Projet d`algorithme de prise en charge des patients sous traitement

Hôpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 2M4
ciusss-estml.gouv.qc.ca
Identification du patient - Renseignements obligatoires
Projet d’algorithme de prise
en charge des patients sous
traitement avec l’ADALIMUMAB
*Utiliser la carte HMR ou d’assurance-maladie du patient
Nom :
Prénom :
Numéro de dossier :
Identification du prescripteur - Renseignements obligatoires
RAMQ :
Nom et prénom :
Numéro de pratique :
Date de naissance :
Pour cliniques :Lieu de consultation :
Téléphone du prescripteur :
Télécopieur du prescripteur :
Date prélèvement : aaaa - mm-
jj aaaa
mm
Sexe :
jj
No. Tél. :
Heure :
Lieu de prélèvement :
h
Fax :
¢ Résultats STAT Tél. :
Prélevé par :
Renseignement cliniques OBLIGATOIRES
Information sur le médicament :
mg Date : aaaa - mm-
Dernière dose :
jj
Heure :
h
Cochez la maladie :

Colite ulcéreuse
Crohn

Autres :
Immunomodulation :

Oui
Cochez la raison de la demande d’analyse :
Post-induction
Aléatoire
 Non réponse
 Perte de réponse

Non
Biochimie - 1 tube or gel (110)
 (ada)
Adalimumab et anticorps anti-adalimumab
Étiquette d’enregistrement ici
Programme de biologie médicale
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 2M4
ciusss-estml.gouv.qc.ca
F00002-1601
Identification du patient - Renseignements obligatoires
Projet d’algorithme de prise
en charge des patients sous
traitement avec l’ADALIMUMAB
*Utiliser la carte HMR ou d’assurance-maladie du patient
Nom :
Prénom :
Numéro de dossier :
Identification du prescripteur - Renseignements obligatoires
RAMQ :
Nom et prénom :
Numéro de pratique :
Date de naissance :
Pour cliniques :Lieu de consultation :
Téléphone du prescripteur :
Télécopieur du prescripteur :
Date prélèvement : aaaa - mm-
aaaa
mm
Sexe :
jj
No. Tél. :
jj Heure :
Lieu de prélèvement :
h
Fax :
¢ Résultats STAT Tél. :
Prélevé par :
Renseignement cliniques OBLIGATOIRES
Information sur le médicament :
mg Date : aaaa - mm- jj
Dernière dose :
Cochez la maladie :

Colite ulcéreuse
Crohn

Autres :
Immunomodulation :

Oui
Heure :
h
Cochez la raison de la demande d’analyse :
Post-induction
Aléatoire
 Non réponse
 Perte de réponse

Non
Biochimie - 1 tube or gel (110)
 (ada)
Adalimumab et anticorps anti-adalimumab
Étiquette d’enregistrement ici
Programme de biologie médicale
F00002-1601