DSM 5 - IFSI
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Mode de Classification UE 2.6 - Psychiatrie Dr. Alexis BOURLA (CCA) Sommaire Généralités Classifications historiques Classifications modernes Cours IFSI Sommaire Classifications historiques Mésopotamie / Egypte Grèce et Rome antique Moyen-Age Renaissance Lumières Années 1800 à 1900 Cours IFSI Sommaire Classifications modernes Classifications psychanalytiques Classification française Classifications internationales Cours IFSI Généralités Quelques définitions Etiologie : cause Nosographie : description et classification des maladies Sémiologie : étude des signes de la maladie Symptôme : signe lié à un état pathologique Syndrome : association de symptômes > entité Cours IFSI Généralités Qu’est ce qu’une classification ? Données Catégories Décision Cours IFSI Généralités Qu’est ce qu’une classification ? Données Subjectif ? Objectif ? Catégories Décision Cours IFSI Généralités Qu’est ce qu’une classification ? Données Subjectif ? Objectif ? Catégories Décision Cours IFSI Généralités Qu’est ce qu’une classification ? Le cerveau à besoin de classer, évaluer, catégoriser Cours IFSI Généralités Quelques définitions Diagnostic : détermination d’une maladie en fonction de ses symptômes, signes, syndromes associés Classification : organisation des diagnostics Cours IFSI Intérêt Donner un cadre de réflexion Faire correspondre maladie > traitement Faciliter le dialogue entre soignants : - Diffusion mondiale - Recherche - Standardiser Cours IFSI Intérêt Critères X = 28% de prévalence Maladie Z Critères Y = 5% de prévalence Classifier permet d’harmoniser les critères Cours IFSI Point central Comment distinguer le « normal » du pathologique ? Cours IFSI Point central « Normal » Norme sociale : conformisme / moyenne Norme en santé : absence de pathologie Cours IFSI Point central « Pathologique » Ecart quantitatif = rupture de l’état de santé Ecart qualitatif = subjectif Cours IFSI Point central « Normal » « Pathologique » Souffrance (pour soi ou les autres) Norma : équerre permettant de trouver le point d’équilibre Cours IFSI Point central « Normal » « Pathologique » Fondamental pour savoir ce qui rentre ou non dans la classification Cours IFSI Une brève histoire de la psychiatrie Fin 19ème Flou Surnaturel Divin Classification clinique médicale Cours IFSI Mésopotamie et Egypte - 6000 BC à + 300 AD Maladie mentale = Possession démoniaque = Prêtres Pas de classification Cours IFSI Mésopotamie et Egypte - 6000 BC à + 300 AD Maladie mentale = Malposition d’organes Punition divine = Prêtres / Fumigation Pas de classification Cours IFSI Grèce et Rome antique Hippocrate - 400 BC Cerveau = organe le plus important (Traité de la maladie sacrée) Classification de l’âme (3 parties) et des troubles mentaux : Phrénétis = délire fébrile Manie = délire non fébrile 1ère classification Mélancolie = tristesse Cours IFSI Grèce et Rome antique Début du christianisme = 2 mouvements successifs Retour à la démonologie Maladie = punition Cours IFSI Grèce et Rome antique Début du christianisme = 2 mouvements successifs Galien (180 AD) Reprise théorie d’Hippocrate Retour à la démonologie Maladie = punition Théorie des tempéraments Théorie des déplacements d’organes Cours IFSI Moyen âge (5e à 15e) Coexistence de plusieurs courants classificatoires Religieux Médical Cours IFSI Moyen âge (5e à 11e) Coexistence de plusieurs courants classificatoires Déclin jusqu’à l’an 1000 « Fou » = Marginal / Exclu / Interdit de soin Xième siècle : redécouverte de Galien (Thomas d’Aquin) Classification = Folie naturelle Folie morale Cours IFSI Moyen âge (14e à 15e) Inquisition Les fous sont brulés vifs car réputés possédés Cours IFSI Renaissance Guerres Vagabondage Léproseries 1er établissements pour « insensés » Cours IFSI Renaissance Guerres Vagabondage Léproseries 1er établissements pour « insensés » Enfermement de tous ceux qui « gênent » la société Cours IFSI Les lumières (1700 – 1800) Réforme des hôpitaux Apparition des asiles spécialisés Et des aliénistes « Pinel faisant tomber les chaines des aliénés » Mouvement philanthropique Cours IFSI Les lumières (1700 – 1800) 1763 : première nosographie Description méthodique de la maladie afin de la classifier Phrénologie Descriptions des « atteintes » sur la boite crânienne permettant de « classer » un homme en criminel ou non Cours IFSI 1800 - 1900 1802 : apparition du mot « psychiatre » Essor de la criminologie Judiciarisation 1810 : Art, 6 code pénal « il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au moment des faits ». Cours IFSI 1800 - 1900 Enrichissement nosographique Esquirol (1772-1840) : idiotie, démence, hallucinations et illusions Georget (1795-1828) : distingue psychose et symptômes d'affections organiques Morel (1809-1873) : hébéphrénie Charcot (1825-1893) : hystérie Kahlbaum (1828-1899) : dysthymie, cyclothymie Magnan (1835-1916) : catatonie Falret (1794-1870) : folie circulaire Ballet (1853-1926) : psychose hallucinatoire chronique Kraepelin (1856-1926) : psychose maniaco-dépressive et délire De Clérambault (1872-1934) : automatisme mental Bleuler (1857-1939) : schizophrénie et autisme Sérieux (1864-1947) et Capgras (1873-1950) : folies raisonnantes (paranoïa) Cours IFSI 1800 - 1900 Kraepelin Traité de psychiatrie (1889) : du syndrome à la maladie Précise cadre nosographique des psychoses chroniques, avec deux entités : • Démence précoce (future schizophrénie) • Psychose maniaco-dépressive Cours IFSI 1800 - 1900 Kraepelin Met l’accent sur les états « prémorbides » Idée d’une « vulnérabilité » aux troubles Première ébauche d’une classification des troubles de la personnalité Cours IFSI 1800 - 1900 Enrichissement nosographique La maladie mentale commence à être vue comme une « transformation du tissu nerveux » Puis basculement psychanalytique, Freud (1856-1939) Cours IFSI Les classifications modernes 1. Psychanalytique 2. Française 3. Internationales Cours IFSI Classification psychanalytique Développée par Freud Puis enrichie : • Klein • Winnicott • Lacan • Etc. Cours IFSI Classification psychanalytique Névroses (conflit entre le « ça » et le « moi ») : Angoisse, phobie, obsessions, hystérie, trauma, hypocondrie Psychoses (conflit entre le « moi » et la réalité) : Schizophrénie, paranoïa, psychose maniaco-dépressive Perversions (fixation à un « stade sexuel infantile ») Cours IFSI Classification française Henri Ey (1900 – 1977) Théorie organo-dynamique Psychanalytique Neurologique Cours IFSI Classification française Henri Ey (1900 – 1977) Névrose Psychose Aigue Chronique BDA Schizophrénie Paranoïa PMD PHC Paraphrénie Puerpéral Cours IFSI Classification française Modèle structural Structure psychotique Structure névrotique Structure limite (borderline) Cours IFSI Mécanisme de défense Place de l’angoisse Sens de la décompensation Classification structurale Cours IFSI Approche dimensionnelle Kretschmer (1888 – 1964) Certains troubles (notamment psychotiques) résulteraient d’une « exacerbation » de traits présents à un niveau non obligatoirement pathologique Cours IFSI Approche dimensionnelle Cours IFSI Approche dimensionnelle L’approche dimensionnelle est venue compléter l’approche catégorielle (insuffisante pour cerner les détails et la complexité des maladies mentales) Approche plus fine et sensible, mieux en accord avec les tempéraments et les prédispositions supposées des individus > On parle aujourd’hui de spectre (affectif, schizophrénique, bipolaire, etc.) Cours IFSI Classification internationales Cours IFSI Classification CIM OMS > CIM-10 Classification Internationale des Maladies 1ère classification en 1948 10ème révision CIM 10 publié en 1992 Cours IFSI Classification CIM Critères explicites des diagnostics Reposent sur des données de traditions et des opinions plus internationales Trois versions : 1. Abrégée (nomenclature, archivage, secrétariat…) 2. Description clinique et directive (clinique / enseignement) 3. Critères diagnostiques pour la recherche Cours IFSI (F00-F09) Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques (F10-F19) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives (F20-F29) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants (F30-F39) Troubles de l'humeur (affectifs) (F40-F48) Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes (F50-F59) Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques Cours IFSI (F60-F69) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte (F70-F79) Retard mental (F80-F89) Troubles du développement psychologique (F90-F98) Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence (F99) Trouble mental, sans autre indication Cours IFSI Exemple F20 – F29 Cours IFSI Exemple F20 – F29 Cours IFSI Exemple F20 – F29 Cours IFSI Exemple F20 – F29 Dans la classification française, la paraphrénie est considérée comme un trouble délirant chronique non dissociatif (= distinct de la schizophrénie) Cours IFSI Exemple F30 – F39 Cours IFSI Exemple F30 – F39 Cours IFSI CIM = pas que de la psychiatrie Etc. Cours IFSI Classification DSM APA > DSM-5 Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Cours IFSI Classification DSM Largement connu et utilisé La maladie est désignée par « le trouble » (disorder) pour une raison de neutralité étiologique = approche « athéorique » et « descriptive » Cours IFSI Classification DSM DSM I : 1952 (60 pathologies) DSM II : 1968 (145 pathologies) Psychanalytique DSM III : 1980 (265 pathologies) DSM III-R : 1987 (Révision 292 pathologies) DSM IV : 1994 (410 pathologies) DSM IV-TR : 2000 (Texte Révisé) DSM 5 : 2013 (> 400 pathologies) Cours IFSI Classification DSM-IV-TR Evaluation multiaxiale (mise en place dans DSM-III) AXE 5 Evaluation globale du fonctionnement AXE 4 Troubles psycho-sociaux et environnementaux AXE 3 Troubles somatiques Associés Cours IFSI Classification DSM-5 Disparition du système multiaxial car professionnels documentaient les cinq axes peu de Le DSM-5 combine ainsi les axes I, II et III et supprime les axes IV et V Possible de rapporter des informations d’ordre psychosocial ou environnemental (axe IV), bien que l’on n’ait pas retenu la nécessité d’en faire la classification Cours IFSI Classification DSM-5 Critiques : • Vision réductrice • Vision médicalisée de la santé mentale (suppression de l’espace consacré aux déterminants sociaux de la santé mentale) Cours IFSI Classification DSM-5 Les catégories diagnostiques du DSM-IV-TR étaient étroites, spécifiques, exclusives = leur définition ne rendait pas bien compte de la réalité qu’elles tentaient de circonscrire 1. Utilisation fréquente de « trouble non spécifié » 2. Nombreux troubles concomitants 3. Même traitement pour plusieurs troubles Cours IFSI Classification DSM-5 Nouveauté : Recombinaison de catégories diagnostiques Ajout des « trouble autrement spécifié » Introduction de l’aspect dimensionnel 1. Concept de spectre (autisme, schizophrénie) 2. Degrés de sévérité Cours IFSI Les sections du DSM-5 SECTION I : description des chapitres (« DSM-5 Basics ») SECTION II : Critères diagnostics et codes SECTION III : Modèles et mesures émergents Cours IFSI Les sections du DSM-5 SECTION II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Troubles neurodéveloppementaux Spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles bipolaires et apparentés Troubles dépressifs Troubles anxieux Troubles obsessionnels compulsifs et apparentés Troubles liés à des traumatismes ou facteurs de stress Etc. 22 catégories de troubles Cours IFSI Les troubles du DSM-5 Exemple : les troubles dépressifs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Trouble dysruptif avec dysrégulation émotionnelle Trouble dépressif caractérisé Trouble dépressif persistant Trouble dysphorique prémenstruel Trouble dépressif induit (substance / médicament) Trouble dépressif dû à une affection médicale Autre trouble dépressif spécifié Trouble dépressif non spécifié Cours IFSI Les troubles du DSM-5 Exemple : les troubles dépressifs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Trouble dysruptif avec dysrégulation émotionnelle Trouble dépressif caractérisé Trouble dépressif persistant Trouble dysphorique prémenstruel Trouble dépressif induit (substance / médicament) Trouble dépressif dû à une affection médicale Autre trouble dépressif spécifié Trouble dépressif non spécifié Cours IFSI Les troubles du DSM-5 Exemple : les troubles dépressifs Trouble dépressif caractérisé : Tous les critères A, B, C, D, E doivent être rempli Critère A = les symptômes (au moins 5 sur 9 pendant 15 jours) Critère B = le retentissement Critère C = absence de diagnostic différentiel médical Critère D = absence de diagnostic différentiel psychiatrique Critère E = absence d’éléments maniaques / hypomaniaques Cours IFSI Les troubles du DSM-5 Exemple : les troubles dépressifs Critères A : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Humeur dépressive presque toute la journée Diminution de l’intérêt ou du plaisir presque toute la journée Perte ou gain de poids significatif Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours Agitation ou RPM presque tous les jours Etc. Cours IFSI Les troubles du DSM-5 Exemple : les troubles dépressifs Critères B : « Détresse significative Ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants » Cours IFSI Les troubles du DSM-5 DSM Classifications antérieures TOC Névrose obsessionnelle Trouble anxieux généralisé Névrose d’angoisse Troubles phobiques Névrose phobique Trouble bipolaire Psychose maniaco-dépressive Troubles conversifs Névrose hystérique Cours IFSI Les critiques du DSM-5 « Un enfant qui présente une irritabilité persistante et des épisodes fréquents de manque de contrôle pourrait être atteint du trouble de l'« humeur explosive ». Se goinfrer deux fois par semaine pendant trois mois relèverait de l'« hyperphagie boulimique ». Une personne ayant perdu un proche et qui, au bout d'un mois, continue de se sentir triste et déprimée souffrirait d'un trouble dépressif majeur » Cours IFSI Les critiques du DSM-5 Abstraction totale des « sécurités » intégrées dans le DSM : Critère B Si pas de souffrance Si pas de retentissement = Pas de trouble Cours IFSI Les critiques du DSM-5 Abstraction totale des « sécurités » intégrées dans le DSM : Précisions type « N.B. » = Exemple pour le deuil « Les réponses à une perte significative (ex : deuil) peuvent comprendre des symptômes inclus dans le critère A et évoquer un épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être compréhensibles ou jugés appropriés en regard de la perte, la présence d’un EDC en plus de la réponse normale doit être considéré attentivement. Cela fait appel au jugement clinique qui tiendra en compte les ATCD de la personne et les normes culturelles de l’expression de la souffrance » Cours IFSI Les critiques du DSM-5 Abstraction totale des « sécurités » intégrées dans le DSM : Précisions type « N.B. » = Exemple pour le deuil Auparavant avec le DSM-IV-TR : Si deuil alors EDC pas possible (= pas de prise en charge par la « sécu », pas de traitement possible, etc.) Cours IFSI Les critiques du DSM-5 A noter : Le critère de « sécurité » peut changer (ce n’est pas toujours le B) Exemple : Se goinfrer deux fois par semaine pendant trois mois relèverait de l'« hyperphagie boulimique ». Cours IFSI Les critiques du DSM-5 A : Récurrence d’accès hyperphagique (1+2) 1. Absorption en temps limité d’une quantité de nourriture > à ce que la plupart des gens absorberaient sur une période similaire 2. Sentiment de perte de contrôle Cours IFSI Les critiques du DSM-5 B : Associé à au moins 3 sur 5 1. 2. 3. 4. 5. Manger plus rapidement Manger sans sensation de faim Manger jusqu’à avoir une sensation de distension abdominale Manger seul car on est gêné de cette crise Se sentir dégouté de soi-même, déprimé ou très coupable Cours IFSI Les critiques du DSM-5 C : ces accès entrainent une détresse marquée D : ils surviennent > 1 fois / semaine pendant 3 mois E : ils ne sont pas associés à des comportements compensatoires Cours IFSI Les critiques du DSM-5 Perte de contrôle Mange sans faim Mange vite Jusqu’à distension abdominale Gêné (mange seul) Coupable, déprimé, dégouté Détresse marquée = Se goinfrer ? Cours IFSI Point central « Normal » « Pathologique » Souffrance (pour soi ou les autres) Norma : équerre permettant de trouver le point d’équilibre Cours IFSI Conclusion Approche catégorielle (critère) / dimensionnelle (intensité) Pratique quotidienne / recherche Critiques du DSM : lobbying et « disease mongering » Révolution des neurosciences = classifications du futur Cours IFSI Conclusion Révolution des neurosciences = classifications du futur Biologie Génétique Imagerie Expression clinique Cours IFSI Trouble QCM Dans le DSM 5 : A - L’évaluation multiaxiale disparait B - Le terme névrose n’apparait pas C - Le nombre de trouble diminue D - Un aspect dimensionnel des troubles apparait Cours IFSI QCM Dans le DSM 5 : A - L’évaluation multiaxiale disparait B - Le terme névrose est employé C - Le nombre de trouble diminue D - Un aspect dimensionnel des troubles apparait Cours IFSI QCS Quelle version de la classification internationale des maladies est actuellement utilisée ? A – CIM IV-TR B – CIM 5 C – CIM 10 D – Aucun de ces trois choix Cours IFSI QCS Quelle version de la classification internationale des maladies est actuellement utilisée ? A – CIM IV-TR B – CIM 5 C – CIM 10 D – Aucun de ces trois choix Cours IFSI
