QUESTIONNAIRE SUR LA SANTÉ PRIVÉ & CONFIDENTIEL Pour administration seulement : Code de référence du contrat : MSSB Date approuvée: _______ Approuvé par : ______ N° ID de GS : ________ Section A Doit être remplie par le promoteur de régime Vous, votre conjoint / partenaire et toutes vos personnes à charge indiquées ci-dessous devez avoir la protection de votre assurance-santé provinciale avant d’adhérer à ce régime. Adhésion à une protection Nom de famille de l’employé(e) : individuelle de couple familiale Prénom : Catégorie de facturation ou Nom (à être rempli par le Service des ressources humaines) : Veuillez indiquer le n° ID de Green Shield auquel la couverture sera ajoutée, le cas échéant : Section B Participants tardifs Indiquer le nom de famille de tous les membres de la famille dont le nom diffère du nom de l’employé(e) : Année Mois Jour Employé(e) AAAA MM JJ Conjoint(e)/partenaire AAAA MM JJ Enfant à charge AAAA MM JJ Nom de famille Indiquer seulement le nom des participants tardifs Date de naissance Indiquer le prénom et initiale(s) de tous les membres de la famille à couvrir Prénom Initiale(s) Sexe (M / F) Enfant à charge AAAA MM JJ Écrire lisiblement Enfant à charge AAAA MM JJ Section C Nom de famille Adresse de retour Prénom Âge Initiale(s) Adresse (numéro, rue, app.) Ville ou village Prov. N° de téléphone (domicile) ( ) Code postal N° de téléphone (bureau) ( ) Les médicaments sur ordonnance incluent les injections, les crèmes, les gouttes ou le sérum Section D Renseignements des médicaments d’ordonnance Les renseignements manquants entraîneront le délai de l’adhésion à la protection Pour les participants tardifs, avez-vous des médicaments sur ordonnance autorisés pour renouvellement Oui Non Si vous avez répondu “Oui” à cette question, veuillez indiquer les détails ci-dessous (pour plus d’espace, annexer une feuille supplémentaire) Nom de la personne Nom du médicament médication/sérum/ crème Coût mensuel du médicament/ médication/sérum/ crème Force mg/ml du médicament/ médication/ sérum/crème $ Dose quotidienne du médicament/ médication/sérum/ crème Durée d’utilisation du médicament/ médication/sérum/ crème $ $ $ $ Section E Avez-vous, votre conjoint(e)/partenaire ou enfant(s) à charge inscrit(s), été hospitalisé(e) dans les deux dernières années ? Oui Non Conjoint(e)/partenaire : Oui Non Enfant(s) à charge : Oui Serez-vous, votre conjoint(e)/partenaire ou enfant(s) à charge inscrit(s), hospitalisé(e)dans les trois prochains mois ? Employé(e): Bilan de santé pour les participants tardifs Employé(e): Oui Non Conjoint(e)/partenaire : Oui Non Enfant(s) à charge : Non Oui Non Si vous avez répondu “OUI” à la question 1 ou 2, veuillez préciser (à la page suivante). Nom de la personne Date de la maladie, blessure ou confinement Nombre de jours à l’hôpital ou anticipation du nombre de jours Détails de la maladie ou blessure Section E (suite) Cocher Oui ou Non pour chaque question et encercler la condition médicale spécifique, si vous avez DÉJÀ été traité(e) par ou avez consulté un médecin ou un spécialiste pour l’un des états de santé suivants : a) Maladie d’Alzeimer ou de Parkinson, perte de mémoire,troubles cérébraux ou maladie mentale, démence,attaque, paralysie b) Troubles d’estomac, des intestins, du foie, des reins, ou de la vessie, incluant l’hépatite c) Trouble des organes de reproduction/ stérilité/ménopause d) Maladie de Crohn, colite, syndrome du côlon irritable, ulcères, hernie, reflux ou brûlures d’estomac persistantes e) Troubles circulatoires, cardiaques ou valvulaires, hypertension artérielle, angine, crise de cœur, AIT f) Cholestérol élevé g) Alcoolisme ou toxicomanie h) Dermatose (incluant acné, acné rosacée, psoriasis et eczéma) i) SIDA, ARC (problèmes reliés au SIDA), VIH ou autre trouble immunologique j) Arthrite ou rhumatisme, ostéoporose, perte de la densité osseuse, douleurs au dos, des jointures / articulations ou musculaires k) Affections pulmonaires et respiratoires, incluant les maladies pulmonaires obstructives chroniques, asthme ou allergies l) Maux de tête/migraines m) Cancer, tumeur ou leucémie n) Maladies ou infections transmissibles sexuellement (MTS) ou infections récurrentes (incluant les feux sauvages) o) Diabète, trouble endocrinien, troubles hormonaux ou de la thyroïde p) Trouble déficitaire de l’attention (ADD) ou trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (ADHD) q) Glaucome r) Autres affections, maladies, troubles médicaux ou blessures non indiqués ci-dessous. Veuillez préciser : Employé(e) Oui Non Conjoint(e)/ partenaire Oui Non Enfant(s) à charge Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Si vous avez répondu “OUI” à une ou plusieurs des conditions énumérées à la question 3, veuillez préciser ci-dessous. (pour plus d’espace, annexer une feuille supplémentaire) Alpha (lettre) précitée Nom de la personne Section F Autorisation doit être signée par l’employé(e) et le/la conjoint(e)/ partenaire (si pertinent) Diagnostic Date de diagnostic Date du dernier traitement ou ordonnance exécutée Traitement / Médicaments AAAA MM AAAA MM AAAA MM AAAA MM AAAA MM AAAA MM AAAA MM AAAA MM REMARQUE : Les renseignements indiqués dans ce formulaire sont confidentiels. En signant ce formulaire d’adhésion, je consens / nous consentons à ce que les déclarations contenues dans la présente sont véridiques et complètes, à ma / notre connaissance, et qu’elles forment la base de toute protection approuvée. Je suis autorisé(e) à divulguer les renseignements concernant mon époux(épouse) / conjoint(e) et mes enfants à charge aux fins de déterminer leur admissibilité aux prestations. L’omission de divulguer les renseignements concernant ma santé et(ou) l’état de santé de mon conjoint et(ou) mes enfants à charge ou la falsification de ces renseignements pourrait entraîner le refus de remboursement d’une demande de règlement et l’annulation de la protection. Je comprends /Nous comprenons que je suis /nous sommes dans l’obligation d’informer Green Shield Canada d’une évolution de mon état de santé ou de celui de mes personnes à charge énumérées attribuable soit à une blessure ou à une maladie occasionnée après la date d’adhésion et avant la date d’entrée en vigueur de la police. Je comprends / Nous comprenons que la protection doit être approuvée par Green Shield Canada et n’entrera pas en vigueur avant la date d’approbation. J’autorise / Nous autorisons tout médecin, dentiste, médecin praticien, hôpital, clinique ou autre établissement médical ou connexe, compagnie d’assurance ou autre organisation, institution ou personne ayant des dossiers ou des connaissances sur moi ou mon état de santé d’échanger de tels renseignements, au besoin, afin d’administrer les demandes de règlement pour prestations et(ou) de confirmer la précision des renseignements auprès de Green Shield Canada. Une reproduction de ce consentement et de cette autorisation aura la même valeur légale que l’original. Date AAAA MM JJ Signature de l’employé(e): X Signature du (de la) conjoint(e)/partenaire X Date AAAA MM JJ La responsabilité de GSC’s sur la protection des renseignements personnels Vos renseignements personnels sont recueillis aux fins de vous offrir des prestations de soins santé et dentaires, une analyse des demandes de règlement et les remboursements. Pour obtenir plus de renseignements sur notre politique de la protection des renseignements personnels, veuillez visiter greenshield.ca Toutes les sections de la demande d’adhésion doivent être remplies et le formulaire soumis au : Service des tarificateurs de souscription médicale a/s Green Shield Canada, 5140, rue Yonge, bureau 2100, Toronto (Ontario) M2N 6L7 Courriel : [email protected] / Télécopie : 1-866-831-2107 Revisé: Février 2016