Albert Ouazana

Congrès SFT 2016
3-4 novembre 2016
Arrêt de la consommation de tabac :
du dépistage individuel au maintien
de l’abstinence en premier recours
Recommandation de bonne pratique
2014
Professeur Albert OUAZANA
Département de Médecine Générale
Université de Versailles St Quentin
RECOMMANDATIONS DE L’HAS
IMPLICATIONS POUR LE SEVRAGE
EN MEDECINE GENERALE
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
méthode
• Cible principale : médecins généralistes
• Objectif des recommandations
– Définir les bonnes pratiques de
Dépistage en pratique médicale
Prise en charge de l’arrêt en premier recours, du
sevrage au maintien de l’abstinence au long cours
•
Argumentaire scientifique
– Recherche documentaire : 2 700 articles identifiés 
830 analysés  326 articles retenus et synthétisés
•
Groupe de travail pluridisciplinaire présidé par un médecin
généraliste
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
3
La problématique
Tous les fumeurs ont un médecin traitant !
Modalités de prise en charge et outils en soins
premiers…
…pour guider les patients fumeurs vers le sevrage
tabagique ?
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
Dépistage systématique
• Qui ?
- Tous les professionnels de santé
• Quand ?
- Systématique = Quel que soit le motif de consultation
• Comment ?
- Simplifié : une question
Fumez-vous ?
Algorithme de dépistage
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
5
Fumeur ?
OUI
NON
Ancien
fumeur ?
► « Avez-vous déjà envisagé d’arrêter de fumer ? »
► Dépliant/brochure
► « Voulez-vous qu’on prenne le temps d’en parler ? »
OUI
OUI
NON
…
…
Arrêt récent ?
NON
Arrêt ancien ?
En cas de besoin, je peux vous aider…
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
Conseiller d’arrêter
• Systématiquement
• A tous les fumeurs
-
Qu’ils soient prêts ou non à arrêter de fumer
Voir outils/ exemples de conseils d’arrêt
« Il est important que vous arrêtiez de
fumer, et je peux vous aider »
Outils
Augmente considérablement les chances d’arrêt du patient
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
7
Evaluer la dépendance
Dépendance = perte de la liberté de s’abstenir
1. a rechuté après une tentative d’arrêt
2. continue à fumer malgré les conséquences tangibles sur sa
santé (infarctus, BPCO, cancer...) ou situation à risque
(grossesse…)
3. craint sans cesse d’être à court de tabac.
.
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
Evaluer la motivation
• Le patient veut-il arrêter ?
- Non
- Oui, plus tard / Oui, mais …
- Oui, maintenant
• Explorer
-
Ambivalence, craintes, bénéfices, confiance, etc.
Attitude adaptée au degré
d’ambivalence du patient
Augmente les chances d’arrêt du patient
Outils
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
9
Aider à arrêter
Le soutien psychologique est la base de la prise en
charge.
– Entretien motivationnel
– Accompagnement, guidance…
– Outils issus des TCC
– Soutien téléphonique (ligne Tabac info service :
3989) ;
– Outils d’autosupport (site tabac-info-service.fr).
Accompagnement +
Renforcement de la motivation
Outils
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
10
Traitement Nicotinique de Substitution
(TNS)
o soulage les symptômes de sevrage
o réduit l’envie de fumer
o associe patchs et gommes ou comprimés
o traitement aussi long que nécessaire
o prévient les rechutes
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
Varénicline et bupropion
Ces médicaments sont proposés en seconde intention.
• Conditions
•
– Echec de l’accompagnement avec TNS
• Prescrits à dose efficace
• Prescrits suffisamment longtemps
• L’échec a été exploré sous tous ses aspects
Précautions
–
–
–
–
•
Respect strict des précautions d'emploi
Contre-indications
Surveillance étroite des patients
Surveillance renforcée à l’arrêt
Non recommandé
– < 18 ans
– Femmes enceintes / allaitement
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
12
Réduction accompagnée de la
consommation
• Stratégie de soin
– Patients qui ne veulent pas arrêter
• Etape vers l’abstinence
• Conditions pour être efficace
– Accompagnée par un professionnel de santé
– Associée à des TNS
– Aussi longtemps que nécessaire
Réduction du tabac + TNS
+ accompagnement
Augmente les chances d’arrêt à long terme
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
13
Gestion de la rechute
• Aborder la rechute avant le début du sevrage
– Distinguer « faux pas » et rechute
– Anticiper les risques
• Analyser la rechute quand elle survient, pour mieux l’utiliser
ensuite
– Contexte
– Conséquences
– Causes sur lesquelles agir
•
•
•
•
Sous dosage TNS
Trouble anxio-dépressif
Prise de poids
Situations à risque
Contrer le sentiment de culpabilité et
définir la rechute comme une étape !
Outils
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
14
Place des cigarettes électroniques
• Accompagner les « vapoteurs » !
- Valoriser la démarche spontanée, comme un désir positif de
sevrage
- Informer que les substances contenues sont supposées
moins dangereuses que celles contenues dans le tabac.
- Inscrire dans une stratégie de réduction de la consommation
- Dans un second temps, si nécessaire, proposer les
alternatives thérapeutiques existantes
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
15
Pour résumer
Fumez-vous ?
« Il est important que vous arrêtiez de
fumer, et je peux vous aider »
Attitude adaptée au degré
d’ambivalence du patient
Renforcement de la motivation
TNS
Accompagnement
Réduction du
tabac
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
Boite à outils
Outils d’aide à l’arrêt disponibles sur le site de l’HAS
 Exemple de méthode d’entretien motivationnel
 Évaluation du sentiment d’efficacité
 Fiche « Attitude recommandée en fonction du stade de




changement du patient »
Fiche « Soutien psychologique du patient fumeur »
Fiches traitements
Adaptation des colonnes de Beck à la prévention de la
rechute
Algorithme « IDEAL » : parcours du patient désireux d’arrêter
de fumer
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016
17
« IDEAL » : Parcours du patient qui souhaite arrêter de fumer
INTENTION
 Aider le patient à explorer son ambivalence et évoquer ses craintes et les bénéfices d’un arrêt
•Quel est son désir d’arrêter de fumer ? (échelle de 1 à 10)
•Quel est le niveau de freins à l’arrêt ? (échelle de 1 à 10)
Entretien motivationnel
DÉCISION
Et
ÉLABORATION
 La décision prise, élaborer un plan de changement : définir les objectifs d’éducation
thérapeutique du patient
•Fixer la date de l’arrêt (choix du patient)
Informer le patient sur les différents traitements disponibles, le sevrage, etc.
Outils patient
Outils soignant
Fiche Soutien psychologique
•Décision partagée
ACTION
 Mise en place d’une prise en charge adaptée
Accompagnement psy +/ - TNS
LIBERTÉ
 Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute
Abstinence
Faux pas
Rechute
Merci…
Collège de la Médecine générale - Congrès SFT 2016