Comment agir sur cette cicatrisation
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Anatomie et Cicatrice 2014 Pierre MARES Stéphane DROUPY Marc JULIA 3 compartiments 3 niveaux périnéaux Périnée 1 2 3 Profond Espace Supralevatorien Moyen Espace Infralevatorien Superficiel Périnée Espace Supralevatorien Profond Moyen Superficiel Espace Infralevatorien L’Urètre • Urètre : Complexe, pluristratifié, tubulaire, oblique, concave. 90-100° avec la base vésicale. 3-5 cm de long, extensible. • La muqueuse : 1/3 proximal transitionnel - 2/3 distaux malpighien stratifié non kératinisé. hormono-sensible. • La sous-muqueuse : Collagène, fibroblastes et fibres élastiques longitudinales. Eléments vasculaires plexiformes (manchon spongieux). Glandes sous-muqueuses. Hormono-sensible. Sphincter : Muscle Lisse • Étendues du col au méat • Longitudinales et obliques • Circulaires externes inégalement réparties, rares au dessous du col, entremêlées avec les fibres m. striées. Sphincter : Muscle Strié Para-urétral, Intrinsèque • Manchon circulaire tiers proximal et moyen • Partie postérieure inter-urétro-vaginale fine • Extensions: – paroi vésicale – fascia pelvien, Vagin • Fibres lentes, type I: tonus urétral Sphincter : Muscle Strié Péri-urétral, Extrinsèque • Faisceau pubo-coccygien du Levator Ani – diaphragme pelvien : force occlusive proximale • M. Urétro-vaginal et Compresseur de l’urètre – diaphragme urogénital : force occlusive distale fibres rapides et lentes : contraction volontaire ANATOMIE EN COUPE Coupe frontale : situation de l’urètre et de son sphincter dans le périnée Moyens de fixité • Paroi vaginale antérieure • Diaphragme urogénital • Fascia pelvien – arc tendineux du fascia pelvien – ligaments urétro-pelviens – ligaments pubo-vésicaux et pubo-urétraux Innervation du complexe sphinctérien Innervation: périphérique • Voies sensitives : – Supralévatoriennes : • Tension pariétale: nerfs pelvien - moelle sacrée • Température, douleur: nerfs hypogastriques - moelle TL – Infralévatoriennes : • Touché (flux), douleur: nerf pudendal - moelle sacrée • Voies végétatives : – Sympathique Thoraco-lombaire (m.lisse para-urétral) • nerfs hypogastriques - plexus pelvien : supralévatorien • chaine ganglionnaire - nerf pudendal : supra ou infralévatorien DAAO DAAO CONCLUSION • Sphincter intrinsèque – muscle lisse intriqué avec fibres striés – muscle strié, incomplet à la face postérieure • Atmosphère péri-sphinctérienne – diaphragme pelvien (levator ani) – diaphragme urogénital (muscles du périnée) • Pédicules sphinctériens – supralévatorien : vésical inférieur, mixte – infralévatorien : pudendal, mixte Courbe de cicatrisation Phase Inflammatoire • Cette phase est physiologique, provoquée par toute lésion tissulaire, d’origine infectieuse, chimique, ischémique, physique. • Elle permet une réponse immunitaire, une élimination des débris et une réparation tissulaire et s’accompagne - d’un Œdème, avec congestion des vaisseaux - un Granulome Inflammatoire - une Phase de Détersion Rappels sur les phases biologiques de la cicatrisation • Tissu musculaire : réparation => tissu cicatriciel Rappels Rappelssur surles les phases phasesbiologiques biologiques de dela lacicatrisation cicatrisation Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques En pratique • ≠ Tissu osseux : régénération => os normal • 3 Phases – Destruction – Réparation – Remodelage • 2 Zones – Zone centrale – Zone de régénération Phase de Réparation Rappels Rappelssur surles les phases phasesbiologiques biologiques de dela lacicatrisation cicatrisation Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques En pratique • Zone centrale : Formation cicatrice conjonctive – Fibroblastes synthétisent collagène type III : fragile – Puis synthèse collagène type I plus solide – Dès J10 la ZC n’est plus le point de faiblesse • Zone de régénération – Prolifération et différenciation cellules satellites => néo myotube puis myofibrille – Pénétration des myotubes dans la cicatrice conjonctive de part et d’autre (jonction ?) Phase de Remodelage Rappels Rappelssur surles les phases phasesbiologiques biologiques de dela lacicatrisation cicatrisation Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques En pratique • Zone centrale – Remplacement du collagène III par du I – Orientation fibres de collagène • Zone de régénération – Remplacement progressive de la cicatrice conjonctive par des myofibrilles – Maturation des myofibrilles – Fixation des myofibrilles (en distal ou en latéral) Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques Rappels sur les phases biologiques de la cicatrisation Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques En pratique • Principes du traitement : – Immobilisation et mobilisation – Traitement médicamenteux – U.S. Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques – Mobilisation : Rappels sur les phases biologiques de la cicatrisation Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques En pratique • But : améliorer la phase de réparation • Durée : à partir de J7 • Quels effets ? – Histologique : vascularisation » Meilleure régénération fibres musculaires » Moindre cicatrice fibreuse » Meilleure orientation myofibres – Biomécanique : » Récupération force plus rapide • Quel type ? – Isométrique initialement – Puis progressivement excentrique Comment agir sur cette cicatrisation : bases scientifiques Rappels sur les phases biologiques de la cicatrisation Comment Commentagir agirsur sur cette cicatrisation cette cicatrisation:: bases basesscientifiques scientifiques En pratique • QUID DES AINS ? – L’utilisation précoce (premiers jours) semble : • Diminuer la réaction inflammatoire • Ne pas altérer la qualité de la cicatrisation – Par contre effets néfastes possibles au-delà • QUID DES U.S. ? – Chez le rat : améliorerait la cicatrisation • Sur le plan histologique (nombre cellules satellites et myotubes) • Sur le plan biomécanique • Caractéristiques U.S. : pulsés, 3 MHz, I = 0,25 W/cm2 – 5 min/jour pendant 14 jours Effect of different intensity pulsed ultrasound on the restoration of rat skeletal muscle Bin Shu Cell Biochem Biophys 2011 Phase de réparation et de remodelage Rappels sur les phases biologiques de la cicatrisation Comment Comment agir agir sur sur cette cette cicatrisation cicatrisation :: bases bases scientifiques scientifiques – Formation et maturation de la cicatrice conjonctive centrale : • Orientation fibres de collagène : ROLE MOBILISATION +++ rôle ++ de la traction – Néo-vascularisation • À partir des vaisseaux bordants ROLE MOBILISATION +++ En pratique – Néo-innervation Phase de Cicatrisation Phase de Cicatrisation • Age ++ • Etat Nutritionnel, carences (silice, magnésium…) • Troubles de la vascularisation • Perte de substance, incision, suture • Tensions mécaniques • Psychisme: STRESS • Tabac • Couleur de peau • Pathologies: rénales, thyroïdiennes, sclérodermie.. Acide Hyaluronique et Cicatrisation Epithélium multicouches Avec bourgeons interpapillaires + fibres de collagènes à la Jonction dermo-épidermique Epithélium rectiligne Fragile et pauvre en collagène Navsana – Londres 2002 Annal Dermatol Venereol Au total L’acide hyaluronique offre un vaste champ d’application en gynécologie : • en utilisation ponctuelle lors des rapports sexuels (effet lubrifiant) • et en traitement de fond dans des situations très diverses : – sécheresse génitale (effet hydratant externe et interne) – Cicatrisation (effet cicatrisant)
