Maladie de Parkinson-2016 H PEYRIERE
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1 MALADIE DE PARKINSON Dr Hélène PEYRIERE Pharmacie Clinique 2016 2 Cas clinique • Monsieur X, 45 ans vient consulter pour une gêne fonctionnelle de • • • • • • • la main droite Ce patient est agriculteur Il fume 10 cigarettes/jour Le bilan rhumatologique est négatif Pas d’ATCD de maladie cardiaque ou psychiatrique Le patient est orienté vers un neurologue L’examen clinique retrouve un syndrome akinéto-hypertonique de la main droite isolée Une maladie de Parkinson est fortement suspectée, après interrogatoire du patient 3 Epidémiologie • Age début moyen : 60 ans • 10% avant 50 ans • 5% avant 40 ans : formes génétiques rares • Diagnostic • Essentiellement clinique • Aucun test biologique spécifique • Les premiers signes n’apparaissent qu’au moment où la perte de neurones dopaminergiques du striatum atteint au moins 80% • Triade clinique : • akinésie /bradykinésie/hypokinésie • Hypertonie extrapyramidale / rigidité • Tremblements 4 La maladie de Parkinson • La maladie de parkinson est : • la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien ; • la seconde maladie neurodégénérative, après la maladie d'Alzheimer ; • la seconde cause de handicap moteur d’origine neurologique chez le sujet âgé (après les accidents vasculaires cérébraux) 5 Causes • Maladie de Parkinson idiopathique • Facteurs génétiques et environnementaux • Facteurs génétiques : 15% • Facteurs environnementaux • Habitat en milieu industriel • Exposition à solvants organiques, métaux lourds (mercure, plomb, cadmium), manganèse • Habitat en milieu rural • Exposition pesticides organochlorés 6 Eliminer une cause médicamenteuse • Médicaments • Antipsychotiques • Neuroleptiques cachés • Tiapride, buspirone, flunarizine • Autres (rares) • Antidépresseurs sérotoninergiques • Amiodarone • Antagonistes calciques • Lithium • Trimétazidine… 7 Objectifs du traitement • Améliorer • • • • • la gène fonctionnelle motrice (rigidité, tremblements) Améliorer les autres symptômes : dépression, troubles du sommeil, douleurs… Améliorer le vécu de la maladie (patient et entourage) Optimiser le maintien à domicile Prévention des complications liées au traitement Recherche du meilleur rapport efficacité/tolérance 8 Cas clinique • Un premier traitement est prescrit : • Ropinirole LP 2 mg par jour, posologie à augmenter progressivement • Quelques jours plus tard, le patient se plaint de nausées survenant dans les 30 minutes après la prise • Le médecin lui prescrit alors de la dompéridone 15 à 30 minutes avant la prise de Ropinirole® 9 Commentaires • Ropinirole • Agoniste dopaminergique non ergoté • Actif sur récepteurs D2 dopaminergiques • Centraux : effets anti-parkinsoniens + effets non souhaités (hallucinations, dyskinésie) • périphériques, : nausées, vomissements, hypotention orthostatiques • Dompéridone • Anti-émétiques • Antagonistes récepteurs D2 périphériques • Anti-émétiques CI : ??? 10 Dompéridone 11 12 Domperidone : Motilium® • Restriction de l’utilisation du prokinétique MOTILIUM® en raison de nouveaux effets indésirables cardiaques (augmentation du Qtc) • des indications au seul « soulagement des symptômes de type nausées et vomissements » • la dose maximale quotidienne est de 30 mg chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans, et de 0,75 mg/kg chez le nouveau-né, le nourrisson, l’enfant (<12 ans) et l’adolescent de moins de 35 kg ; • la durée du traitement ne doit généralement pas dépasser une semaine • Nouvelles contre-indications chez des patients présentant un risque particulièrement élevé ont été ajoutées : insuffisance hépatique modérée ou sévère, affections qui allongent ou pourraient modifier la conduction cardiaque, affections cardiaques sous-jacentes, prise concomitante de certains médicaments (qui allongent l’intervalle QT, inhibiteurs du cytochrome P450 3A4). • Facteurs de risques : • Patients> 60 ans • Risque cardiaque • IAM possible car métabolisé par le 3A4, hypokaliémant 13 Caractéristiques des agonistes dopaminergiques Nom Dose mg/j Structure chimique ½ vie (h) Élimination Nbre prises/j Équivalenc e dose Bromocriptine 5-40 Ergoté 3-8 Foie CYP3A4 3 10 Ropinirole 6-24 Non ergoté 6 Foie CYP1A2 Rein 3 1 LP 5-6 Pramipexole 1.5-4.5 Non ergoté 10 Rein 3 1LP 0.7 Rotigotine (Neupro®) 2,4,6,8 mg/24h Non ergoté 5-7 CYP2C9 Rein 3 1LP Piribédil 50-250 Non ergoté 21 Rein 3 50-60 Lisuride 0.2-5 Ergoté 1-7 ND 2/sem 0.6 Pergolide 0.5-5 Ergoté 16-21 Rein 3 1 14 Effets indésirables agonistes dopaminergiques • Troubles digestifs : nausées, vomissements • Hypotension orthostatique • Troubles du rythme cardiaque • Syndrome malin des neuroleptiques : ne jamais arrêter brutalement un traitement • Hallucinations • Oedèmes périphériques (ergotés ++) • Complications fibrotiques (avec ergotés) • Somnolence, accès de sommeil 15 Cas clinique • Quelques temps plus tard, le patient est bien équilibré sur le pan moteur mais son épouse signale des troubles du comportement à type de jeux : il joue à tous les jeux… • La réduction de la posologie du ropinirole permet de diminuer cette symptomatologie, mais cela nécessite l’ajout d’un nouveau médicament • Le rasagiline 16 Agonistes dopaminergiques - syndrome de dysrégulation dopaminergique - trouble du contrôle des impulsions (jeu pathologique, libido, hypersexualité,achat pathologique, cptt alimentaire, risque...) - plus fréquents et plus graves / Ldopa ⇒réversible à l'arrêt Information patient lors 1ère prescription Inscription dans dossier médical 17 Les IMAO-B DCI Spécialité Dose mg/j Métabolisme ½ vie (h) Sélégiline Déprenyl® 5 mg Otrasel® 1.25 mg lyophilisat 5-10 Métabolites amphétaminiques (sans effet psychostimulant) 40 h Azilect® 1 mg 1 Métabolites non amphétaminiques Liaison MAO irréversible (1/2 vie 40h) 10 h (PK) 40 h Rasagiline 1.25 18 Les IMAO-B DCI Interactions Effets indésirables Sélégiline CI : péthidine, tramadol Triptans (almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), linézolide Déconseillées : triptans (naratriptan, frovatriptan) A prendre en compte : ADP sérotoninergiques purs, lévadopa Tr rythme cardiaque Sécheresse bouche Insomnie transaminases Rasagiline CI : IH sévère CI : IMAO, péthidine, millepertuis, ADP sérotoninergiques Déconseillées : sympathomimétiques, dextrométhorphane Métabolisée / CYP1A2 HTA, hypoT orthostatique + lévodopa, perte poids, tr digestifs, tr neurologiques 19 Cas clinique • Trois ans plus tard, le patient n’a plus de troubles du comportement mais est moins bien contrôlé sur le plan moteur ce qui le gêne dans son activité professionnelle • Le médecin décide de rajouter du : • Levodopa/benzeraside® 50, 1 cp à 8 h, 12 h et 18 h • À son traitement habituel • Rasagiline 1 mg/jour • Ropinirole LP 12 mg/jour 20 Modopar® • Association lévodopa + inhibiteur dopa-décarboxylase • Bensérazide : Modopar® • Forme à LI, LP et dispersible • Carbidopa : Sinemet® • Formes à LI, LP • Action sur rigidité et akinésie • Cmax obtenu en 1.5 à 2.5 h • Demi-vie formes à LI 1-2 h • Délai d’au moins 2 heures entre 2 prises 21 Evolution d’un traitement par L-dopa 22 Cas clinique Deux ans plus tard, c’est la fin de la « lune de miel » pour la dopathérapie. Monsieur G. présente des fluctuations d’activité : « effet On-Of ». Apokinon® est prescrit (1 à 2 injections de 4 mg SC si blocage) Mais la réduction des fluctuations d’activité est insuffisante. Le médecin envisage de traiter le patient par Comtan® A distance, des dyskinésies sont apparues après l’introduction de l’entacapone Monsieur X. n’est toujours pas équilibré malgré le traitement suivant : Stalevo® 150 1 cp 6h, 8h, 11h, 14h, 16h Levodopa/carbidopa LP 200 mg 2 cp 8h, 11h, 14h, 16h, 18h, 21h30 Rotigotine (Neupro ®) 1 patch à 8 mg/24 h2 mg /jour Apokinon® 4 mg max 2 inj s-cut/j 23 ICOMT Tolcapone (Tasmar®) Entacapone (Comtan®) Effet central et périphérique Effet périphérique Demi-vie 2 h Demi-vie 30 minutes Inhibe CYP2C9 (! AVK) Risque d’atteinte hépatique : en 2è ligne après entacapone (si échec ou intolérance) Contrôle fonction hépatique avant et pendant traitement IH : contre-indication Posologie 200 mg/prise Poso max 10 prises CI avec IMAO non sélectifs et IMAO A 24 Fluctuations motrices/L-dopa Type de fluctuations Prise en charge Fluctuations motrices modérées : épuisement, akinésie fin doses Nbre de prises/jour (même dose) Utiliser formes LP + ICOMT, IMAO B ou agoniste dopaminergique Dystonies périodes off Forme LP le soir au coucher Formes orodispersibles / akinésie matin Dyskinésies milieu de dose Dose L-dopa Fractionner les doses Remplacer L-dopa / agoniste dopaminergique (en partie) Fluctuations motrices sévères : effets on-off Apomorphine Si résistance à tout traitement : stimulation sub-thalamique, perfusion SC apomorphine, administration duodénale Ldopa continu (Duodopa®) 25 Cas clinique • Une intervention chirurgicale est alors proposée : une neurostimulation subthalamique bilatérale est effectuée. • Monsieur X sort du service de neurochirurgie avec le traitement suivant : • Levodopa/carbidopa® 100 mg 4 cp/j • Levodopa/carbidopa LP 200 mg 1 cp le soir • Rotigotine 6 mg/24 h • L’intervention lui a permis de retrouver son autonomie. Il devrait même pouvoir conduire à nouveau. 26 Autres traitements disponibles Anticholinergiques : bipéridène (Akineton®), trihexyphénydile (Artane®, Parkinane®), tropatépine (Lepticur®) Agissent sur tremblements / formes débutantes Effets confusionnels +++ : CI chez sujet âgé Amantadine (Mantadix®) Propriétés agoniste dopaminergique, anticholinergique, antiglutamatergique Effet modéré sur dyskinésies 27 Cas clinique • Plusieurs années plus tard, l’état du patient se dégrade avec apparition de délires, confusion mentale et hallucinations. • Le patient est vu en consultation par un neuro-psychiatre qui diagnostique un état psychotique. • Le traitement suivant est donc instauré : Leponex® 25, ½ comprimé matin et soir • Commentez 28 Autres signes non moteurs • Troubles psychiatriques et cognitifs • Anxiété, dépression, troubles du sommeil • Troubles psychotiques : hallucinations +++, délires • Démences (40%) • Troubles dysautosomiques neurovégétatifs : • Troubles de la déglutition, dysarthrie, hypersialorrhée orthophonie, • Troubles vésico-sphinctériens (impériosités mictionnelles) anticholinergiques de type chlorure de trospium ou oxybutinine. • Hypotension orthostatique (mesures hygiéniques, bas de contention), • Troubles axiaux : Risque de chutes kinésithérapie • Troubles de la marche et de posture : les pieds restent « collés au sol » à l'initiation de la marche ; brutal emballement de la marche qui devient incontrôlable, • Troubles de l'équilibre postural • Troubles sensoriels : • Douleurs : plus fréquentes chez le patient parkinsonien. Plusieurs types de douleurs : • Douleurs musculosquelettiques : secondaire à la rigidité et hypokinésie (blocages de l’épaule, contractures) antalgiques simples, kinésithérapie ; • Douleurs neuropathiques 29 Conseils aux patients • Exercice physiques réguliers (assouplissement, étirements, respiration, équilibre) • Alimentation équilibrée : éviter perte de poids • Orthophoniste • Respecter augmentation progressive doses • Neupro® : en cas d'IRM, enlever patch (aluminium) • Anti-émétiques neuroleptiques (Primpéran®, Vogalène®) : CI • Ne jamais arrêter brutalement agoniste dopaminergique • L-dopa à distance repas, Autres traitements : pendant repas • L-dopa : apports protidiques le soir ( • • • • • période off) Entacapone : coloration urines brun-rouge Eviter alcool Observance thérapeutique, pas d'automédication Qualité de vie (habits faciles…) Troubles du sommeil : éviter agonistes dopa le soir, éviter IMAO le soir, éviter BDZ 30 Arbre décisionnel Suspicion de maladie de Parkinson Pas de Handicap Pas de traitement Gêne motrice modérée à sévère Agoniste dopaminergiqu e non ergoté Aug posologie Et/ou + L-Dopa Handicap > 70 ans < 60 ans 60 ans < X < 70 ans L-Dopa Gêne motrice légère IMAO B Anticholinergique Amantadine Actif Bon état général Bon état cognitif Peu autonome Troubles cognitifs Agoniste dopaminergique non ergoté Remplacement / agoniste dopaminergique L-Dopa
