Cas clinique cancer de l’oesophage P. Michel Service d’Hépato-Gastroentérologie CHU de Rouen www.tncd.org Evolution du cancer de l’oesophage en 2010 en France en fonction de l’année de naissance Tout cancer Cancer de l’oesophage Quels examens? Terrain • Nutritionnel: poids, Perte de poids >15% • Etat général, OMS > 2 Fonction pulmonaire 1 normale 2 compromise 3 insuffisance sévère CV>90% et PaO2>70 mmHg CV<90% ou PaO2<70 mmHg CV<90% et PaO2<70 mmHg Fonction hépatique 1 normale 2 compromise 3 insuffisance sévère Breath test amidopyrine ABT> 0,4 ABT< 0,4, pas de cirrhose Cirrhose Fonction cardiaque 1 normale 2 compromise 3 insuffisance sévère Estimation par cardiologue Etat général 1 normal 2 compromis 3 insuffisance sévère Indice de Karnofsky > 80% et bonne coopération < 80% ou mauvaise coopération < 80% et mauvaise coopération Score= Etat général x 4 + Fonction cardiaque x 3 + Fonction hépatique x 2 + fonction respiratoire x 2. 11 à 15 points=risque faible ; 16-21 points =risque moyen ; >21 points=risque élevé Ikeda M, Ann Surg 2003;328:197-202, Bartels H, Br J Surg 1998;85:840-4 Quels examens? Extension Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b Quels examens? Extension • Endoscopie: – – Hauteur (> 5 cm) Degré de la sténose (non franchissable) – – Valeur prédictive positive pour T3 = 89% Valeur prédictive négative pour T3 = 92% Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 • Bronchoscopie (< 30 cm des AD) IIA T2/T3 N0 M0 • TDM thoracique IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b Bhutani MS, Endoscopy 2002;34:461-3 Quels examens? Extension • TDM thoracique • Echo-endoscopie Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b Bhutani MS, Endoscopy 2002;34:461-3 Quels examens? Extension • Tomodensitométrie: – Métastases (pulmonaires, coeliaque, hépatiques) • Echo-endoscopie + ponction: – Métastase ganglionnaire coeliaque • PET FDG Enzingzer PC, N Engl J Med 2003;349:2241-52, Bonvalot S, Eur J Cancer 1996;3A:893-5, Vasquez-Sequeiros E, Gastroenterology 2003;125:1626-35 TNCD Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b Traitement des formes localisées • Chirurgie • Chirurgie après radiochimiotherapie • Radiochimiothérapie exclusive Pas de changement fondamental Depuis 20 ans Lewis Santy Chirurgie Chirurgie seule Pop. Glob. Pas Dysph. Pas ADP n=493 n=102 Survie à 3 ans Survie à 5 ans Dysph.+ Pas ADP Dysph. + ADP + n=244 n=147 32% 60% 30% 19% 24% 52% 21% 11% Gastroenterol Clin Biol 2001;25:468-472 Radio-Chimiothérapie +/- Chirurgie Inclusions Population Bedenne ASCO 2002 Stahl ASCO 2003 T3, N 1-0 TDM, endo Répondeurs après 45 Gy + 2 cures CT T3-4, N1-0 TDM, EE Traitement N % SCC Chirurgie Survie médiane 9,3 % 17,0 m % 259 90% vs RT 66 Gy+ CT Mortalité Précoce (5FU-P) FLEP, RT 40Gy +EP, Chirurgie vs FLEP, RT 66Gy +EP 177 100% NS 0,8 % 19,3 m 14,4% 16,3 m NS 8,1% 15,2 m Mortalité post-opératoire chirurgie RTCT chirurgie Dose RT 2010 1.1% 7.1% 45 Gy, 25 F, 2Gy/f 2010 3.8% 3.4% 41 Gy, 23 F, 1.8 Gy 2005 4.5% 4.8% 35 Gy, 15 F, 1997 3.6% 12.3% 18.5Gy, 3.5 Gy/f 1996 3.6% 8.6% 40 Gy, 2 Gy/f 1850 patients opérés dans 22 études, 96 (5.2%) mortalité pendant l’hospitalisation N Engl J Med 1996;335:462-7 N Engl J Med 1997;337:161-7 Lancet Oncol 2005; 6: 659-68 J Clin Oncol 2010;28:15s abs 4004 Br J Surg 2010;97:1482-96 Radiochimiotherapie toxicités • Toxicité non hématologique grade 3-4 : 21 à 79% des cas • décès toxique jusqu’à 2,3% (étude de RTCT preop) • 5FU radiotherapie : risque d’oesophagite +++ J Surg Oncol 2005; 92: 239-45 Br J Surg 2010;97:1482-96 J Clin Oncol 2000;18:2032–2039 Histoire de la maladie • Patiente née en 1931 • Épisode de dysphagie aux solides régressif, fin 2014 • Endoscopie: carcinome épidermoide du 1/3 supérieur de l’œsophage, franchissable • 65 kg pour 1,60m pas de perte de poids • Alimentation normale • Vit seule autonome dans le sud ouest de la France (conduit sa voiture etc..) • Pas d’autre pathologie sévère: hypothyroidie équilibrée ancienne, hépatite C. (Tt levothyrox, ogastoro, colchidum) Synthèse 1 • • • • Score G8: 15/17 Mais vit seule, isolée Pas d’aidant a proximité Pathologie grave nécessitant un traitement agressif par radio-chimiothérapie concomitante si le bilan ne montre pas d’autres lésions Option retenue • Évaluation gériatrique – Pas de contre indication a la réalisation du traitement • Bilan: – Bronchoscopie, ex ORL, PET FDG • Pose de sonde naso-gastrique d’alimentation (malgré l’absence de dysphagie sévère) • Radio-chimiothérapie: folfox radiothérapie (50Gy) débuté le 12/01/2015 suite • Dernière cure le 02/04/2015 • PET FDG 23/04 • Endoscopie 16/04 Cancer de l’œsophage et nutrition • Dénutrition: > 80% des patients • Etat nutritionnel facteur: – Prédictif de réponse (albumine) – Pronostic (NRI) Riccardi D et al. Cancer control 1999;6:64-72 Di Fiore F et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2557-63 Clavier JB et al. Dis Esoph 2012 DOI10.1111/j.1442-2050.2012.01441.x Senesse P et al. Nut Clin Metab 2012;26:165-188 Besoin énergétique • Patient avec cancer digestif • Recommandation grade C • 30-35 Kcal/Kg/j – Protéine 1,2 à 1,5g/kg/j Arends J et al. Clin Nutr 2006;25:245-59 Senesse P et al. Clin Nutr Metab 2012;26:151-8 Radiochimiothérapie Radiochimiothérapie Evolution pendant RTCT 40 Serum albumin level (mean, G/L) 15 Weight loss (mean, %) 14 13 12 11 10 9 39 38 37 36 35 34 33 32 8 Weight loss T1 Weight loss T2 Weight loss T3 ALB T1 ALB T2 n= 101 ≥ T3N0 =85% Suivi diététicienne BMI 23 Si perte de poids >10% et/ou dysphagie grade 2 nutrition entérale (1000 Kcal/j) Di Fiore A et al. JFHOD 2011 ALB T3 Radiochimiothérapie Diététicienne 1er jour RT 1/sem. pendant RT 1/ 2 sem. Après la RT Suivi téléphonique Population BMI 25,2 vs 26,4 Perte poids 2,6% vs 3,6% Isenring EA. Et al. Br J Cancer 2004; 91:447-52 Radiochimiothérapie Evaluation préthérapeutique perte de poids >10% Non Oui Conseils diététiques Nutrition artificielle prophylactique Pendant le traitement 1. Perte de poids >10-15% 2. déshydratation Non Oui Suppléments oraux Surveillance hebdomadaire Nutrition artificielle Schlomo A et al. Int J Radiat Oncol Biol 2012;84:581-9 Arends J et al. Clin nutr 2006;25:245-59 Radiochimiothérapie Gastrostomie per radiologique • Expérience monocentrique – Indication: patient dénutri – N=269 – 78 patients opérés • Utilisation de l’estomac dans tous les cas Tessier W et al. Surg Endosc 2013;27:633-41 Chimiothérapie Chimiothérapie Entérale vs Parentérale • • • • Etude randomisée Objectif principal: effets secondaires G 3-4 N=91 Nutrition entérale enrichie en Omega3 Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6 Chimiothérapie Entérale vs Parentérale Hématotoxicité Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6 Chimiothérapie Entérale vs Parentérale • Pas de différence sur – Poids – albumine Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6