2016-02-18 Le traitement médical des troubles anxieux Chandra Magill, MD, FRCPC Psychiatre pour enfants et adolescents Février 2016 Divulgation du présentateur de conflit d’intérêt potentiel Présentatrice: Chandra Magill, MD, FRCPC Relations avec des intérêts commerciaux: Je n’ai aucune affiliation ou intérêts financiers dans une société commerciale. Divulgation de soutien commercial: Je ne peux identifier aucun conflit d’intérêt en lien avec une entité commerciale Conflits d’intérêt potentiels: Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer 1 2016-02-18 Aperçu de la présentation résumé des troubles anxieux chez les jeunes éléments importants de l’évaluation les options de traitement quand référer pour un traitement médical les médicaments pour l’anxiété chez les jeunes les effets indésirables de ces médicaments Troubles anxieux Trouble d’anxiété de séparation Trouble d’anxiété sociale Mutisme sélectif Trouble d’anxiété généralisée Phobie spécifique Trouble panique / agoraphobie Trouble obsessionnel-compulsif Trouble post-traumatique 2 2016-02-18 Troubles anxieux Pour répondre aux critères Sentiment de souffrance important et/ou Altération du fonctionnement de l’enfant durée d’au moins 6 mois Évaluation – diagnostic différentiel psychiatrique Comorbidités ou autres troubles qui peuvent avoir une présentation semblable à l’anxiété TDAH Trouble d’apprentissage TSA Dépression Trouble bipolaire Abus de drogues/alcool Trouble d’opposition 3 2016-02-18 Évaluation diagnostic différentiel physique Certains problèmes physiques peuvent causer des symptômes semblable à l’anxiété Hyperthyroïdie Anémie Arythmie cardiaque Asthme Épilepsie Hypoglycémie Caféinisme (consommation excessive de boissons caféinées) Évaluation – effets de médicaments Certains médicaments peuvent causer des symptômes semblables à l’anxiété Psychostimulants (Concerta, Biphentin, Vivanse) Antipsychotiques Ventolin/ autres médicaments contre l’asthme Pseudoéphédrine (décongestionnants) Stéroïdes 4 2016-02-18 Évaluation – symptômes somatiques Les symptômes somatiques devraient être évalués avant de commencer un traitement avec médicament pour s’assurer que ceux-ci ne sont pas attribués aux effets indésirables des ISRS Maux de ventre, nausées, diarrhée, constipation Maux de tête Insomnie Fatigue Étourdissements Agitation Le traitement des troubles anxieux thérapie cognitivo-comportementale (TCC) inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ISRS plus TCC L’idéal: approche multimodale / multidisciplinaire TCC ISRS interventions familiales / accompagnement parental collaboration avec les intervenants dans le milieu scolaire 5 2016-02-18 Efficacité des ISRS chez les jeunes Efficace pour les troubles anxieux et TOC plusieurs essaies contrôlés randomisés Aucune efficacité démontrée pour les troubles post-traumatiques Bridge, 2007 ISRS, TCC ou traitement combiné? Le traitement combiné est plus efficace que soit la TCC ou un ISRS seul 6 2016-02-18 TCC / sertraline pour anxiété pédiatrique (Walkup et al, 2008) Essai contrôlé randomisé 488 enfants de 7 à 17 ans Anxiété de séparation, anxiété généralisée, anxiété sociale Traitement pour 12 semaines 4 groupes: TCC, sertraline, traitement combiné, placebo TCC / Sertraline pour anxiété pédiatrique (Walkup et al, 2008) Les trois traitements étaient supérieurs au placebo (24%) TCC (59%) = sertraline (56%) TCC prend plus de temps à faire effet (8-12 semaines) La médication fonctionne plus rapidement – effet maximal à 8 semaines TCC en plus de la médication était le plus efficace (81%) 7 2016-02-18 Autres considérations En pratique, la décision dépend de plusieurs facteurs Préférence du patient / de la famille Sévérité des symptômes Disponibilité de thérapeute Capacité de l’enfant et la famille pour la TCC Lignes directrices Commencer par la TCC lorsque: Les symptômes sont légers ou modérés L’enfant et la famille ont la capacité de bénéficier de la TCC Niveau cognitif approprié Peu de difficultés comportementales Situation familiale relativement stable L’enfant peut identifier ses pensées / émotions et reconnait qu’il a besoin d’aide 8 2016-02-18 Lignes directrices Considérer un ISRS lorsque: Les symptômes sont modérés ou sévères Les symptômes empêchent l’enfant de bien participer lors des séances de TCC et des pratiques à la maison il y a un besoin d’avoir une amélioration rapide L’enfant/famille ne bénéficiera pas de la TCC La TCC a été tentée et n’a pas été efficace Lignes directrices Utiliser les deux dès le début lorsque: Les symptômes sont graves et une amélioration rapide est nécessaire L’enfant peut bénéficier de la TCC Un(e) thérapeute est disponible 9 2016-02-18 Discussion / Exemples Quel ISRS? Plusieurs choix: Fluoxetine 10 (ou moins si en liquide) - 40 mg Sertraline 25-200 mg Citalopram 10-40 mg Escitalopram 5 -20 mg (Fluvoxamine 50-300 mg) 10 2016-02-18 Quel ISRS? Aucun est approuvé par Santé Canada pour l’utilisation chez les jeunes Efficacité semblable pour tous les ISRS Aucune étude démontre qu’un ISRS est supérieur aux autres Si le premier n’aide pas, on peut en essayer un autre Paroxetine n’est pas recommandé en raison de ses effets indésirables (liés à sa courte demi-vie) Effets indésirables Plus courants (1% ou plus): Nausées, dyspepsie, diarrhée, constipation Maux de tête Agitation / manque d’inhibition - plus fréquent chez les plus jeunes Insomnie Rêves plus intenses Somnolence (plus hautes doses) Étourdissements, hypotension orthostatique Sudation excessive Dysfonction sexuelle 11 2016-02-18 Effets indésirables moins fréquents mais plus graves L’allongement de l’intervalle QTc avec citalopram and escitalopram – doses élevées Virage maniaque – rare (évaluer le risque de trouble bipolaire – antécédents personnels et familiaux ) Pensées/comportements suicidaires 0.7% de plus chez les jeunes avec troubles anxieux sous ISRS Agitation / manque d’inhibition / irritabilité Jeunes enfants TSA Idées / comportements suicidaires Augmentation de risque d’idées/comportements suicidaires sous traitement avec ISRS: 0.5% NNH= 200 Anxiété 0.7% NNH= 143 Dépression 1% NNH= 112 TOC NNH – number needed to harm – nombre nécessaire pour nuire Bridge et al, 2007 12 2016-02-18 Suivi Hebdomadaire pour quatre semaines À chaque deux semaines pour un mois Une fois par mois par après Durée du traitement? Aucun essai contrôlé à long-terme pour nous guider En général – diminuer progressivement la dose lorsque l’enfant a été stable pour environ un an Diminuer pendant les vacances d’été lorsque le stress est au minimum recommencer la dose précédente et/ou la TCC si les symptômes s’aggravent pendant la diminution progressive Nous ne connaissons pas encore les risques associés à la prise de ISRS à long-terme chez les enfants et adolescents 13 2016-02-18 Questions? Références Bridge et al., 2007. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. JAMA, 297, 1683-1696 Kodish et al. 2011. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 13, 439-452. Korczak, D. 2013. L’utilisation des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine pour le traitement des maladies mentales pendant l’enfance et l’adolescence. Paediatric Child Health, 18, 492-9. Luby, J. 2013. Treatment of Anxiety and Depression in the Preschool Period. JAACAP, 4, 346-357 Piacentini et al. 2014. 24- and 36- week outcomes for the Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study. JAACAP, 53, 297-310. Rapee et al. 2013. Effect of Comorbidity on treatment of Anxious Children and Adolescents: Results from a large, combined sample. JAACAP, 52, 47-56 14 2016-02-18 Références Rynn et al 2015. Child/Adolescent anxiety multimodal study: evaluating safety. JAACAP, 54, 180-190 Rynn et al. 2011. Advances in pharmacotherapy for pediatric anxiety disorders. Depression and Anxiety, 28, 76-87 Vitiello and Grabb, 2013. The development of targeted neurobiological therapies in child and adolescent psychiatry. JAACAP, 52, 775-779. Walkup et al. 2008. Cognitive Behavioural Therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. NEJM, 359,2753-2766 JAACAP Practice Parameters: Anxiety, OCD 15