La lombalgie chronique - HES-SO

LA LOMBALGIE CHRONIQUE
VOYAGE AU PAYS DE LA DOULEUR INCOMPRISE
Mbarga J., Pichonnaz C., Ancey C., Foley R.-A.
Financement: Commission Recherche Santé HES-SO
Introduction
Problématisation
Traitement Conclusion
Objectif
• Modéliser la problématique du patient
lombalgique chronique dans une optique
interdisciplinaire
• Illustrer par des citations recueillies dans la
littérature et l’étude en cours
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Regards croisés sur la douleur
Thérapeutique
Anthropologie
Diagnostiquer
Identifier les causes
Expérience vécue
Trajectoire
Identifier la part des facteurs
physiques et psychiques
Représentations
Mesurer les conséquences
Traiter
Impact sur la vie de la personne
 Pas d’opposition, indissociables dans ce contexte
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Lombalgie chronique non-spécifique
= Vous avez mal dans le bas du dos
= Mais la douleur ne passe pas
= Aucune pathologie grave en cause
Fréquent : 25% ♂; 35%♀
Impact variable, potentiellement majeur (11%) :
soins et arrêts de travail (Santos-Eggimann, 2000; Airaksinen, 2005)
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Non-spécifique: cause identifiée 15% des cas
(Picavet, 2008)
Les patients attendent des investigations
supplémentaires  trouver la cause (Georgy, 2009)
Recommandations cliniques:
Eviter les investigations supplémentaires
(cf. coût, découverte ≠ cause, focalisation)
(Airaksinen, 2005; Ash, 2008; Dagenais, 2010)
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Les professionnels :
- Peuvent expliquer d’où la douleur ne vient pas
- Multiples causes possibles, pas avérées
- Ne peuvent pas expliquer l’origine précise au
patient
Peu d’éléments objectifs pour comprendre
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Représentations et vécus des patients
- Recherche de sens
- Recherche de l’origine
D’où vient
ma douleur ?
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Diagnostic médical incertain, mais modèles
étiologiques propres au patient
- Facteurs exogènes : port des charges, profession
physique, compétitions sportives
- Facteurs endogènes : problèmes mécaniques
(«disques aplatis, arthrose, protrusion, malformation,
faiblesse musculaire, bout du disque qui sort»)
- Origine multifactorielle: exogènes + endogènes
- Aspects émotionnels? Influence sur la douleur, mais
pas de profil psychologique prédisposant
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Des douleurs invisibles mais bien réelles pour le
patient:
Illness without disease and/or sickness
‒ Disease, dimension objective de la maladie
‒ Illness, vécu subjectif
‒ Sickness, reconnaissance sociale (Young 1982; Massé 1995)
« …j’ai mal au dos, on me dit "non, vous n’avez rien quoi, on a fait des
radios (…) il n’y a rien de spécifique.» (AG)
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Risque de déligitimisation, non reconnaissance
sociale, accès limité aux prestations d’assurance
sociale
Introduction
Diagnostic
Traitement Conclusion
Trajectoires des patients
- Rupture biographique et bifurcations (Bury 1982, Bessin et al., 2010)
- Rupture dans les comportements conçus jusqu’alors
comme allant de soi
- Interruption temporaire ou définitive de certaines
activités: domestiques, professionnelles, loisirs
 Perception d’un corps endommagé: perte de statut
et d’identité, modification de la perception de soi
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Pas de cause univoque  pas de solution
simple, ni standardisée
Approche biopsychosociale, multidisciplinaire:
- Antalgie médicamenteuse
- Lutte contre la peur de bouger, traitement essentiellement
actif
- Reconditionnement physique
- Stratégies de “coping”, gestion du problème, thérapie
cognitivo-comportementale
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Contexte du traitement:
- Pas de cause identifiée  traitement du problème et
des conséquences sans se focaliser sur l’origine
- Efficacité sur la fonction et le retour au travail, léger
effet sur la douleur (Airaksinen, 2005)
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Difficulté dans la gestion du traitement:
- Considérer la composante psychosociale, sans inférer
que la douleur est “dans la tête” ou est exagérée
- Certains patients sont considérés comme “difficiles”
-
Attentes irréalistes
Passifs
Communiquent peu
Peu observant
- Besoin de formation pour faire face (Daykin, 2004)
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Attentes des patients à l’égard des
professionnels
- Approche individualisée, centrée sur le patient
- Empathie, écoute, compréhension
- Relation de confiance et égalitaire (sans déni de
l’expertise du professionnel)
Manières de légitimer le ressenti du patient
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Rôle complexe et ambigu du professionnel
- Tenir compte des attentes du patient (WCPT, 2005)
Si attentes et guidelines divergent?...tendances à
s’éloigner des guidelines (Schers, 2000)
- Soigner les représentations
Pour être en adéquation avec les recommandations
cliniques (Benoist 2008)
Pour développer une zone de construction commune entre
professionnel et patient
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Implique d’aider les patients à :




Accepter le diagnostic incertain
Prendre en compte les aspects psychologiques, sans
considérer/suggérer que la douleur est «dans la tête»
Accepter les limites des traitements
S’impliquer de manière active dans la gestion de la
douleur
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Interaction professionnel-patient:
 Ajustement réciproque
• Patient :
– Déconstruction et reconstruction des représentations
« J’ai surtout appris que les douleurs que j’avais euh…, on ne sait
pas d’où elles viennent, mais par contre, c’est pas grave» (MB2)
– Evoluer vers l’acceptation et la gestion du problème
«…maintenant, je vois l’intérêt de faire tous ces exercices-là»
(AG2)
• Professionnel: approche centrée sur le patient
Introduction Diagnostic
Traitement
Conclusion
Au cours de ce voyage… sans fin
• La douleur reste objectivement incomprise,
mais le patient veut se sentir compris
• Le sens que le patient lui donne et l’emprise
qu’il a sur la douleur et ses conséquences
peuvent évoluer
• Le mode communicatif qui s’instaure entre
patient et soignant est important pour
promouvoir l’évolution
Merci de votre attention !