La nutrition de l`hémodialysé - 1re partie 1/ Les apports en Protéines
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La nutrition de l’hémodialysé - 1 re partie Le bien manger reste la base de l’alimentation de l’insuffisant rénal au cours de l’évolution de la maladie y compris lors du traitement par épuration extra rénale. Les apports alimentaires doivent être suffisants pour couvrir les besoins de l’organisme et pour ne pas laisser s’installer une malnutrition voire une dénutrition par défauts d’apports. Ils doivent aussi favoriser une dialyse efficace et moins pénible en évitant l’accumulation de «déchets» entre les séances. 1/ Les apports en Protéines Dès la prise en charge en hémodialyse, il est indispensable que l’apport en protéines soit suffisant pour lutter contre une destruction cellulaire trop importante et compenser les pertes dans le dialysat et celles liées à l’inflammation. Combien ? 1,2 g / kg de poids* et par jour à augmenter s’il s’agit d’une personne âgée ou si l’organisme est agressé. *poids idéal ou poids ajusté CONSEILS • Avoir un apport suffisant de protéines • Adapter les apports en potassium, phosphore, sel et eau • Surveiller son poids • Prendre ses médicaments A la mise en dialyse, les apports en protéines ne sont pas toujours suffisants du fait des conseils pour une alimentation hypoprotidique qui ont été donnés. De plus l’inappétence urémique ne favorise pas toujours la consommation de protéines. Tout s’arrange à la suite des premières séances de dialyse. Pour couvrir correctement les besoins, il est souhaitable de consommer à chaque repas : CONSEILS • de la viande, du poisson ou des œufs sauf en cas d’hyperphosphorémie • un produit laitier • des féculents et du pain sans limitation de quantité. En cas d’hyperphosphorémie Le phosphore exerce plusieurs fonctions indispensables à l’organisme et au métabolisme cellulaire. Avec le Calcium, c’est un des principaux composants de l’os. Chez le patient hémodialysé, l’excrétion rénale du phosphore diminue, induisant une hyperphosphorémie dont les conséquences classiques sont : les atteintes osseuses ou ostéodystrophies, les calcifications vasculaires et viscérales et l’apparition d’un prurit (démangeaisons) provoqués par l’hypersecrétion de PTH déclenchée pour faire baisser le taux de phosphore. Valeurs cible Phosphorémie = 1,78 mmol/l Calcémie = 2,3 à 2,7 mmol/l PTH : 100 à 300 pg/ml PTH : Hormone para-thyroïdienne L’objectif nutritionnel est donc de limiter les apports de phosphore aux environs d’ 1 g par jour (<17 mg/kg de poids) en fonction de la phosphorémie dosée chaque mois. 11 EN PRATIQUE pour le phosphore La nutrition chez le dialysé Faire un choix parmi les produits laitiers P Ca Apports de calcium L’insuffisance rénale diminue l’absorption digestive du calcium du fait d’un trouble de synthèse de la vitamine D et du fait de la nécessité de diminuer l’apport de produits laitiers (apportant aussi du phosphore). Il sera indispensable de compléter par un apport médicamenteux. On peut également assurer cet supplémentation par le bain de dialyse. II/ La place des lipides Les matières grasses sont indispensables pour avoir un apport calorique suffisant et pour couvrir les besoins en acides gras essentiels. Les recommandations sont identiques à celle de la population normale : • pas d’excès pour éviter une prise de poids • préférer les matières grasses d’origine végétale et limiter les graisses saturées en prévention des maladies cardiovasculaires Voir échos des reins n° 46 III/ La place des glucides (ou sucres) Les glucides sont une source non négligeable de calories. Il est recommandé de privilégier les glucides complexes (pain et féculents) notamment pour éviter les grignotages. Les produits sucrés • Libre consommation sans abuser (sauf en cas de diabète associé et en fonction de l’activité physique) • En présence d’hyperkaliémie faire un choix parmi les produits sucrés. • Attention le goût sucré favorise la soif Les céréales et Féculents • 1 à 2 portions par jour • Consommer du pain à chaque repas • Aucune restriction pour le riz, les pâtes et la semoule (éviter les légumes secs en cas d’hyperkaliémie) 12 • Préférer les fromages à pâte molle (camembert…) aux fromages à pâte dure (Comté) et aux fromages fondus (crème de gruyère) > Limiter le fromage à une portion par jour • Préférer le fromage blanc ou les petits suisses aux yaourts et aux crèmes • Eviter le lait en poudre et le lait concentré Eviter de consommer les aliments les plus riches en phosphore • Abats, charcuterie (sauf le jambon blanc), coquillages et crustacés, sardines, saumon et dorade, (le pigeon). • Les légumes secs, les fruits secs (dattes, figues…) et les fruits oléagineux (noix, noisette…) • les céréales complètes et le pain au son, germe de blé et flocons d’avoine • les boissons light, le coca, la bière • les plats industriels contenant des phosphates • le cacao et le chocolat Ajuster les quantités de produits laitiers, viandes ou équivalents Ne pas risquer de trop réduire les apports en protéines, surtout chez la personne âgée car il est capital de préserver la masse musculaire et d’éviter une dénutrition. Prendre les médicaments «chélateurs du phosphore» > Calcidia, Eucalcic, Renagel, Fosrenol au moment des repas contenant des aliments riches en phosphore. Conseils La nutrition chez le dialysé Equivalences pour les fruits crus Contrôler la consommation de fruits, de légumes et de pomme de terre Jassen Cilag la quantité de fruit à consommer varie en fonction de leur teneur en potassium L’alimentation pauvre en potassium Le potassium est indispensable au fonctionnement des cellules et intervient dans la contraction musculaire. Le potassium est habituellement éliminé dans les urines, mais lorsque le rein ne fonctionne plus, il s’accumule dans le sang et induit une hyperkaliémie à l’origine de troubles musculaires, de troubles du rythme cardiaque pouvant aller jusqu’à un arrêt Valeurs cible Chaque jour, il est recommandé de consommer : • 1 portion de légumes crus (80 g) • 1 portion de légumes cuits (200 g) ou de pomme de terre • 1 fruit cru (poids en fonction des équivalences ) • 1 portion de fruit cuit (150 g sans le sirop) Attention en lisant les tables de composition des aliments qui indiquent la composition pour 100g d’aliments, il faut calculer pour une portion Ex. : le persil Kaliémie entre 3,5 et 5 mmol/l Conseils cardiaque. La dialyse permet son élimination mais entre les séances d’hémodialyse, il est nécessaire de contrôler les apports alimentaires de potassium (apports limités entre 2 g et 2,5 g par jour). Choix du mode de préparation culinaire pour favoriser la perte de potassium À éviter Aliments riches en potassium (tous les aliments contiennent du potassium : on évite seulement les plus riches) Légumes secs (lentilles…), fruits secs (abricot sec, figue…), potage et bouillon de légumes, bettes, champignons, épinards, fenouil, banane, marron et châtaignes, fruits oléagineux (avocat, olives, noix, noisette…), céréales complètes, pain complet, chips, frites et purée du commerce, cacao et chocolat, café soluble, chicorée, sel de régime, ketchup, jus de fruit - Coca-cola, édulcorant : acésulfam de potassium, confiserie à base de pâte d’amande et pâte de fruit. Pendant la séance d’hémodialyse et après avis médical, il est possible de faire une entorse au régime et de consommer un aliment habituellement déconseillé. Prendre les médicaments Kayexalate – Calcium Sorbistérit A prendre 1 à 2 fois par jour au moment du repas (selon prescription médicale). • éplucher et couper les légumes ou les pomme de terre en petits morceaux • les faire tremper dans un grand volume d’eau pendant 2 heures pour les légumes et une nuit pour les pomme de terre ou • les cuire dans un grand volume d’eau et changer l’eau à mi-cuisson • égoutter (ne pas utiliser l’eau de cuisson) et les accommoder. • les fritures, les cuissons vapeur ou au micro onde ne sont pas conseillées. (On peut seulement réchauffer au micro onde). Préférer les légumes surgelés plutôt que les conserves et les plats préparés. 2e partie dans un prochain numéro. Mme P. JEGO, diététicienne CHU Besançon 13
