Infections graves des parties molles - Infectio
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INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Pr D. MATHIEU CENTRE D’OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE POLE DE REANIMATION HOPITAL ROGER SALENGRO – CHRU LILLE - FRANCE INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Fréquentes Méconnues Traitement retardé et mal adapté Classification anatomoclinique des infections des tissus mous et de la peau EPIDERME Impétigo Folliculite Ecthyma Furoncle Erysipèle DERME Fascia superficiel Cellulite HYPODERME Cellulite (Fasciite) nécrosante Fascia profond MUSCLE Myonécrose clostridiale et non-clostridiale INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Pathogénie 1- Contamination Externe : * plaie souillée * piqûre germes telluriques (Clostridium) Interne : * effraction muqueuse flores normales * plaie chirurgicale BACTERIES ANAEROBIES Bactéries sporulées Bacilles à Gram positif sporulés : Clostridium 10 à 15 % C. perfringens C. sporogenes C. septicum C. difficile C. novyi, C. tetani, C. botulinu C. tertium C. ramosum C. histolyticum Bactéries non sporulées Bacilles à Gram négatif non sporulés: 25 à 50 % Bactéroïdes : B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus, B. distasonis, B. uniformis, Prevotella : P. melaninogenica, P. intermedia, P. oralis, P. buccalis, P. veroralis, P. bivia, P. disiens, P. ons, P. buccae Porphyromonas : P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis Fusobacterium : F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, F. vanum Cocci à Gram positif : 15 à 30 % Peptostreptococcus : P. magnus, P. asacchatolyticus, P. prevotii, P. anaerobius Peptococcus : P. niger Cocci à Gram négatif : Veiloneila parvula Bacilles à Gram positif non sporulés : 5 à 10 % Actinomyces : A. israelli, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus Bifidobacterium : B. dentium, B. adolescentis Propioni bacterium sp. : P. acnes Eubacterium sp. : E. lentum FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES FLORES NORMALES Sites Voies aériennes supérieures Narine Salive Plaque dentaire Gencive Tube digestif Estomac Duodénum Iléon Colon Tractus Génital Féminin Vagin Endocol Concentrations bactériennes par ml ou g Rapport anaérobies/aérobies 103 - 104 108 - 109 1010 - 1011 1011 - 1012 3-5/1 1/1 1/1 1000 / 1 102 - 105 102 - 104 104 - 107 1011 - 1012 1/ 1 1/1 1/1 1000 / 1 108 - 109 108 - 109 3-5/1 3-5/1 INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Pathogénie 2- Facteurs liés à l'hôte Généraux : Locaux : * cancer * diabète * alcoolisme * ischémie * attrition tissulaire * association à des germes aérobies (synergie) INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Pathogénie 3 - Facteurs liés aux germes Aérotolérance de certains germes (ex : B. fragilis, ...) Maintien d'un potentiel d'oxydoréduction abaissé par la production et l'excrétion d'acides gras à courte chaine, d'acides organiques (ac. succinique, ...) Production d'exotoxines : – Coagulase et fibrinolysines entraînant et augmentant l'ischémie – Hyaluronidase, collagénase, etc... induisant la destruction des structures de soutien. INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS pathogénie 4 - Diminution des moyens de défense Diminution du débit sanguin local : réduction de l'apport en polynucléaires et immunoglobulines Baisse de potentiel d'oxydoréduction : réduction des capacités de microbicidie des polynucléaires neutrophiles Inhibition directe de la phagocytose et de la microbicidie des PN par la capsule de certains germes (B. fragilis, P. melaninogenica, ...) Impossibilité de dresser une barrière limitante du fait des exotoxines Classification anatomoclinique des infections des tissus mous et de la peau EPIDERME Impétigo Folliculite Ecthyma Furoncle Erysipèle DERME Fascia superficiel Cellulite HYPODERME Cellulite (Fasciite) nécrosante Fascia profond MUSCLE Myonécrose clostridiale et non-clostridiale) INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Cellulite nécrosante 3- Localisation périnéale Maladie de Fournier INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS 4 - Localisation cervico-faciale Angine de Ludwig INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Traitement Chirurgie : – Excision en urgence des tissus nécrosés – Drainage par de larges incisions – Irrigation par des solutions antiseptiques – Geste délabrant à réserver aux cas désespérés ou à l'échec du traitement Soins locaux : – Pansement biquotidien – Excision à la demande des tissus nécrosés – Elimination des caillots, des sécrétions purulentes – Irrigation par solution antiseptique INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Traitement Réanimation générale : – Conditions circulatoire et respiratoire satisfaisantes – Equilibre hydroélectrolytique et acidobasique – Heparinotherapie à dose isocoagulable – Nutrition Antibiothérapie : active sur les germes anaérobies et aérobies Gram négatif ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTERIES ANAEROBIES Presque toujours actifs Metronidazole Beta lactamine + inhibiteur betalactamase Imipenem Habituellement actifs Clindamycine Cefoxitime Uréido et carboxy-pénicilline Activité variable Penicilline Cephalosporine ( sauf Cefamycines ) Tetracycline Chloramphenicol Vancomycine, Teicoplamine Erythromycine Activité faible ou nulle Aminoglycoside Quinolone Monobactam INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Antibiothérapie Urgente, à débuter dès le diagnostique suspecté Empirique, doit viser les bactéries anaérobies et aérobies probablement impliquées A forte dose du fait de la difficulté de pénétration dans des tissus à la vascularisation compromise (oedème, traumatisme, thrombose, ...) INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Traitement Oxygénothérapie hyperbare – La plus précoce possible – Séances de 90 min. à 2,5 ATA - 100 % d'O2 – 3 séances les premières 24 heures, 2 séances par jour ensuite – Au mieux : encadrant le geste chirurgical INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS MORTALITE Limitée au cou Limitée à un membre Périnéale Abdominale Cervico-médiastinale Abdomino-thoracique 11 p. cent 18 p. cent 32 p. cent 43 p. cent 50 p. cent 67 p. cent INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS Traitement préventif Patients "à risque" : – Plaie délabrante des membres, plaie rectale, ... – Souillure importante – Ischémie aiguë ou chronique – Diabète Oxygénothérapie hyperbare – De principe pendant 3 à 5 jours (7 à 10 séances) – Après le geste chirurgical – En association avec une antibiothérapie
