MEDICALE
EPIDEMIOLOGIE DU CANCER EN MEDITERRANEE
LES MOYENS DE PRISE EN CHARGE
DES RECOMMANDATIONS DU NORD POUR LES PAYS DU SUD?
LES PROBLEMATIQUES
CONTRAINTES ET LIMITES
LES SOLUTIONS
CONCLUSION
INTRODUCTION
Le cancer est une pandémie grave qui souléve les passions partout et multiplie les
recherches mais sans des actions médicales effectives sur le terrains avec le
dépistage précoce et prise en charge au plus prés des malades, aucune initiative
mise en place ne saurait donner de résultat significatif.
Dans ce travail, on se penche sur le cas de la méditérannée, région riche d’histoire
mais aussi d’inégalités ou la lutte contre le cancer et sa morbidité et mortalité
font cas d’exemple dans le domaine d’ entraide et coopération médicale
régionale et internationale
LA MÉDITERRANÉE
Qu’est ce que la Méditerranée ?
Difficile de résumer en une seule phrase ses caractéristiques.
Fernand Braudel, l’historien spécialiste de la Méditerranée qui
possédait l’art de la formule, nous en a laissé plusieurs, dont
celle-ci : « La mer, il faut essayer de l’imaginer, de la voir avec le
regard d’un homme de jadis : comme une limite, une barrière
étendue jusqu’à l’horizon, comme une immensité obsédante,
omniprésente, merveilleuse, énigmatique »
.
MOYENS DE COMPRENDRE , D’ETUDIER ET DE
MESURER LES VARIATIONS SANITAIRES
L'interface méditerranéenne peut être analysée à l'aide
d'indicateurs qui permettent des comparaisons internationales.
De source institutionnelle (Agences des Nations Unies, Banque
mondiale, OCDE, UE, etc.) ou fruit d'initiatives privées et de la
société civile (lobbies, ONG, groupes d'intérêt collectif, comités
d'éthique, etc.), certains de ces indicateurs (IDH, IDHA, IPH,…)
font offices de comparateurs longtemps adoptés entre les pays.
LA DIVERSITE MEDITERANEENE
Le premier constat tient en l’existence de deux Méditerranées
économiques : l’une des riches au Nord, l’autre des pauvres au sud. Or cette
démarcation n’est pas statique, elle évolue avec le temps et peut parfois
connaître des inexactitudes. En effet, la rive Nord n’a cessé de glisser vers le
Sud : le Mezzogiorno italien ou l’Andalousie espagnole ont progressivement
rattrapé un niveau de développement proche de celui des autres régions
européennes.
ACCÈS A LA SANTE
Une
différence
nord/sud
flagrante en
terme
d’accés à la
santé
DIVERSITÉ DES RESSOURCES
Une mer centrale
commune mais
des ressources
très variantes
autour
DIVERSITÉ RELIGIEUSE
Savoir comprendre
Les interdits et
tabous religieux
pour mieux adapter
un programme de
santé à chaque
pays
DIVERSITÉ ETHNIQUE ET CULTURELLE
Les diversités
culturelles et les
différences de mode
de vie conditionnent de
façon importante
l’organisation et la mise
en place des
programme de santé
selon leur acceptation
mais aussi
compréhension par les
populations
UNE RÉGION QUI ÉVOLUE DANS LE TEMPS
Indice IDH en 1990
Indice IDH 2001
Une zone en grande évolution et des populations qui tendent à accéder au
même standard de développement Source: PNUD (2003 )
UNE COMMUNAUTÉ DE PENSÉE ET DE
REFLEXION !
PLUSIEURS « think thank » regionaux!
UPM: union pour la méditerranée
IPEMED
INSTITUT AMADEUS : le « davos du sud »
UNE ZONE D’ÉCHANGE ,DE COOPÉRATION ET DE
DIVERSITÉ
Penser la Méditerranée exige donc de concevoir cet espace non
pas comme une région terne et effacée mais comme une
interface dynamique et tangible, capable d’assurer la connexion
et la mise en étroite relation des territoires qui l’entourent. Loin
d’épuiser l’ensemble de la problématique que pose l’existence
ou non d’un authentique espace méditerranéen, cette étude
vise avant tout à éclairer sur ce qui fait de la Méditerranée à la
fois un terrain propice aux métissages et une source d’altérité
permanente.
ANTHROPOLOGIE
L’anthropologie méditérranéene s’est développée à
partir des années 1950 avec le travaux de Peristiany.
Professeur à Oxford, il a fait un travail strictement
comparatif entre le nord et le sud.
ANTHROPOLOGIE MEDICALE
L'anthropologie médicale est l'étude des interactions entre la culture et la santé.
L'intérêt des anthropologues médicaux porte sur comment le bagage culturel
d'une personne influence son expérience avec la santé, la maladie et les
systèmes médicaux. En rapport avec cela, ils cherchent à comprendre comment
les rencontres interculturelles entre les approches biomédicales occidentales à
l'égard de la santé et des soins de santé, et celles des populations vulnérables
minoritaires, immigrantes et autochtones, affectent la santé, la maladie, la
souffrance et la guérison. Les anthropologues médicaux utilisent une vision
moderne de la culture, selon laquelle elle est fluide, hybride (mixte) et globalisée
(interconnectée), plutôt que des notions dépassées qui la décrivent comme
statique et stable. Ils comprennent que la culture s'insère dans des contextes
géographique, historique, politique, social et économique, et qu'elle en est
inséparable . .
LES APPLICATIONS DE ANTHROPOLOGIE DE
SANTE
« L'application de l'anthropologie en prévention des cancers, qui éclaire les habitudes
et les comportements d'individus partageant une même culture permettrait de
comprendre pourquoi certaines populations développent plus fréquemment
certains cancers que d'autres (cancers du col de l'utérus chez les Vietnamiennes,
du poumon chez les Écossais, du côlon chez les Argentins…) »
Annie Hubert, Anthropologie
DÉTERMINANTS DE SANTÉ
Par ailleurs, 15 % des cancers, selon les experts, sont dus à des facteurs
génétiques et 85 % à des déterminants environnementaux (tabagisme, alcool,
polluants, habitudes alimentaires…) donc au mode de vie. D'où la nécessité de
multiplier les travaux en épidémiologie socioculturelle pour dénouer l'écheveau
des causes à l'origine de la plupart des cancers et planifier au cas par cas des
mesures préventives avec les acteurs de santé publique.
LE « CONCEPT ONE-HEALTH »
Les déterminants
de la santé sont
aussi
environnementaux
que nutritionnels …
(Source:Oniris)
FACTEURS !
Les déterminants
endogénes et
comportementaux
prédominent …!
EPIDEMIOLOGIE DU CANCER MONDE
Une cartographie
disparate
étroitement lié
aux habitudes de
mode de vie et
alimentaires
EPIDÉMIOLOGIE CANCER MÉDITERRANÉE
Le cancer en méditerranée est en augmentation assez modérée
mais constante depuis 20 ans , est le sein arrive en 1ére place
dans 15 pays sur 23 en méditerranée Orientale.
C’est dans ce contexte, qu’on fait le choix de notre étude sur sein
comme exemple pour extrapoler sur le reste des pathologie
tumorale en méditerranée, tout en insistant sur les limites mais
aussi les solutions voire les différentes perspectives possible
INCIDENCE/MORTALITE: RAPPORT INEGAL
ENTRE LES DEUX RIVES
Une mortalité proportionnelle plus basse au nord en rapport avec les programmes
généralisés de dépistage et des diagnostiques précoces et surtout des therapeutiques plus
efficaces en perpétuels améliorations…
Incidence cancer 2008
Source: GLOBOCAN 2008-IARC
Mortalité cancer 2008
CANCER SEIN MONDE
Comparaisons Inter Pays
• L’incidence est la plus forte en Amérique du nord et la plus faible dans les pays en
développement et d’Asie
• Les migrations ont permis de mettre en évidence le rôle essentiel de
l’environnement
• Les migrants acquièrent en une génération le niveau de risque du pays où ils
vivent
EPIDEMIOLOGIE CHRONOLOGIQUE EN
CROISSANCE
Mode de vie?
Contraceptifs?
Sédentarit ..obésité?
CANCER DU SEIN EN MÉDITERRANÉE
En augmentation
Femme en zone rurale et urbaine
Femme plus jeune?
Plus agressif que dans autre région?
Plus ou moins chimiosensible?
DANS LES PAYS DU NORD DE LA MÉDITÉRANÉE
/ SUD
Incidence /mortalité
Large différences selon les pays
Impact positif du dépistage organisé (DO ) :
Précocité du diagnostic
CIS 5% en 1980 20% en 2010
La taille T diminue dans les régions avec DO
Changement progressif Profils tumoraux dans les pays avec DO
Intérét des registres régionaux
Profils tumoraux différents avec le dépistage
En France incidence/mortalité (cancer sein)
Diminution de la mortalité depuis 2000 (diagnostique précoce+ traitement mieux adapté !)
LES MOYENS DE PRISE EN CHARGE
MOYENS DIAGNOSTIQUES
MOYENS CHIRURGICAUX
MOYENS ONCOLOGIQUES ET RADIOTHERAPIE
REEDUCATION
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
Après 20 ans de suivi, deux études permettent d’affirmer
qu’une chirurgie conservatrice est aussi efficace qu’une
mastectomie. Si ces résultats permettent de clore le débat
apparaissent comme des évidences à la rive nord de la
méditerranée, la difficulté du suivi des patientes et
d’assiduité des patientes pour soins mais aussi des
raisons diverses font que la mastectomie est presque
généralisé au sud et orient méditérannéen , quand celle-ci
est effectuée.(vu le manque de centre spécialisé ,
probléme d’accés au soin)
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
L’accés aux différentes chimiothérapies est organisé
par les ministére et fourni dans la majorité des
centres spécialisés d’oncologie de tutelles des
différents pays, cependant les molécules de derniéres
génération font défaut et des ruptures de socks sont
notéesdans certaines régions orientales.
ONCO PSYCHOLOGIE
Cette approche de la psychologie concerne les patients atteints d'un
cancer aussi bien que leurs proches. Elle permet d'accompagner les
patients face à leurs réponses émotionnelles durant les étapes du
traitement d'un cancer, en collaboration avec les acteurs médicaux
(chirurgie, oncologue).
ORGANISATION DU SYSTÈME DE LUTTE ET
RECHERCHE CONTRE CANCER DANS UN PAYS
MEDITERANÉEN :EXEMPLE DE LA FRANCE
ORGANISATION D’UN CENTRE D’ONCOLOGIE
CENTRE UNIQUE
UNITE HOSPITALISATION
UNITE DE CHIRURGIE
RADIOTHERAPIE CURIETHERAPIE
IMAGERIE MEDICALE
BIOLOGIE
HOPITAL DE JOUR
CENTRE DE REEDUCATION
UNITE DE RECHERCHE
ANATOMO –PATHOLOGIE
ORGANISATION DES STRUCTURES
COOPÉRATION PUBLIQUES ET LIBÉRALES
Partenariat dans la recherche
Partenariat dans le traitement
Partenariat dans le dépistage de masse (formations FORCOMED)
FMC
DES RECOMMANDATIONS DES PAYS DU NORD
POUR LES PAYS DU SUD?
Ce serait un raccourci très facile que d’appliquer les recommandations émises dans
les pays du nord pour ceux du sud.
Effectivement, il est incontestablement admis, que pour la question du sein, le
dépistage inclue la réalisation de mammographie selon un calendrier précis,
cependant, au vu du cout exorbitant, dans les pays du sud pourront être adoptés
des moyens très efficaces et a moindre cout, comme l’examen clinique et la
palpation généralisée par sage femmes et médecins généralistes.
Ceci peut étre appliqué également à la panopli de traitement et de surveillance après
chirurgie.
PROBLEMATIQUES DES INFRASTRUCTURES ET
LOGISTIQUES!
Structures hospitalières p peu adaptées
Centres peu nombreux et couvrant des régions vastes
Mauvaises gestions des ressources médicales et des compétences
Problémes de régions enclavées
FACTEURS CONJONCTURELS
Les dépenses sociales de certains Etats ont connu un déclin prononcé à cause de
la crise ou du surendettement ;occasionnant des contrecoups au secteur de la
santé
Bon nombre d’infrastructures médicales connurent rapidement une détérioration qui,
en retour causa une fuite de cerveau du secteur de la santé à la recherche des
meilleures conditions de vie ailleurs….
PROBLEMATIQUES D’EDUCATION!
Le facteur
éducationnel participe
à l’adhésion à tout
programme de santé
PROBLEMATIQUE DE LA LANGUE!
Les barrières de la langue et de la communication médicale
LE MULTILINGUISME UNE RICHESSE MAIS AUSSI UN DEFI POUR LA
COMMUNICATION ET SENSIBILISATION DES POPULATIONS
PROBLÉMATIQUE CULTURELLE!
Les facteurs culturels sont plutôt liés aux comportements, au savoir, aux valeurs.
On pense souvent que les comportements et le style de vie sont uniquement le fait
de choix personnels. Or, ils sont aussi le résultat du contexte social dans lequel
l’individu a grandi et évolue.
Les comportements en matière de santé sont le résultat d’expériences, de
perceptions. Certains groupes socio-économiques ont des connaissances
erronées sur divers sujets liés à la santé
PROBLÉMATIQUES CULTURELLES!
DES TABOUS CULTURELS
DISCREMINATIONS FAITES AUX FEMMES
 DE LA PRATIQUE PRIORITAIRE DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE DANS LES
REGIONS RURALES
CONTRAINTES ET LIMITES
La non-implication des femmes dans l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation
des programmes notamment ceux qui les concernent directement.
Le faible statut de la femme face à l’homme qui confisque le pouvoirde décision, y
compris celui de planifier ou non les naissances.
 Le manque de prise de conscience par les hommes de leur rôle dans les
questions de santé en général et ceux de la santé de la reproduction qui relèvent
du couple
Les barrières législatives datant de l’aire colonialiste contre la, dans certains
pays africains francophone
CONTRAINTES ET LIMITES
La désorganisation des systèmes de santé : la mise en œuvre des divers projets
initiés par les pays s’est heurtée à des difficultés parmi lesquelles on peut citer
l’organisation des systèmes de santé ancrée dans la logique des programmes
verticaux, l’insuffisance de préparation des prestataires de services
 Les difficultés d’accès aux services pour certaines catégories de la population
comme les jeunes et particulièrement les jeunes filles.
 La faiblesse des financements tant nationaux qu’internationaux :En plus l’aide
internationale reste largement insuffisante, les procédures pour accéder à ces
fonds sont souvent longues et complexes et les critères d’éligibilité restrictifs
SOLUTIONS: RÔLE DES GUIDELINES!
Adapter les recommandations internationales aux ressources existantes.
Uniformisation des traitements.
Généralisation de la prise en charge.
COOPÉRATIONS RÉGIONALES ET
INTERNATIONALES
OMS
BANQUE MONDIALE
AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT
BANQUE AFRICAINE DE DEVELOPPEMENT
MINISTERES DE TUTELLE DES DIFFERENTS ETATS
EPAAC –Partenariat de lutte contre le can,cer
2 Pays/45 pPartenaires/6 organisatons européenes
PROMOTION DE LA SANTE ET PREVENTION , DEPISTAGE,
BONNES PRATIQUES EN MATIERES DE SOINS
TANSCAN-ERANET
19 pays/ ORGANISMES REGIONAUX INTERNATIONAUX
SOLUTIONS:DEPISTAGE
-Favoriser les moyens de dépistage abordables:
Examen des seins
La palpation des seins a démontré son efficacité dans les pays à revennus limités:
Réalisée par les médecins généralistes et sages femmes
Régularité des consultations chez les médecins généralistes
Orienter vers un centre de référence en cas d’anomalie clinique suspecte
SOLUTIONS:DEPISTAGE
-Favoriser dépistage gynécologique:
examen direct et frottis si anomalies notables
Le cancer du col de l’utérus commence le plus souvent chez les femmes de plus
de 40 ans. Une dysplasie avancée est en général détectable environ 10 ans
avant que le cancer ne se développe, avec un pic vers l’âge de 35 ans.
Conséquemment, quand les ressources de programme sont limitées, le dépistage
devrait d’abord se concentrer sur les femmes dans la trentaine et quarantaine
Le dépistage peut avoir lieu relativement peu fréquemment et avoir quand même
un impact notable sur les taux d’incidence de la maladie. Un seul dépistage entre
les âges de 35 et 40 ans peut réduire le risque de cancer au cours d’une vie de
25 % à 35 %. En ajoutant deux dépistages de plus à cinq années d’intervalle
SOLUTIONS: SENSIBILISATIONS ET
INFORMATIONS
COMMUNICATION DANS LES MEDIAS:
Campagne d’information audio visuelles ou sur support papier.
AUTO PALPATION POUR LE SEIN:
Favoriser la culture de l’autopalpation des seins
ORIENTATION DES PATIENTES:
Role des assistantes sociales et de la médecine communautaire
SENSIBILISATION DES FAMILLES DE PATIENTES
SOLUTIONS : LA PRÉVENTION ET LA LUTTE
CONTRE FACTEURS DE RISQUE
lutte contre le tabagisme actif et passif
vaccination contre l’HPV
lutte contre l’obésité
Encourager le sport et une alimentation variée saine
SOLUTIONS : LA PRÉVENTION ET LA LUTTE
CONTRE FACTEURS DE RISQUE
Lutte contre l’utilisation massive des pesticides
lutte contre l’utilisation d’amiante
améliorer l’accés au soin
SOLUTIONS : LA PRÉVENTION ET LA LUTTE
CONTRE FACTEURS DE RISQUE
lutte contre alcoolisme
Contrôle des irradiations et des zones sous surveillances
SOLUTIONS: RÔLE DES ASSOCIATIONS
SOUTIEN AUX PATIENTS
SENSIBILISATION DES PATIENTS AUX QUESTIONS DE LA SANTE
CONSTRUCTION DE CENTRES D HEBERGEMENT
DONS DE MEDICAMENTS ET DE MATERIELS
ORGANISATION D OPERATIONS DE DIAGNOSTIQUE DE DEPISTAGE DE MASSE
EDUCATION SANITAIRE DES FEMMES
CONCLUSIONS
La méditerranée est une zone montrant une grande diversité épidémiologique en
cancérologie mais également une grande variétés de structures de santé .
Elle agit comme une interface d’échange d’expériences et de recherches médicales
Nord Sud mais aussi Sud Nord
un intérét à adapter les recommandations « guidelines » aux contraintes de chaque
région et pays!
QCM
PLUSIEURS POSSIBILITÉS
1 Pourquoi l’incidence du cancer du sein augmente dans les pays du « SUD» de la
méditérranée :
A Occidentalisation du mode de vie
B Début de vieillissement de la population
C Baisse de l’allaitement maternel
D Age de la menopause de plus en plus tardif
2 Critéres d’une maladie pour qu’elle bénéficie d’un programme de dépistage:
A Son traitement au stade infra clinique doit réduire la mortalité et la morbidité de
façon plus marquée que le traitement après l’apparition des symptômes
B Elle doit être traitable et contrôlable en tant que phénomène de masse
C le programme de dépistage peut étre adapté d’un pays à autre.
D Elle peut être rare ou peu commune dans la population
3 Problématiques à la prise en charge du cancer dans les pays sud méditérranée:
A Problématique logistique et matériel
B problématique de communication
B Problématique culturelle
C Problématique d’éducation
-RÉPONSES1: A B C
2: A B C D
3: A B C D