Francfort - Juillet 2011

 RAPPORT DE STAGE A L’ETRANGER Université Paris VII -­‐ Denis Diderot Yann NGUYEN DCEM2 2010-­‐2011 MALADIES INFECTIEUSES Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität, Francfort-­‐sur-­‐le-­‐Main, Allemagne (Stage IFMSA, du 02 juillet au 30 juillet 2011) 1 I.
DESCRIPTION DE L’HOPITAL Avec 25 services médicaux et chirurgicaux, 25 centres de recherche scientifique, 1200 lits et plus de 4000 employés dont environ 1000 médecins et scientifiques, et 1400 infirmières, la « Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-­‐Universität » ou « Universitätsklinikum » est le plus grand centre hospitalier universitaire de Francfort-­‐
sur-­‐le-­‐Main. Ce CHU a été construit en 1914 en même temps que la faculté de médecine, qui compte environ 3200 étudiants, avec 16 amphithéâtres. Situé juste au bord du fleuve (le Main), il dispose d’une superficie de 460.000 m² soit environ celle de la vieille ville de Francfort. II.
DESCRIPTION DU SYSTEME DE SANTE DU PAYS A la fin du XIXème siècle a été mis en place le système bismarckien, qui a ensuite servi de modèle à la France. Ce système s'appuie sur des caisses d'assurance maladie financées majoritairement par des cotisations sociales et gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs. L'assurance maladie est ainsi liée au travail. Cependant, contrairement à la France, l’adhésion à l’assurance maladie publique n’est pas obligatoire. En effet, en 2009, le salarié dont le revenu était inférieur à 400€ par mois et supérieur à 48150€ par an n’est pas obligé de souscrire à la couverture 2 maladie légale. Il peut choisir d’adhérer à un organisme privé. Cependant, revenir vers la couverture maladie publique n’est possible qu’à certaines conditions très strictes. 1. La couverture maladie publique La couverture maladie publique offre les prestations classiques, à savoir les consultations médicales, les frais hospitaliers, les médicaments, les congés maladie. Cependant une franchise est demandée pour le patient pour certains actes médicaux (10% des médicaments, une partie de frais hospitaliers…). Dans certains domaines tels que les soins dentaires ou l’optique la couverture de l’état est quasi inexistante Les cotisations pour la couverture de l’état varient en fonction du revenu brut (autour de 14% par paliers de revenus). En cas de revenu élevé, cela peut revenir moins cher de choisir une assurance privée. Cependant le système public permet d’assurer le patient ainsi que toutes ses personnes à charge gratuitement. 2. Le système des assurances privées Les couvertures privées offrent des prestations plus importantes, incluant la possibilité d’accéder à des hôpitaux privés/semi privés, la médecine alternative, les lunettes et lentilles et autres types de traitements indisponibles sous la couverture de l’état. Il n’y a pas de franchise à régler en plus de la cotisation. Chez le médecin, les patients ayant une assurance privée bénéficieront peut-­‐être d’un meilleur traitement par rapport à ceux qui ont une couverture d’état, car ils sont plus profitables pour eux. Pour le traitement et les médicaments, contrairement au système public, il faut avancer les frais et l’assurance rembourse le patient une fois les factures reçues. Bien que sur le long terme il n’y ait pas de différence, cela peut faire une différence s’il faut avancer beaucoup d’argent. Les cotisations aux assurances privées varient selon le profil de risque, et non en fonction du revenu comme dans le système public. III.
DESCRIPTION DU SERVICE Le service de Maladies Infectieuses du Professeur Hans-­‐Rheinard Brodt comprend un service d’hospitalisation traditionnelle, un service d’isolation, ainsi qu’un centre spécifiquement dédié à la prise en charge ambulatoire ou en hospitalisation de courte durée aux patients atteints par le VIH. 3 Dans ce service sont pris en charge tous les patients nécessitant une prise en charge par des infectiologues, que l’affection soit locale ou systémique. Les maladies les plus souvent prises en charge sont les infections opportunistes dans le cadre du VIH, le paludisme, les maladies tropicales, la tuberculose pulmonaire ou extra-­‐pulmonaire, les septicémies quelle qu’en soit la cause, et les infections comportant des germes multi-­‐
résistants. D’autre part, en partenariat avec le département d’hématologie-­‐oncologie, les patients atteints de pathologies tumorales liées au VIH ou simplement des patients cancéreux atteints d’une infection liée au traitement sont pris en charge dans ce service. Grâce à un lien direct avec les laboratoires de recherche en maladies infectieuses, de nouveaux protocoles pour la prise en charge du VIH ou d’autres infections sont testés. Le service comprend une vingtaine de lit, trois « Assistantärtzte » (l’équivalent d’interne), un « Oberartzt » (l’équivalent de chef de clinique), un chef de service, et plusieurs praticiens hospitaliers ou attachés. En moyenne deux externes sont présents. Ici, pour une meilleure connaissance de tous les patients, chaque membre du personnel médical doit faire la visite de tout le service et non juste d’une partie. Les informations de chaque patient, leurs antécédents, leurs diagnostics, leurs examens complémentaires sont entièrement informatisés au sein d’un même programme, pouvant être utilisé dans tous les services de l’hôpital. Une version papier est imprimée par une secrétaire en fin de séjour. Une différence majeure avec la France est qu’en Allemagne, prises de sang et pose de cathéter et de perfusions sont des actes médicaux et non infirmiers. IV.
ACQUISITION PERSONNELLES 1. En médecine Ayant appris l’allemand mais ne parlant pas la langue couramment, la communication avec l’équipe médicale pouvait parfois poser problème, c’est la raison pour laquelle j’ai appris énormément de vocabulaire médical, ainsi que de nombreuses abréviations utilisées de manière courante dans le service, afin que la barrière de la langue soit la plus mince possible. C’est ainsi que l’équipe médicale m’a permis d’effectuer de nombreuses observations médicales seul avec le patient, et j’ai donc également appris à communiquer avec les patients ne parlant pas ma langue maternelle. Par ce biais, j’ai énormément appris humainement. En effet, même dans le domaine médical, les patients atteints du VIH sont souvent liés à de nombreux a priori et de jugements injustifiés de la part des médecins. En parlant avec ce type de patients, en les écoutant, j’ai appris à mieux les respecter pour mieux les traiter. En outre, la médecine allemande est certes semblable à la nôtre mais en certains points différents, notamment au niveau des protocoles et des traitements. J’ai donc 4 appris à m’adapter, à m’intéresser aux recommandations allemandes, à les comparer avec les nôtres, et à les appliquer. 2. Dans la spécialité La plupart des patients étant atteints par le VIH, je me suis familiarisé avec les différents traitements antirétroviraux, leurs doses, leurs effets secondaires et leur prise en charge. J’ai également beaucoup appris quant aux démarches diagnostiques spécifiques au VIH lors d’infections opportunistes, qui sont toutes autres que celles utilisées pour les patients non immunodéprimés. En effet, en fonction du taux de CD4, et en fonction de la clinique, chaque patient atteint par le VIH peut avoir une pathologie toute autre. J’ai également énormément appris sur la tuberculose, pulmonaire et extra-­‐
pulmonaire, le paludisme et les maladies tropicales, et j’ai eu l’occasion de mettre en pratique toutes les connaissances théoriques acquises. Etant donné que les germes multirésistants étaient fréquents (ce qui justifiait souvent d’un transfert dans le service), j’ai surtout appris à redoubler de vigilance quant aux mesures d’hygiènes, d’isolation, et également quant à l’utilisation des antibiotiques. 3. Gestes Tous les gestes impliquant la manipulation de produits sanguins étant ici un acte médical, j’ai effectué de nombreuses prises de sang, de poses de cathéter veineux périphériques et de gaz du sang, bien plus que tous ceux que j’ai effectués durant mon stage infirmier ou mes stages d’externat. D’autre part, on m’a appris dans ce stage à poser un cathéter central, ainsi qu’à effectuer une ponction de moelle osseuse. Plus spécifiquement en rapport à la spécialité, j’ai effectué quelques ponctions lombaires, des intradermoréactions à la tuberculine, des tests au QuantiFERON, ainsi que des prélèvements bactériologiques divers. D’autre part, j’ai appris à réaliser les tests de diagnostic rapide pour le paludisme, ainsi que des frottis sanguins et des gouttes épaisses afin d’effectuer le diagnostic d’accès palustre. CONCLUSION Ce stage a été très enrichissant sur différents points. Sur le plan médical, il m’a permis de me familiariser avec les maladies tropicales, l’utilisation des antibiotiques et la prise en charge du patient VIH. Sur le plan humain, il m’a permis de savoir me conduire face à des patients ne parlant pas ma langue, ainsi que de travailler avec une équipe médicale, dont le fonctionnement est différent. Je garde un très bon souvenir de ce stage. 5