Une myélodysplasie balbynienne

Une myélodysplasie balbynienne F. VINCENT
Réanimation médico-chirurgicale, Pr. Yves Cohen
CHU Avicenne, APHP, Bobigny
Mode de vie et antécédents   Femme de 52 ans   Née au Maroc, en France depuis 1987, dernier voyage en 2010   Mariée, deux enfants (5 fausses couches, 1 IVG)   IDE en HAD   Alcool: 0; Tabac: 6 paquets-­‐année   Amygdalectomie dans l‘enfance   Bartholinite (traitement médical et chirurgical)   Epicondylite du coude gauche   Ménopausée sans traitement hormonal subsTtuTf (suivi gynécologique régulier) Maladie hématologique   TraumaTsme du genou début février 2011 dans un contexte d’altéraTon de l’état général   Sueurs nocturnes   Asthénie   Perte de 6 kg en 3 semaines   HospitalisaTon 25/03/2011   Hb: 8,9 g/dL; VGM: 78 µ3; RéTculocytes: 79 200/mm3   GB: 2670/mm3   Plaque]es: 17 00O/mm3 Maladie hématologique   Transfert en hématologie   Clinique non modifiée   Myélogramme:   « Dysmégaracryopoïése d’aspect cytologique normal évoquant un SMD sans excès de blaste »   « Dysgranulopoïése sans excès de blaste »   Caryotype   MutaTons complexes  
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TranslocaTon déséquilibrée bras long 4 et bras court 12 DéléTon bras long 5 et 20 et bras court 7   Bilan auto-­‐immun   NégaTf Maladie hématologique   Myélodysplasie avec myélofibrose et anomalies caryotypiques complexes   Projet thérapeuTque:   Alllogreffe de moëlle sans chimiothérapie ou agents hypométhylants   Traitement d’a]ente par Aranesp® Episode aigu   09/09/2011: insuffisance respiratoire aiguë fébrile  
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39° FR: 45/mn; SpO2: 93% (6 litres/minute, MHC) Douleur basithoracique Crépitants bi basaux DiminuTon du murmure vésiculaire en base droite Splénomégalie Purpura pétéchial péri-­‐ombilical Biologie   GDS (6 litres/minute)   PaO2: 55; PaCO2: 32; pH: 7,48; lactates: 0,8   NFS   Hb: 7,8 g/dL; VGM: 75 µ3   GB: 5 900/mm3 (90/0/0/6/1); érythromyélémie: 3%   Plaque]es: 17 000 mm3   Hémostase, bilan hépaTque, foncTon rénale, ionogramme sanguin: normaux   PCT: 0,48 µg/L   CRP: 215 mg/L EvoluTon   DégradaTon clinique et gazométrique   TentaTve de VNI: échec   IntubaTon à H12 (10/09)   ConsTtuTon d’ un tableau de SDRA   P/F < 150 (Vt: 6 ml/kg; FR: 32/mn; PEP: 12; NO; DD)   ETT  
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FoncTon systolique VG saTsfaisante VD non dilaté, PAPs: 35 mm Hg VCI non dilatée, compliante Péricarde sec Fibroscopie bronchique avec LBA (lobe moyen)   Absence d’anomalie endobronchique   Liquide hémorragique   400 000 cellules  
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Macrophages: 18% Lymphocytes: 0% Neutrophiles non altérés: 80% Eosinophiles: 2% Rares sidérophages Pas de cellules suspectes Microbiologie LBA   Bactéries banales: négaTve   Bactéries à croissance lente: négaTves   Mycobactéries: négaTves   PCP: négaTf (PCR négaTve)   PCR négaTves  
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HSV CMV VRS EBV Toxoplamose Non invasif   AnTgénuries pneumocoque et légionelle   NégaTves   AnTgénémie et PCR Aspergillus   NégaTves DiagnosTc ? Un élément qui aide … DiagnosTc retenu: Syndrome de Sweet à localisaTons pulmonaire, pleurale et cutanée EvoluTon   Solumédrol®: 500 milligrammes à 23 heures le 10/09 (P/F: 102)   Le 11/O9 à 6 heures  P/F: 331; apyrexie   Poursuite Solumédrol® 500 milligrammes/ jour pendant trois jours (10, 11 et 12/09)   Possibilité de VSAI (AI: 1O; PEP: 5; FiO2: 40%)   DiminuTon du Solumédrol® à 160 mg/jour le 13/09 (J4) EvoluTon   Le 14/09 à 8 heures (J5)  
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ApyréTque P/F < 100 (Vt: 6 ml/kg; FR: 32/mn; PEP: 12; DD) Thorax au lit ininterprétable ETT non modifiée PDP à l’aveugle négaTf au direct   Solumédrol®: 1 gramme à 15 heures 30   Le 15/09 à 8 heures (J6)   P/F: 212   Baisse Solumédrol® à 160 mg/jour avec adjoncTon de Tégéline® 1 gramme/kg EvoluTon   Le 15/09 (J6)  
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A 18 heures: P/F < 100 Solumédrol®: 1 gramme à 18 heures 30 RécepTon dosage IL-­‐6: 114,8 pg/ml (0-­‐4,8) Roactemra®: 640 mg à 22 heures EvoluTon   Le 16/09 (J7) à 4 heures 30   P/F: 218 Syndrome de Sweet cutané et pulmonaire CorTco-­‐sensible CorTco-­‐dépendant EvoluTon   Le 16/09 (J7)   Début Vidaza®   Arrêt des stéroïdes   Début du Kineret®: 100 mg/jour sous cutané   Absence de récidive de:   Fièvre   SDRA   DispariTon des lésions cutanées   Scanner de contrôle le 20/09 IVIG Roactemra® 350 Kineret®, Vidaza® 70 300 60 250 50 200 40 150 30 100 20 50 10 0 0 CRP PCT EvoluTon   Décès à J 15 d’un choc sepTque sur pneumopathie acquise sous venTlaTon mécanique à Pseudomonas Aeruginosa  
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Cexazidime S Imipenem R Aminosides R Fluoroquinolones R ColisTne S   Pas de biopsie pulmonaire post-­‐mortem, ni d’autopsie ManifestaTons systémiques des myélodysplasies   Vascularites  
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Principalement vascularite leucocytoclassique, plus rarement PAN ANCA +: 5% A]eintes rénale et arTculaire dominantes CorTcoïdes   Erythema elevatum diu6num   Forme fronTère entre vascularites et dermatoses neutrophiliques   Nodules ou papules violacées membres supérieurs et genoux   Histologie: associaTon dermatose neutrophilique et vascularite leucocytoclasique   Dapsone Fain O et al. Rev Med Inter. 2011 QuesTons   ManifestaTons systémiques des SMD;   SMD et poumons, hors infecTons;   Syndrome de Sweet et SMD;   Syndrome de Sweet et poumons;   Syndrome de Sweet et anT r-­‐IL-­‐1;   Faut il adjoindre des agents hypométhylants à la phase aiguë des SMD ? ManifestaTons systémiques des myélodysplasies   Vascularites   Principalement vascularite leucocytoclassique, plus rarement PAN   ANCA +: 5%   A]eintes rénale et arTculaire dominantes   Erythema elevatum diu6num   Forme fronTère entre vascularites et dermatoses neutrophiliques   Nodules ou papules violacées membres supérieurs et genoux   Histologie: associaTon dermatose neutrophilique et vascularite leucocytoclasique Fain O et al. Rev Med Inter. 2011 ManifestaTons systémiques des myélodysplasies   Dermatoses neutrophiliques   Sweet   13 cas rapportés; 70 % avant ou au moment du diagnosTc de SMD   Hyperleucocytose inconstante: 31%   IL-­‐6 et G-­‐CSF   Pyoderma gangrenosum   Mauvais pronosTc (survie 6 mois)   CorTcoïdes   Polychondrite atrophiante  
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A]einte masculine > 80% Polychondrite atrophiante > 60 ans: 40% associés à un SMD A]einte cutanée dominante/formes idiopathiques (91%/35%) Faible efficacité des traitements Fain O et al. Rev Med Inter. 2011 ManifestaTons systémiques des myélodysplasies   ManifestaTons arTculaires   Pseudo-­‐Lupus   Pseudopolyarthrite rhizomélique  
Maladie de Horton   Maladie de Behçet   Glomérulopathies   0,5 à 4% des SMD   Maladie de Crohn   Protéinose alvéolaire   Principalement en Asie   Mauvais pronosTc   Stéroïdes ? Fain O et al. Rev Med Inter. 2011 ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies   Chloromes ou sarcomes myéloïdes   Amas solides ou liquidiens (séreuses) de cellules myéloïdes immatures   Plus fréquents au cours des LAM ou des syndromes myéloproliféraTfs   N’importe quel site anatomique (arbre trachéo-­‐
bronchique, poumons, plèvres, médiasTn, ganglions, péricarde, cerveau, orbite, peau, rein, utérus, …)   Facteurs de mauvais pronosTc List AF et al. Am J Med. 1991 Jeon HJ et al. J Korean Med Sci. 1996 ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies   ManifestaTons auto-­‐immunes  
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7 à 13 % des SMD A]einte thoracique non isolée Pneumopathie intersTTelle non spécifique Fibrose pulmonaire Epanchement pleural ou péricardique   Protéinose alvéolaire   HTAP   Deux observaTons publiées Lamour A, Bergeron A. Rev Mal Respi. 2011 ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies   Pneumopathie organisée   Mayo Clinic: 11 observaTons chez 17808 paTents souffrant d’hémopathie   SMD: 1/11   Absence de spécificité clinique ou radiologique   Bonne réponse aux stéroïdes   LAM 5 mois après   Syndrome de Sweet   23 observaTons publiées en 2006 Daniels CE et al. Respir Med. 2007 ManifestaTons cutanées paranéoplasiques des hémopathies   ErupTons vésiculo-­‐bulleuses  
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Pemphigus vulgaire Pemphigus paranéoplasique   Dermatoses neutrophiliques  
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Syndrome de Sweet Pyoderma gangrenosum   Dermatoses vasculaires  
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Vascularites leucocytoclasiques et PAN Erythromyalgie   Divers  
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Ichtyose acquise Amylose Prurit Kurzrock R et al. Am J Med. 1995 ManifestaTons cutanées paranéoplasiques des hémopathies   ErupTons vésiculo-­‐bulleuses  
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Pemphigus vulgaire (?; lymphomes) Pemphigus paranéoplasique (100%; lymphomes)   Dermatoses neutrophiliques  
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Syndrome de Sweet (20%; LAM) Pyoderma gangrenosum (7%; LAM)   Dermatoses vasculaires  
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Vascularites leucocytoclasiques et PAN (5%; leucémie à tricholeucocytes) Erythromyalgie (20%; syndromes myéloproliféraTfs)   Divers  
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Ichtyose acquise (?; Hodgkin) Amylose (13-­‐26%; myélome) Prurit (1-­‐11%; Hodgkin) Kurzrock R et al. Am J Med. 1995 DescripTon princeps Sweet RD, 1964   Huit paTentes   Quatre éléments:  
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Fièvre; Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles; ErupTon douloureuse: visage, cou, jambes; InfiltraTon dermique par de polynucléaires matures.   Absence d’infecTon évoluTve; pas de médicament responsable   Réponse aux stéroïdes rapide et complète   Pas de cancer ou d’hémopathie associée Sweet RD, 1964 Critères diagnosTques de Sweet   Majeurs:   Survenue brutale de plaques ou de nodules cutanés, sensibles ou douloureux;   InfiltraTon neutrophilique du derme sans image de vascularite leucocytoclasique.   Mineurs:   Fièvre ou infecTon précédant l’érupTon;   AssociaTon à de la fièvre, des arthralgies, une conjoncTvite ou une pathologie tumorale;   Hyperleucocytose;   Bonne réponse thérapeuTque aux stéroïdes et non aux anT-­‐
infecTeux;   ElévaTon de la VS. Su WP et al. CuTs. 1986 von den Driesch P. Am J Clin Dermatol. 2009 Traitements proposés   Stéroïdes:   « Bolus », per os,   Topique,   InjecTon intra-­‐lésionnelle;   Dapsone;   Colchicine;   Indoméhtacine;   Ciclosporine;   Interféron-­‐α;   AnT-­‐TNF. Dabade TS et al. Dermatol Therap. 2011 632 publications PubMed1981-2012
NEJM 2000   Douze syndrome de Sweet histologiquement prouvés (10 ans); Groupe contrôle (peau normale)   IF sur biopsies cutanées pour IL-­‐1α et IL-­‐1β   Marquage moindre dans le groupe Sweet que dans le groupe contrôle   Hypothèse:   LibéraTon de ces cytokines dans le derme   STmulaTon de la synthèse de PGE2 par IL-­‐1   Intérêt des AINS Sweet et anT r-­‐IL-­‐1 Syndrome de Sweet et cancers   10 à 15% associés à des cancers   38 paTents: 13 associés à des tumeurs solides Cohen PR, Kurzrock R. Am J Med. 1987 Syndrome de Sweet et cancers   10 à 15% associés à des cancers   38 paTents: 35 associés à des hémopathies Cohen PR, Kurzrock R. Am J Med. 1987 Troisième observaTon: Gibson LE et al. Mayo Clin Proceed. 1985 Rodriguez de la Serna et al. Arch Intern Med. 1985  
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Homme, 60 ans DiagnosTc d’AREB Fièvre Echec des anT-­‐infecTeux Predisone: 1 mg/kg Baisse 20 mg/jour Pneumopathie LID Biopsie pulmonaire  
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InfiltraTon neutrophilique Microbiologie négaTve   AugmentaTon des stéroïdes   TransformaTon en LAM   Décès Syndrome de Sweet et poumons  23 observaTons  1/23: SDRA  6/23: SMD  Prédominance unilatérale  13/23: documentaTon histologique  Prédominance corTco-­‐dépendance  7/23 décès Astudillo L et al. Int J Dermatol. 2006   Deux observaTons Balbynienne La parole est à Michel Rybojad …